SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum /
almarhumah ………………………….. yang meningggal dunia pada hari ……………..
Tanggal ……………….. di …………………….. berdasarkan Surat Keterangan Kematian
Penduduk No. : …………………………………..……………. Tanggal …………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum /
almarhumah adalah sebagai berikut :

1. Nama : ………………………………… (suami / isteri)

sesuai akta nikah No. : ………………. Tanggal …………………
Alamat :……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
2. Nama : ………………………………… (anak)
sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No. : …………………
Tanggal ……………………
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...
3. Nama : ………………………………… ( )
sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No. : …………………
Tanggal ……………………
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………...
4. Nama : ………………………………… ( )
sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No. : …………………
Tanggal ……………………
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
5. Dst.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mencairkan Simpanan :
1. ……………………… (jenis simpanan), nomor rekening ……………………
2. ……………………… (jenis simpanan), nomor rekening ……………………
3. ……………………… (jenis simpanan), nomor rekening ……………………
atas nama ………………………. di BRI Unit Kalianget Kanca / Sub Area Sumenep.

Sumenep, Tgl. …………………..

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan
(nama) (tanda tangan)
1. ……………………, ……………………..
2. ……………………, ……………………..
……………………. 3. ……………………, ……………………..
4. ……………………, ……………………..
5. Dst.
Camat

…………………….
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum
ANTIYONO yang meninggal dunia pada Hari Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua Di rumah duka Dusun Sakola’an RT 001 / RW 002 Desa Talango
Kecamatan Talango Kabupaten Sumenep.
Berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk No. : 262/435.305.101/VI/2022
Tanggal Dua Puluh Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.

 Nama : Niken Ayu Wulandari

Alamat : Dusun Karengan RT 002 / RW 007 Desa Talango Kecamatan Talango
Kabupaten Sumenep

 Nama : Adinda Noor Syahadatina

Alamat : Dusun Karengan RT 002 / RW 007 Desa Talango Kecamatan Talango
Kabupaten Sumenep

Memberi kuasa kepada :

Nama : Titik Us’ania

Alamat : Dusun Karengan RT 002 / RW 007 Desa Talango Kecamatan Talango

Kabupaten Sumenep

Untuk mencairkan Simpanan atas nama : ANTIYONO di BRI Unit Kalianget Sumenep :

1. Simpedes, nomor rekening 6548-01-014811-53-4

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Yang menerima kuasa : Yang memberi kuasa :

1. Niken Ayu Wulandari ……………….

2. Adinda Noor Syahadatina ……………….

TITIK US’ANIA