Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhumyang meninggal dunia pada hari........................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum/almarhumah adalah
sebagai berikut :
Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat untuk mencairkan simpanan :
1. No Rekening.
Atas nama almarhum ..di Bank Rakyat Indonesia Kantor cabang Solo Slamet Riyadi
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana seperlunya.
Mengetahui Surakarta,...
Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan,
1. . .
2. . .
Camat