KARTU MONITORING KESEHATAN

POSBINDU POSKES RT :…………………………………………………...

KECAMATAN GLADAGSARI TAHUN 2022

NAMA : …………………………………………… ALAMAT : ………………………………………. PENDIDIKAN : …………………………………

NIK : ………………………………………….. NO HP : ……………………………………….. PEKERJAAN : ………………………………….

UMUR/TGL LAHIR : …………………………………………… NO BPJS : ………………………………………

BULAN
NO JENIS PELAYANAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES KET
PENGUKURAN
1 TENSI DARAH
2 SUHU
3 NADI
4 BERAT BADAN

5 TINGGI BADAN/PANJANG

6 LINGKAR PERUT
7 LILA (UNTUK IBU HAMIL)
8 LEMAK PERUT VIS VET
9 LEMAK TUBUH VET
LABORAT
10 GULA DARAH
11 ASAM URAT
12 KOLESTEROL
SKRINING
13 RIWAYAT BATUK LAMA
14 RIWAYAT MEROKOK
IBU HAMIL
15 TINGGI FUNDUS UTERI
16 RESTI BUMIL/SKRINING
RESTI PREEKLAMSIA (PE)
17 SUDAH BELUM
SCORE PUJI ROCHYATI
18
SUDAH/BELUM
PEMERIKSAAN 10 T
19
SUDAH/BELUM
IBU NIFAS
20 KF 1
21 KF 2
22 KF 3
23 KF 4
LAIN-LAIN
 KARTU MONITORING KESEHATAN
LANSIA POSKES RT :…………………………………………………...
KECAMATAN GLADAGSARI TAHUN 2022

NAMA : …………………………………………… ALAMAT : ………………………………………. PENDIDIKAN : …………………………………

NIK : ………………………………………….. NO HP : ……………………………………….. PEKERJAAN : ………………………………….

UMUR/TGL LAHIR : …………………………………………… NO BPJS : ………………………………………

BULAN
NO JENIS PELAYANAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES KET
PENGUKURAN
1 TENSI DARAH
2 SUHU
3 NADI
4 BERAT BADAN

5 TINGGI BADAN/PANJANG

6 LINGKAR PERUT
7 LILA (UNTUK IBU HAMIL)
8 LEMAK PERUT VIS VET
9 LEMAK TUBUH VET
LABORAT
10 GULA DARAH
11 ASAM URAT
12 KOLESTEROL
SKRINING
13 RIWAYAT BATUK LAMA
14 RIWAYAT MEROKOK
IBU HAMIL
15 TINGGI FUNDUS UTERI
16 RESTI BUMIL/SKRINING
RESTI PREEKLAMSIA (PE)
17 SUDAH BELUM
SCORE PUJI ROCHYATI
18
SUDAH/BELUM
PEMERIKSAAN 10 T
19
SUDAH/BELUM
IBU NIFAS
20 KF 1
21 KF 2
22 KF 3
23 KF 4
LAIN-LAIN
 BUKU BANTU POS KESEHATAN RT
RT…. / RW …. DESA………………………….. KECAMATAN GLADAGSARI
BULAN ……………….... TAHUN 2022

PENGUKURAN LABORAT SKRINING IBU HAMIL IBU NIFAS

SCORE PUJI
NO NAMA LEMAK LEMAK GULA KOLESTER RIW RIW TINGGI
RESTI
PE 10 T
TENSI SUHU NADI BB TB LP LILA AU FUNDUS SUDAH/BEL ROCHYATI SUDAH KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
PERUT TUBUH DARAH OL BATUK ROKOK UTERI
BUMIL
UM
SUDAH
BELUM
BELUM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 KARTU MONITORING KESEHATAN
REMAJA POSKES RT :…………………………………………………...
KECAMATAN GLADAGSARI TAHUN 2022

NAMA : …………………………………………… ALAMAT : ………………………………………. PENDIDIKAN : …………………………………

NIK : ………………………………………….. NO HP : ……………………………………….. PEKERJAAN : ………………………………….

UMUR/TGL LAHIR : …………………………………………… NO BPJS : ………………………………………

X
NO JENIS PELAYANAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES KET
PENGUKURAN
1 TENSI DARAH
2 SUHU
3 NADI
4 BERAT BADAN

5 TINGGI BADAN/PANJANG

6 LINGKAR PERUT
7 LILA (UNTUK IBU HAMIL)
8 LEMAK PERUT VIS VET
9 LEMAK TUBUH VET
LABORAT
10 GULA DARAH
11 ASAM URAT
12 KOLESTEROL
SKRINING
13 RIWAYAT BATUK LAMA
14 RIWAYAT MEROKOK
IBU HAMIL
15 TINGGI FUNDUS UTERI
16 RESTI BUMIL/SKRINING

17 RESTI PREEKLAMSIA (PE)

SUDAH BELUM
SCORE PUJI ROCHYATI
18
SUDAH/BELUM
PEMERIKSAAN 10 T
19
SUDAH/BELUM
IBU NIFAS
20 KF 1
21 KF 2
22 KF 3
23 KF 4
LAIN-LAIN