RINCIAN PROGRAM KERJA

TIM PENGGERAK PKK :…………………………

TAHUN :…………………………

INDIKATOR
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN MITRA KERJA JADWAL KET
KEBERHASILAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 NO. JML UMUR
TGL NAMA UMUR PESERTA KB
SERI ANAK ANAK ALAMAT
N0 PELAYANAN
KARTU KECIL
ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI L P IUD MO IMP STK PIL
 NAMA BALITA DUSUN SUKAMAJU
ORANG TUA TGL.LAHIR
NO NAMA ANAK L/P ALAMAT
ANAK
SUAMI ISTRI

Jumlah
REKAPITULASI DATA
 IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA :………………………

KELOMPOK PKK RT :……………………….
KELOMPOK PKK RW :……………………….
DUSUN/LINGKUNGAN :……………………….
DESA/KELURAHAN :……………………….

BULAN :…………………
TAHUN :…………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

SETATUS AKTE
JENIS NAMA JENIS
NAMA NAMA (HAMIL/MELA KELAHIRAN SETATUS TGL SEBAB
NO IBU SUAMI HIRKAN/NIFA
NAMA KELAMIN TGL
ADA TIDA
IBU/ KELAMIN KET
(IBU/BALITA/ MENIN MENIN
BAYI LAHIR BALITA/
S L P BAYI GGAL GGAL
BAYI L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

CATATAN :

1. JML IBU HAMIL :…………………..

2. JML IBU MELAHIRKAN :………………….
3. JML IBU NIFAS :…………………..
4. JML IBU MENINGGAL :…………………..
5. JML BAYI LAHIR :…………………..
6. JML BAYI MENINGGAL :…………………..
7. JML BALITA MENINGGAL :…………………..
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
 KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :……………………....

RT :……………………....
RW :……………………....
DESA/KELURAHAN :……………………….
MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MEMILIKI KEGIATAN
JUMLA POKOK
TOTA BALIT 3 H INDUS
MEMILIK PEMANPA
L A BUTA KURA MEMI MENE JAMBA NO TRI KESEHAT KE
NAMA P IBU IBU I TMP ATAN
N W LAN SEH NG LIK MPEL PD SUM SUN D N BER N UP RUMA AN T
KELUA U HA MENY PEMBUA TANAH
O US SIA AT SEHA SEPA STIKER AM UR GAI LL KELUA AS BER ZK H LINGKU
RGA L P L P S MIL USUI L P NGAN PEKARAN
T L P4K RGA AS TANG NGAN
SAMPAH GAN
GA
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 3
 BUKU KEGIATAN
TP. PKK DESA : KERTAMUKTI

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 ……………………

2 ……………………

3 ……………………

4 ……………………

5 ……………………

6 ……………………

7 ……………………

8 ……………………
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA KERTAMUKTI
TAHUN :………………………..

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

NAMA SUMBERDAYA
JUMLAH KADER PKBN KKADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK
WILAYAH KELOMPOK
NO PKBN KADARKUM POLA ASUH JML JML JUMLA JML KERJA KET
JUMLAH JUMLAH RUKUN
DUSUN/KEL/KEC/ KEL.SI KEL.SI H KEL. BAKTI KEAGA JIMPIT SUMB SUMB NILAI(R
PENYUL PENYUL KEMATI
KAB/KOTA/PROV} L P L P L P MULA MULA PENYUL SIMULA MAAN AN ER ER P)
UHAN UHAN AN
SI SI UHAN SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

Mengetahui Keramukti…………..20
TP. PKK Desa Kertamukti Ketua Pokja I

HJ. NINGRUM TITIN NURHAYATI

 RENCANA PROGRAM KERJA
TIM PENGGERAK PKK : DESA KERTAMUKTI
TAHUN :……………………..

JENIS INDIKATOR
NO PROGRAM TUJUAN SASARAN MITRA KERJA JADWAL KET
KEGIATAN KEBERHASILAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Mengetahui Kertamukti………………20
TP PKK Desa Kertamukti Ketua Poja I

HJ. NINGRUM TITIN NURHAYATI

 NAMA BALITA DUSUN SUKAMUKTI
ORANG TUA TGL.LAHIR
NO NAMA ANAK L/ P ALAMAT
SUAMI ISTRI ANAK

Jumlah
 DAPTAR : LAPORAN BULANAN KEPALA KELUARGA / KK BULAN MEI 2011
DESA : KERTAMUKTi
KECAMATAN : SINDANGBARANG
KABUPATEN : CIANJUR

JUMLAH KK AWAL BULAN INI PERUBAHAN KK BULAN INI JUMLAH KK AHIR BULAN INI
NO NAMA KADUS KETERANGAN
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
1 SUKAMUKTI 289 41 330 - - - 289 41 330
2 SUKAMAJU 235 20 255 - - - 235 20 255
3 SUKALAKSANA 206 21 227 - - - 206 21 227

JUMLAH 730 82 812 - - - 730 82 812

Kertamukti 25 Mei 2011

Kepala Desa Kertamukti

AH MAD Z EN
 DAPTAR : LAPORAN BULANAN HAK PILIH BULAN MEI 2011
DESA : KERTAMUKTI
KECAMATAN : SINDANGBARANG
KABUPATEN : CIANJUR

HAK PILIH AWAL BULAN INI PERUBAHAN BULAN INI HAK PILIH AHIR BULAN INI
NO NAMA KADUS KETERANGAN
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
1 SUKAMUKTI 341 304 645 - - - 341 304 645
2 SUKAMAJU 212 213 425 - - - 212 213 425
3 SUKALAKSANA 229 242 471 - - - 229 242 471

JUMLAH 782 759 1541 - - - 782 759 1541

Kertamukti 25 Mei 2011

Kepala Desa Kertamukti

AH MAD Z EN
 DAPTAR : LAPORAN BULANAN CACAH JIWA BULAN MEI 2011
DESA : KERTAMUKTI
KECAMATAN : SINDANGBARANG
KABUPATEN : CIANJUR

WNI KETURUNAN
PENDUDUK AWAL BULAN WNI JUMLAH AHIR BULAN
NO PERINCIAN ASING KETERANGAN
L P JML L P JML L P JML L P JML
1 Penduduk awal bulan ini 1.066 1.164 2230 - - - - - - 1.066 1.164 2230

2 Kelahiran bulan ini 6 2 8 - - - - - - 6 2 8

3 Kematian bulan ini 1 6 7 - - - - - - 1 6 7

4 Pendatang bulan ini - - - - - - - - - - - -

5 Pindah bulan ini - - - - - - - - - - - -

6 Penduduk ahir bulan ini 1.071 1.160 2.231 - - - - - - 1.071 1.160 2.231

Kertamukti 25 Mei 2011

TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth ; Kepala Desa Keramukti

1. Bapak Kepala Dinas P dan K Kec. Sindangbarang,

2. Bapak Kepala KUA Sindangbarang,
3. Bapak Kapolsek Sindangbarang,
4. Bapak Danramil Sindangbarang, AHMAD ZEN
5. P e r t i n g g a l
__________________________________________
 DAFTAR : LAPORAN BULANAN OT/ G 30 S.PKI
BULAN : MEI 2011
DESA : KERTAMUKTI
KECAMATAN : SINDANGBARANG
KABUPATEN : CIANJUR

JUMLAH OT BULAN INI PERUBAHAN BULAN INI JUMLAH OT AHIR BULN INI
NO KETERANGN
GOLONGAN GOLONGAN GOLONGAN

A B C JUMLAH A B C JUMLAH A B C JUMLAH

AMIR BN UDI
1 - - 1 1 - - 1 1 - - 1 1
KP. CITALEUS

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth,

1. Bapak Danramil 0603 Sindangbarang Kertamukti 25 mei 2011
2. Bapak Kapolsek Sindangbarang Kepala Desa Kertamukti
3. A r s i p
_________________________________

AH MAD Z E N
 DAPTAR : LAPORAN DATA-DATA TANAH MENURUT KEGUNAAN / PEMILIKANNYA
BULAN : MEI 2011
DESA : KERTAMUKTI
KECAMATAN : SINDANGBARANG
KABUPATEN : CIANJUR

NO PERUNTUKAN TNH DESA / M2 TNH PERORANGAN /M2 TNH BADAN HUKUM / M2 TNH NEGARA /M2 JUMLAH KET

1 Perumahan penduduk - 202.900 - - 202.900

2 Sawah/teknis - 50.000 - - 50.000
3 Sawah tanah hujan - 1.150.000 - - 1.150.000
4 Perkantoran 800 - - - 800
5 Ladang/ kebun - 1.170.000 - - 1.170.000
6 Alun-alun - - - - -
7 Lapang olahraga 6000 - - - 6000
8 Sarana agama - - 5280 - 5280
9 Sarana pendidikan/sekolahan - - 1600 - 1600
10 Rumahsakit - - - - -
11 Puskesmas - - - - -
12 kuburan - - - - -
13 Tempat rekreasi - - - - -
14 Toko/kios/warung - 20.000 - - 20.000
15 Carik Desa - - - - -
16 Jalan Desa 80.000 - - - 80.000
17 Kolam/empang - 18.000 - - 18.000
18 Hutan / PA - - - 1.200.000 1.200.000
Jumlah 86.800 2.610.000 6880 1.200.000 3.904.580

Kertamukti 25 Mei 2011

Kepala Desa Kertamukti

AH MAD Z EN