REKAPITULASI DATA

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL *, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN K

KELOMPOK DASAWISMA : …............................

KELOMPOK PKK RT : …............................
KELOMPOK PKK RW : …............................
DUSUN / LINGKUNGAN : …............................
DESA / KELURAHAN : …............................

BULAN : …................................
TAHUN : …................................
STATUS (HAMIL / CATATAN KELAHIRAN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN / JENIS KELAMIN AKTE KALHIRAN NAMA IBU/
NIFAS) NAMA BAYI TGL LHR
L P ADA TIDAK BALITA/BAYI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

CATATAN :
1. JUMLAH IBU HAMIL : …...................................... 0RANG
2. JUMLAH IBU MELAHIRKAN : …...................................... 0RANG
3. JUMLAH IBU NIFAS : …...................................... 0RANG
4. JUMLAH IBU MENINGGAL : …...................................... 0RANG
5. JUMLAH BAYI LAHIR : …...................................... 0RANG
6. JUMLAH BAYI MENINGGAL : …...................................... 0RANG
7. JUMLAH BALITA MENINGGAL : …...................................... 0RANG
* IBU MENINGGAL KARENA HAMIL/ MELAHIRKAN/ NIFAS
EKAPITULASI DATA
AL *, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

: …............................
: …............................
: …............................
: …............................
: …............................

CATATAN KEMATIAN
STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN TGL SEBAB
KETERANGAN
BALITA/BAYI) P L MENINGGAL MENINGGAL
12 13 14 15 16 17
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA / KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH

NAMA KEPALA RUMAH

NO TANGGA
JML KK TOTAL BALITA
MEMILIKI
IBU BERKUBETUHAN SEHAT TIDAK SEHAT MEMILKI TMP MEMILIKI MENEMPEL
PUS WIFI IBU MENYUSUI LANSIA 3 BUTA JAMBAN
HAMIL KHUSUS LAYAK HUNI LAYAK HUNI PMBG SAMPAH SPAL STIKER PKK
KELUARGA
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH
 REKAPITULASI
ATA DAN KEGIATAN WARGA
OMPOK DASA WISMA

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET
INDUSTRI
PEMANFAATAN TANAH
PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS UP2K RUMAH KERJA BAKTI
PERKARANGAN
TANGGA

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 DATA KELUARGA

Dasa Wisma ….....................................................................................................................................................................................

RT. …................................RW…...........................................................Dusun / Lingk …...................................................................................
Desa / Kel …........................................................................... Kec. ….................................................................................................
Kab / Kota …........................................................................... Prov ….................................................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga …..............................................................................................

Jumlah Anggota Keluarga : …......................................... Orang
Laki-laki …............................. Orang
Perempuan …........................ Orang

1. Jumlah KK : …......................................... KK
2. Jumlah
a) Balita ….......................................... anak; b) PUS …................................ Orang; c) WUS ……...
…...... orang;
f) Ibu Menyusui …........................................ Orang; g) Lansia …............................. Orang;
STATUS DALAM JENIS KELAMIN
NO No. REG. NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DALAM KELUARGA
PERKAWINAN L P
1 2 3 4 5 6 7

Status dalam keluarga : Suami, Istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras Jenis …..........................................

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah ….................
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
Kurang
9. Kriteria Rumah : Sehat
Sehat
10. Aktivitas LIP2K : Ya Tidak Jenis Usaha …...............................
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Lingkungan : Ya Tidak
Catatan : Tambahan Data Informasi / Pertanyaan Sesuai Kebutuhan TP.PKK Provinsi Jambi, Yaitu :
12. Jumlah Balita Stunting : …..................... Orang
13. Jumlah Anggota Keluarga Dengan Kebutuhan Khusus : …..................... Orang
A KELUARGA

d) 3 buta …............ ..….............. orang; e) Ibu Hamil …...... ..…...Orang

TGL. LAHIR /
PENDIDIKAN PEKERJAAN
UMUR
8 9 10

Status : Kawin, tidak kawin

Jenis ….................................................
buah
Lainya

Jenis Usaha ….......................................

 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

NO NAMA ANGGOTA STATUS PERKAWINAN L/P TMPT LHR TGL/BULAN/THN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN BERKEBTUHAN PENGHAYATAN DAN
KELUARGA LAHIR/UMUR KHUSUS GOTONG
PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
CATATAN KELUARGA

KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI / TIDAK LAYAK HUNI

JAMBAN KELUARGA : ADA / TIDAK
SUMBER AIR : POM/SUMUR/LAINYA JUMLAH : …...BUAH
TEMPAT SAMPAT : ADA/TIDAK

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN KET

PANGAN SANDANG KESEHATAN PERENCANAAN SEHAT
KETERAMPILAN BERKOPERASI

13 14 15 16 17 18 19
 DATA WARGA TP - PKK

DASA WISMA :

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA :

1 :
NO. REGISTRASI
2 :
NO. KTP/NIK
3 :
NAMA
4 :
JABATAN
5 : PEREMPUA
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
N
6 :
TEMPAT LAHIR
7 :
TGL. LAHIR/UMUR / / UMUR TAHUN
8 : MENIKA
STATUS PERKAWINAN LAJANG JANDA DUDA
H
9 : ANGGOTA
STATUS DALAM KELUARGA KEPALA RUMAH TANGGA
KELUARGA
KATHOLI
10 : KHONG
AGAMA ISLAM KRISTEN K HINDU BUDHA
HUCU
KEPERCAYAAN
LAINYA
11 :
ALAMAT

DESA/KEL/SEJENIS
KEC.
KAB/KOTA
PROV.
SMP/
12 : TIDAK SD/MI
PENDIDIKAN SMU/ TAMAT SD SEDERAJAT
SMK/
SEDERAJ
DIPLOM
AT S1 S2 S3
A
13 : PEDAGA WIRAUSAH
PEKERJAAN PETANI SWASTA
NG A
TNI/
PNS LAINYA
POLRI
14 : YA TIDAK
AKSEPTOR KB JENIS AKSEPTOR KB
15
AKTIF DALAM KEGIATAN
: YA TIDAK
POSYANDU FREKKUENSI/VOLUME ….. KALI
16
MENGIKUTI PROGRAM
: YA TIDAK
BINA KELUARGA BALITA
17 : YA TIDAK
MEMILIKI TABUNGAN
18
MENGIKUTI PROGRAM
: YA TIDAK
KELOMPOK BELAJAR
: PAKET A PAKET B PAKET C KF
JENIS
19
MENGIKUTI PAUD/
: YA TIDAK
SEJENIS
20
IKUT DALAM
: YA TIDAK
KEGIATAN KOPERASI

CATATAN
TAMBAHAN DATA/INFORMASI/PERTANYAAN SESUAI KEBUTUHAN TP-PKK PROVINSI JAMBI

KEIKUTSERTAAN WARGA DALAM ASURANSI KESEHATAN

BPJS
KIS (KARTU INDONESIA
SEHAT)
SWASTA

STATUS KELUARGA SEBAGAI PROGRAM "KELUARGA HARAPAN"

YA

TIDAK