DRAFT 11 – SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN DAN RIWAYAT TANAH / BANGUNAN

No. : …………………………………………………

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Lurah / Kepala Desa / Kelurahan :
Nama : ……………………………………………
Wilayah : ……………………………………………
Kec. : ……………………………………………
Kab./Kodya : ……………………………………………
Propinsi : ……………………………………………
2. Dalam perbuatan hukum ini sebagai Pemilik sebidang tanah / bangunan :
Nama : ……………………………………………
Wilayah : ……………………………………………
Kec. : ……………………………………………
Kab./Kodya : ……………………………………………
Propinsi : ……………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

[I. Girik yang diperoleh sebelumnya melalui waris
Sejak tanggal ……………., Tanah Milik Adat yang tercantum dalam Girik, No …………, Nomor
Persil …………………, tercatat atas nama ………………………….. (almarhum), seluas………..
….m² (……………………………).
Dan bahwa ……………….……. telah meninggal dunia pada tahun ………(sesuai dengan
Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh Kepala kelurahan ……………………………
Tertanggal………………………..Nomor…………….)
Bahwa tanah tersebut di atas saat ini telah dibagi-bagikan kepada Para Ahli Waris yang sah dari
(Almarhum) …………………………;
Ahli Waris (Almarhum) …………….…, yaitu [tempat tanggal lahir]; [pekerjaan]; [alamat]; [KTP
nomor], yang menguasai bagian dari bidang tanah tersebut, yang terletak di jalan
…………………., RT:……./ RW:….., Kel …………….., Kec. ………………….., Kotamadya
………………….., seluas …………. m² (…..………………………..), dengan SPPT-PBB
Nomor : ………………………………….]

[II. Girik yang diperoleh sebelumnya melalui jual beli

Sejak tanggal ………………., Tanah Milik Adat yang tercantum dalam Girik, No ………, Nomor
Persil ……….…, tercatat atas nama ……………….… ( Pemilik Sekarang), seluas ……….m²
(……………………………).
Bahwa tanah tersebut di atas saat ini telah dibeli mengacu akte jual beli nomer ………….. Tanggal
……………………….. tercatat atas nama ……………………….[ tempat tanggal lahir];
[pekerjaan];[alamat];[KTP Nomor], yang terletak di jalan ……………………, RT: ……./ RW:
…….., Kel. ………………………………, Kec. ……………………………, Kotamadya
…………… .…… dengan SPPT-PBB Nomor : ……………………..
Dan menurut catatan dikantor Kelurahan …………………., riwayat kepemilikkan tanah tersebut
sebelumnya (sebelum dimiliki oleh Pemilik Sekarang) adalah sebagai berikut :
1. ………………………. dari tahun ………….. s/d tahun …………..
2. ………………………. dari tahun ………….. s/d tahun …………..
3. ………………………. dari tahun ………….. s/d tahun …………..
Bahwa tanah tersebut di atas yang secara sah dikuasai oleh …………………………tersebut, sampai
saat ini belum pernah disertifikatkan;
DRAFT 11 – SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Dengan batas-batasnya sebagai berikut :

- Sebelah Utara : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/.........….……) Milik/dikuasai
oleh ………………………………..
- Sebelah Selatan : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/.........….……) Milik/dikuasai
oleh ………………………………..
- Sebelah Timur : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/.........….……) Milik/dikuasai
oleh ………………………………..
- Sebelah Barat : (*Rumah tinggal/Ruko/Kantor/Tanah Kosong/.........….……) Milik/dikuasai
oleh ………………………………..

Selanjutnya nama Pemilik Sekarang : ……………………tersebut di atas, menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :
1. Adalah betul sebagai satu-satunya pemilik yang sah dan paling berhak atas Tanah tersebut
diatas,
Terhitung sejak ………………….Melalui transaksi waris/jual-beli/hibah*);
2. Tidak / belum pernah /sedang dalam proses jual-beli;
3. Tidak / sedang disewakan kepada siapapun;
4. Tidak / sedang dijaminkan / borg / hipotik;
5. Tidak sedang / mempunyai potensi sengketa dikemudian hari, baik yang terkait dengan
kepemilikkan / batas / dokumentasikepemilikkannya.

Jika sebagian dan/atau seluruh pernyataan-pernyataan tersebut diatas ternyata tidak benar, dan/atau
terjadi sengketa atas tanah tersebut, baik karena sebab-sebab yang telah maupun belum diketahui pada
saat ini, maka nama : ………………………(dan/atau para ahli waris yang sah dari (almarhum)
……………….) selanjutnya menyatakan sepenuhnya akan bertanggung jawab menurut hukum yang
berlaku dan lebih lanjut lagi akan membebaskan PT. Dayamitra Telekomunikasi, beserta Direksi serta
karyawannya atas seluruh biaya dan/atau tuntutan/gugatan dan/atau hal lain yang sejenis yang telah
dikeluarkan dan/atau kerugian yang diderita/akan diderita oleh PT. Dayamitra Telekomunikasi,
beserta Direksi serta karyawannya.

Demikianlah Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

……………………, ……………………….
Pihak yang terkait, Mengetahui dan Menyetujui,
Pemilik Sekarang:

Materai 6000

Lurah ……………………
Nama ……………………… Nama ……………………
NIP……………………….

Tanda Tangan Saksi-saksi : [sesuai dengan pemilik dari lahan yang berbatasan]:
Saksi Sebelah Utara Saksi Sebelah Selatan Saksi Sebelah Timur Saksi Sebelah Barat

……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

 DRAFT 11 – SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

DENAH TANAH

Pemilik Tanah