PRAKTEK MANDIRI BIDAN FITRI YULIANI PRAKTEK MANDIRI BIDAN FITRI YULIANI

Alamat : Jln. Kp. Sukadana – Kp. Tarikolot Desa Sukaherang Alamat : Jln. Kp. Sukadana – Kp. Tarikolot Desa Sukaherang
Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya Telp. 081212899595 Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya Telp. 081212899595

PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
No. Handphone : ……………………………………………………… No. Handphone : ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………
Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini,
bersamaan ini menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan bersamaan ini menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan
prosedur pertolongan persalinan pada diri saya. Persetujuan ini saya berikan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya. Persetujuan ini saya berikan
setelah mendapat penjelasan oleh Bidan yang berwenang di fasilitas setelah mendapat penjelasan oleh Bidan yang berwenang di fasilitas
kesehatan. kesehatan.
Dengan demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan Dengan demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan
tentang upaya serta tujuan tindakan, untuk mencegah terjadinya masalah tentang upaya serta tujuan tindakan, untuk mencegah terjadinya masalah
hukum di kemudian hari. hukum di kemudian hari.
Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh
penjelasan dan memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat penjelasan dan memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandat
kepada suami atau wali saya yaitu : kepada suami atau wali saya yaitu :
Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………… Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
Kartu identitas : ……………………………………………………… Kartu identitas : ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………
Demikian saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa Demikian saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa
paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Tasikmalaya, ………………………….20…. Tasikmalaya, ………………………….20….

Bidan Suami/Wali Yang Memberi Persetujuan Bidan Suami/Wali Yang Memberi Persetujuan

(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)

 PRAKTEK MANDIRI BIDAN FITRI YULIANI PRAKTEK MANDIRI BIDAN FITRI YULIANI
Alamat : Jln. Kp. Sukadana – Kp. Tarikolot Desa Sukaherang Alamat : Jln. Kp. Sukadana – Kp. Tarikolot Desa Sukaherang
Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya Telp. 081212899595 Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya Telp. 081212899595

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………... Nama : ………………………………………………………...
Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………... Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………...
Umur/Tanggal lahir : ………………………………………………………... Umur/Tanggal lahir : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………...
Telp : ………………………………………………………... Telp : ………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai
orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari : orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama : ………………………………………………………... Nama : ………………………………………………………...
Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………... Jenis Kelamin (L/P) : ………………………………………………………...
Umur/Tanggal lahir : ………………………………………………………... Umur/Tanggal lahir : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………...
Telp : ………………………………………………………... Telp : ………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan
tindakan medis berupa tindakan medis berupa
………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………...........

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mngerti segala hal yang Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mngerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelsan yang diberikan. penjelsan yang diberikan.

Tasikmalaya, ………………………….20….. Tasikmalaya, ………………………….20…..

Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Bidan/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(………………………….……) (………………………….……) (………………………….……) (………………………….……)

*coret yang tidak perlu *coret yang tidak perlu
PRAKTEK MANDIRI BIDAN FITRI YULIANI
Alamat : Jln. Kp. Sukadana – Kp. Tarikolot Desa Sukaherang
Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya Telp. 081212899595

SURAT KETERANGAN