Anda di halaman 1dari 1

BIDAN TITIN AM.

Keb
Jl. Bacang Raya No.121 RT.002 RW.04 Bekasi Selatan 17148
Telp. 08121887251

PERINCIAN BIAYA RAWAT INAP


Nama :
Umur :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :

1. Jasa Bidan / Persalinan Rp. ………………………………


2. Jasa Dokter Rp. ………………………………
3. Perawatan Ibu Rp. ………………………………
4. Perawatan Bayi Rp. ………………………………
5. Alkes dan Obat-obatan Rp. ………………………………
6. Tindakan
a. Jahitan Rp. ………………………………
b. Infus Rp. ………………………………
c. Manual Plasenta Rp. ………………………………
7. Akte Kelahiran Rp. ………………………………
8. Lain-lain
a. ……………………………… Rp. ………………………………
b. ……………………………… Rp. ………………………………
TOTAL Rp. ………………………………

Terbilang : …………………………………………………………………………………………………................

Bekasi, …………………………..

(Bidan Titin, Am.Keb)

Keterangan : Berlaku sebagai Kwitansi

Anda mungkin juga menyukai