SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maju Situmorang
NIK : 1215012605760001
Tempat/Tgl. Lahir : Mbinanga, 20 April 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Perumbug, Desa Tanjung Meriah, Kec.Sitellu Tali Urang Jehe

Menyatakan sebenarnya bahwa :

Tanggal Lahir * : 20 April 1977

Yang tercantum di Kartu Keluarga ( KK )

Tanggal Lahir * : 26 Mei 1976
Yang tercantum dalam Sertifikat SHM No.74 tahun 2018

Adalah 1 ( satu ) orang yang sama/beda tanggal lahir, dimana surat pernyataan ini dipakai untuk melengkapi
persyaratan dalam mengurus administrasi : di PT BPR NBP 8 Cabang Salak
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi
permasalahan/keberatan/komplain dikemudian hari saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung jawab
menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku di Indonesia dengan tidak/tanpa melibatkan
aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini.
Tanjung Meriah , 07 Februari 2024
Yang Menyatakan, Turut Mengetahui,

(Maju Situmorang) (Anggiat Bintang)

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………....
NIK : ……………………………………………………………...……………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………..……..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..…..
Agama : ……………………………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………………………...
: ……………………………………………………………………………....
Menyatakan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………....
Yang tercantum di Kartu Keluarga ( KK )
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Nama : …………………………………………………………………..…………..
Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP-el )
Nomor ……………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………...…….
Yang tercantum di Kutipan Akte Kelahiran Atas Nama ……………………
…………………………………………………………………..…………..
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Nama : ………………………………………………………………………………
Yang tercantum di …………………………….…………………………….
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Nama : ………………………………………………………………………………
Yang tercantum di …………………………….…………………………….
Nomor ……………………………………………….. Tgl. ……………….
Adalah 1 ( satu ) orang yang sama/beda nama, dimana surat pernyataan ini dipakai untuk melengkapi persyaratan
dalam mengurus administrasi : …………………………………………………………................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
selanjutnya nama yang dipergunakan adalah : ……………………………………………………….......
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi
permasalahan/keberatan/komplain dikemudian hari saya Yang Menyatakan bersedia bertanggung jawab
menanggung segala akibatnya sesuai peraturan-peraturan yang berlaku di Indonesia dengan tidak/tanpa melibatkan
aparatur pemerintah yang menangani surat pernyataan ini.
………………….…… , ……………………………
Yang Menyatakan,
Saksi 1 : ………………………………… (……………….……) Meterai
6.000

Saksi 2 : ………………………………… (……………….……) (………………………………….)