Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UTAMA “WizulaMedica” KLINIK UTAMA “WizulaMedica”

Ngasemayu, 09/03, Salam, Patuk, GunungKidul. Ngasemayu, 09/03, Salam, Patuk, GunungKidul.
Telp/Hp : 0274-4352371/08166719831 Telp/Hp : 0274-4352371/08166719831

BIAYA RAWAT JALAN BIAYA RAWAT JALAN


Nama : Tn. Azis Ardiyanto Tanggal : 03 Mei 2022 Nama :........................ Tanggal :......................
Umur : 33 Tahun No. Reg : 2231 Umur :........................ No. Reg :......................

1. Pendaftaran : Rp. 10,000 1. Pendaftaran : Rp......................


2. Konsultasi dr.sp : Rp. 30,000 2. Pemeriksaan : Rp......................
: Rp......................
3. Pasang & aff infus : Rp.52,000 3. Konsultasi : Rp......................
4. Oksigen 4 liter : Rp. 4. Tindakan : Rp......................
5. Observasi : Rp. 5. USG : Rp......................
6. Obat injeksi : Rp.
7. Obat Oral : Rp. 6. Obat : Rp......................

8. BHP dan Alkes : Rp. 7. BHP dan Alkes : Rp.......................

9. Cek DR : Rp. 85,000 8. Laboratorium : Rp.......................


10. Cek EKG : Rp. 60,000
11. Lain-lain : Rp. 7,500 9. Lain-lain : Rp.......................
Jumlah : Rp
Jumlah : Rp

Patuk,
Patuk . 03 Mei 2022 Kasir
Kasir

KLINIK UTAMA “WizulaMedica” KLINIK UTAMA “WizulaMedica”


Ngasemayu, 09/03, Salam, Patuk, GunungKidul. Ngasemayu, 09/03, Salam, Patuk, GunungKidul.
Telp/Hp : 0274-4352371/08166719831 Telp/Hp : 0274-4352371/08166719831

BIAYA RAWAT JALAN BIAYA RAWAT JALAN


Nama :........................ Tanggal :...................... Nama :........................ Tanggal :......................
Umur :........................ No. Reg :...................... Umur :........................ No. Reg :......................

1. Pendaftaran : Rp...................... 1. Pendaftaran : Rp......................


2. Pemeriksaan : Rp...................... 2. Pemeriksaan : Rp......................
: Rp...................... : Rp......................
3. Konsultasi : Rp...................... 3. Konsultasi : Rp......................
4. Tindakan : Rp...................... 4. Tindakan : Rp......................
5. USG : Rp...................... 5. USG : Rp......................
6. Obat : Rp...................... 6. Obat : Rp......................

7. BHP dan Alkes : Rp....................... 7. BHP dan Alkes : Rp.......................

8. Laboratorium : Rp....................... 8. Laboratorium : Rp.......................

9. Lain-lain : Rp....................... 9. Lain-lain : Rp.......................


Jumlah : Rp Jumlah : Rp

Patuk, Patuk,
Kasir Kasir

Anda mungkin juga menyukai