Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA ALZAM MEDIKA KLINIK PRATAMA ALZAM MEDIKA

Kp. Cikuray Rt. 008 Rw. 008 Desa Sukamaju Kp. Cikuray Rt. 008 Rw. 008 Desa Sukamaju
Kec. Cilawu - Kab. Garut Kec. Cilawu - Kab. Garut
Telp. 08118181081 Kode Pos 44181 Telp. 08118181081 Kode Pos 44181

Nama Pasien : Ny. Anita Apriliyani Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………….

Umur :24 Tahun Umur : …………………………………………………………………………………………….

Alamat : Kp. Cipetir Alamat : …………………………………………………………………………………………….

1. Jasa Pertolongan Persalinan : Rp. 900.000 1. Jasa Pertolongan Persalinan : Rp……………………………………..


2. Paket Infus : Rp. 100.000 2. Paket Infus : Rp. ……………………………………
3. Obat-Obatan : Rp. 150.000 3. Obat-Obatan : Rp……………………………………..
4. Jahitan : Rp. 200.000 4. Jahitan : Rp……………………………………..
5. Sewa VK : Rp. 150.000 5. Sewa VK : Rp……………………………………..
6. Perawatan Ibu : Rp. 50.000 6. Perawatan Ibu : Rp……………………………………..
7. Perawatan Bayi : Rp. 50.000 7. Perawatan Bayi : Rp……………………………………..
8. Imunisasi : Rp. 50.000 8. Imunisasi : Rp……………………………………..
9. Alat Habis Pakai : Rp. 150.000 9. Alat Habis Pakai : Rp……………………………………..
10. Akte Kelahiran : - 10. Akte Kelahiran : Rp……………………………………..
11. Jasa Cucian : - 11. Jasa Cucian : Rp……………………………………..
12. Transportasi : - 12. Transportasi : Rp……………………………………..
13. Lain-Lain : - 13. Lain-Lain : Rp……………………………………..
Jumlah : Rp. 1.800.000 Jumlah : Rp……………………………………..

Terbilang Terbilang

Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ………………………………………………………………………………

Garut, 15 April 2021 Garut, ……………………………………………..20

Bidan Bidan

Fitri Yuliani, Amd. Keb Fitri Yuliani, Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai