P RAK TEK MAND IRI BIDAN

PENAPISAN IBU BERSALIN

HARI/TANGGAL :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

NO RUJUK IBU BILA YA TIDAK

1. Riwayat Bedah Sesar
2. Perdarahan Pervaginam
3. Kehamilan Kurang Bulan
4. Ketuban Pecah Dengan Meconium Kental
5. Ketuban Pecah (24 Jam)
6. Ketuban Pecah Pada Kehamilan Kurang Bulan
7. Icterus
8. Anemia Berat
9. Tinggi Fundus Uteri >40 Cm (Mikrosomi Kehamilan Kembar)
10. Preeklamsia Berat
11. Demam (>38’c)
12. Gawat Janin
13. Presentasi Bukan Belakang Kepala
14. Tali Pusat Menumbung
15. Primi Para Fase Aktif Persalinan Dengan Kepala 5/5
16. Presentasi Ganda
17. Gemeli
18. Syok
19. Penyakit Yang Menyertai
20. Anak Mahal
 LEMBAR OBSERVASI

A. Masuk Kamar Bersalin Tanggal : …………………… Jam : ……………………….........................

ANAMNESA (S) :Nama Ibu : …………………… Suami : …………………………………………
Umur Ibu : …………………… UmurSuami : ……………........................................
Pekerjaan Ibu : …………………… Suami : ……………………………………….
No.Telp/Hp : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………….......................................
…………………………………………………………………………………………………
Hari Pertama Haid Terakhir : ……………………………………………………………………………
Tafsiran Persalinan/HPL : ……………………………………………………………………………
His mulai : Tanggal : ……………………………. Jam : …………………………………
Pengeluaran Pervaginam : Lendir :Ya/Tidak Darah : Ya/Tidak
CairanKetuban : Pecah/Belum Tgl :……… Jam : …………….……………
Warna : ………………….. Berbau: …………………………..
Keluhan saat ini : ………………………………………………………………………
Riwayat alergi obat-obatan : ………………………………………………………………………
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :

HAMIL KEADAAN
TEMPAT KOMP PENOLON ANK
KOM PERSALINAN KEADAAN BBL
PERSALINAN PERSALINAN G SEKARAN
PL
G
IKASI
AB/MOLA/KET
KE

DOKTER

BERAT

SEHAT
BIDAN

HIDUP
SAKIT
LAIN2

MATI

MATI
NORMAL

INFEKSI

P/L
P.LAMA
RUMAH

LAIN2

INFUS
ALAT

PUSK
IUFD
AIPS

PMB

HPP
APB

HT

SU

SC

RS

B. (O) Keadaan Umum :Tekanan darah : ………… Suhu : …… Nadi : …… RR : ……Oedema….......

Pemeriksaan : Palpasi : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Penurunan Kepala (Teraba) : ………………………………………………..
DJJ :……………../menit, Kontraksi : ……………/10 menit/………….......
Pemeriksaan Dalam (VT) Tgl : ……………….. Jam : ……………. Oleh : …………………………
Hasil VT : ………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………….......
C. Asessment (A) : ……………………………………………………………………………….......
D. Penatalaksanaan dan Implementasi :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Observasi Kala I (fase laten Ø < 4 cm)

His (10’)
Pemeriksaan Dalam (VT)/
Tgl Jam DJJ TD Suhu Nadi
Berapa Lama Keterangan
Kali