1.

PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD

2. ARSIP

K/0/BKL/10

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)
A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA LANSIA

Tahun

: 2010

Provinsi

: Sumatera Selatan

Kode Provinsi

Kabupaten/Kota

: Kota Palembang

Kode Kabupaten/Kota

Kecamatan

: Ilir Timur I

Kode Kecamatan

Desa/Kelurahan

: Sungai Pangeran

Kode Desa/Kelurahan

RW/Dusun

: 001

RW/Dusun

RT

: 001

RT

Nama Kelompok

: KEMUNING

Alamat

: JL. Delima 51

B. INFORMASI KELOMPOK

SK Pengukuhan

Stratifikasi Kelompok

Ya

Tidak

Dasar

Eko
nomi
Produ
ktif

Berkem Pari
bang
purna
4

Sarana
Penyuluhan
(Buku)

Keterpaduan Kelompok

Sumber Dana
Kegiatan BKL

Pos
yandu
Lansia

Lain
nya

Ada

Tidak

APBN

APBD

Swa
daya

Lain
nya

10

11

12

13

14

No. SK : 05 / 999 / 73 / 2008

Tgl. SK : 30 November 2008
Oleh : Ka. Desa Sungai Pangeran

C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKL

Pernah
Mendapat
Pelatihan BKL

Jabatan Kader

Nama Kader

Pen
didikan

Sudah

Belum

Ketua

Yoana

Sekretaris

Nur Laela

Bendahara

Sulis

1. Wahyuni

2. Ulfah

Anggota

Peker
jaan

Masih
Status
PUS

Keser
taan
berKB

OW

IP

IP

3
4
5
6

D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKL

Sasaran Keluarga Yang

Mempunyai Lansia

Jumlah
Jumlah
Keluarga
Keluarga
Jumlah Keluarga Yang
Anggota
Yang
Mempunyai Lansia Menjadi
Kelompok BKL
Mempunyai
Anggota Kelompok BKL
Yang Berstatus
Lansia
PUS
2

Pra S & KS I

Seluruh Tahapan KS

10

Keluarga Anggota BKL Yang Menjadi Peserta KB

Menurut Metode Kontrasepsi
IUD

MOW

MOP

KON
DOM

IM
PLAN

SUN
TIK

PIL

TOTAL

10

11

12

E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKL

Materi Pertemuan
1

Pemberian
Materi

Ada
Diskusi

Ya

Tidak

Ya

Tidak

1. Program BKL

2. Pembinaan Fisik Bagi Lansia

3. Pembinaan Psikologis Bagi Lansia

4. Pembinaan Mental dan Spiritual Bagi Lansia

5. Pembinaan Sosial Kemasyarakatan Bagi Lansia

6. Pembinaan dan Pengembangan Potensi Bagi Lansia

7. Pembinaan Kesehatan Reproduksi Bagi Lansia

8. Lain-Lain

Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan

selambat-lambatnya tanggal 3 Januari

Palembang, 1 Januari 2010

Ketua Kelompok BKL Kemuning

( Yoana)

Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/BKL/10

A. Data basis Kelompok Bina Keluarga Lansia
1. Tahun
2. Provinsi

: Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/BKL/10

: Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan
kode Depdagri
: Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk kode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Depdagri
: Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Depdagri
: Diisi desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode desa/kelurahan diisi oleh PLKB sesuai
dengan kode Depdagri
: Diisi dengan RW/Dusun tempat penyelenggaraan Kegiatan BKL
: Diisi dengan RT tempat penyelenggaraan Kegiatan BKL
: Diisi dengan nama kelompok BKL dengan huruf cetak
: Diisi dengan alamat Kelompok BKL

3. Kabupaten/Kota
4. Kecamatan
5. Desa/Kelurahan
6.
7.
8.
9.

RW/Dusun
RT
Nama Kelompok
Alamat

B. Informasi Kelompok
1. SK Pengukuhan

- Ya
- Tidak

: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 3 jika memiliki pengurus 1 orang,
jumlah kader/fasilitator 2 orang dan yang sudah dilatih minimal 50%, pertemuan penyuluhan
minimal 1 kali perbulan tetapi belum ada konseling, pusat informasi dan pelayanan belum ada
konselor, buku pedoman ada tapi belum lengkap, media penyuluhannya belum ada, media
interaksi BKL belum dimanfaatkan, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum
dilaksanakan, dan belum ada pendanaan dari masyarakat
- Berkembang : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom jika memiliki pengurus1-2 orang,
jumlah kader/fasilitator 3-4 orang dan yang sudah dilatih 50-75%, pertemuan penyuluhan 1-2 kali
per bulan dan sudah ada konseling, pusat informasi dan pelayanan sudah ada konselor, buku
pedoman ada lengkap, media penyuluhannya ada, media interaksi BKL sudah dimanfaatkan,
keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum dilaksanakan, dan pendanaan dari
masyarakat kurang dari 50%
- Paripurna
: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika memiliki pengurus lebih dari 2
orang, jumlah kader/fasilitator lebih dari 4 orang dan yang sudah dilatih lebih dari 75%, pertemuan
penyuluhan lebih dari 2 kali per bulan dan sudah ada konseling, pusat informasi dan pelayanan
sudah ada konselor, buku pedoman ada lengkap dan ada pengembangan, media penyuluhannya
sudah ada pengembangan, media interaksi BKL sudah dimanfaatkan dan ada pengembangan,
keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain sudah dilaksanakan, dan pendanaan dari
masyarakat lebih dari 50%

2. Stratifikasi Kelompok

- Dasar

3. Keterpaduan Kelompok

- Kolom 6-8

4. Sarana Penyuluhan
5. Sumber Dana Kegiatan BKL

C.
1.
2.
3.

: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Ekonomi Produktif, Posyandu Lansia,
Lainnya)
- Kolom 9-10
: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (Ada, Tidak)
- Kolom 11-14 : Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai (APBN, APBD, Swadaya, Sumber
Lainnya)

Informasi Pengelola dan Kader BKL

Jabatan Kader
Nama Kader
Pendidikan

Kolom 1
Kolom 2
kolom 3

4. Pernah Mendapatkan Pelatihan BKL

Kolom 4 & 5

5. Pekerjaan

Kolom 6

6. Masih Status PUS

Kolom 7

7. Kesertaan Ber KB

Kolom 8

D. Informasi Keluarga Sasaran dan Peserta BKL

1. Sasaran Keluarga Yang Mempunyai
Kolom 1
Lansia
2. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai
Kolom 2
Lansia
3. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai
Kolom 3
Lansia Menjadi Anggota BKL
4. Jumlah Keluarga Anggota BKL Yang
Kolom 4
Masih Berstatus PUS
5. Keluarga BKL Yang Menjadi Peserta KB
Kolom 5-12
Menurut Metode Kontrasepsi
E. Informasi Kegiatan Penyuluhan BKL
1. Materi Pertemuan
2. Pemberian Materi
3. Ada Diskusi

: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 1 jika memiliki SK Pengukuhan

: Ditanda centang pada Kolom 2 jika tidak memiliki SK Pengukuhan

Kolom 1
Ya
Tidak
Ya
Tidak

: Berisi jabatan kader yaitu ketua, sekretaris, bendahara dan anggota

: Diisi dengan nama kader dan disesuaikan dengan jabatan kader (kolom 1)
: Diisi pendidikan terakhir yang ditamatkan kader dengan angka. Keterangan :
(1) Tidak Tamat SD, (2) Tmata SD, (3) Tamat SLTP, (4) Tamat SLTA , (5) Tamat
Akademi/Perguruan Tinggi
: Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 4 jika kader pernah mendapatkan pelatihan dan tanda
centang ( ) pada kolom 5 jika belum pernah mendapatkan pelatihan
: Diisi pekerjaan kader dengan kode yang sesuai.
(0) Tidak Bekerja, (1) Petani, (2) Nelayan, (3) Pedagang, (4) PNS , (5) TNI/Polisi, (6) Pegawai
Swasta, (7) Wiraswasta, (8) Lainnya
: Diisi dengan tanda centang ( ) jika kader masih Status PUS (berusia antara 15-49) dan diisi
dengan strip (-) jika bukan PUS
: Diisi dengan kode alat kontrasepsi sesuai dengan alat kontrasepsi yang digunakan oleh kader,
yaitu :
IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP, Suntik = S, PIL=P

: Berisi sasaran keluarga yang mempunyai lansia menurut Tahapan KS Pra S dan KS I, seluruh
tahapan KS (Pra S, KS I, KSII, KS III, KS III+)
: Diisi dengan jumlah keluarga yang memiliki lansia sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga
yang memiliki remaja (kolom1)
: Diisi dengan jumlah keluarga yang mempunyai lansia menjadi anggota BKR sesuai dengan
tahapan KS sasaran keluarga yang memiliki remaja (kolom1)
: Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKL yang masih berstatus PUS sesuai dengan tahapan KS
sasaran keluarga yang memiliki remaja (kolom1)
: Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKL yang menjadi peserta KB menurut metode kontrasepsi
yang digunakan

:
:
:
:
:

Berisiskan tema materi yang diberikan pada penyuluhan BKL

Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 2 jika materi diberikan
Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 3 jika materi tidak diberikan
Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 4 jika dalam kegiatan dilakukan diskusi
Diisi dengan tanda centang ( ) pada kolom 5 jika dalam kegiatan tidak dilakukan diskusi