SURAT KETERANGAN PERBEDAAN TETANGGA BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa sebidang tanah milik adat Girik C Desa SPOP
Nomor …………………………..Persil / Blok ………………………… Kelas
…………………………. Luas …………………………………..m2. Terletak di Desa / Kelurahan
…………………………. Kecamatan …………………………… Kabupaten Bandung. Berdasarkan
Jual beli / hibah / Waris / Akta PPAT / Surat di bawah tangan / Lisan /
……………………………………… Tanggal …………………………………… Nomor
……………………………………… tercantum batas-batas :
Sebelah Utara : ……………………………………………………………………………
Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………
Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………

Pada saat ini nama-nama tetangga batas tersebut telah berubah menjadi :
Sebelah Utara : ……………………………………………………………………………
Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………
Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan
sertifikat.
...…………………,
…………………………
Mengetahui, Pemohon
Ketua RT/RW/Kepala Desa

……………………………………….. ……………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan : ……………………………………….

Sebelah Utara : Yang membuat pernyataan
………………………….

(Materai cukup)

(………………………….)
Sebelah Timur :
……………………………
………………………………….

(………………………….)
Sebelah Selatan :
…………………………..

(…………………………)
Sebelah Barat :
…………………………...

(…………………………)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh Kepala
Desa/Lurah.

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relative dari tempat umum (contoh: Masjid,SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis
(jalan, sungai, jembatan)

Kolom Gambar Sketsa Bidang :