BUKU INVENTARIS

TANGGAL
NO NAMA BARANG JUMLAH DITERIMA/DIBELI DARI KONDISI KETERANGAN
DITERIMA/DIBELI
1 2 3 4 5 6 7
 DAFTAR HADIR KADER
NAMA KELOMPOK BKL :
ALAMAT BKL :

ALAMAT BULAN
NO NAMA PESERTA
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 DAFTAR HADIR KADER

NAMA KELOMPOK BKL :

ALAMAT BKL :

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
 BUKU TAMU
NAMA KELOMPOK BKL :
ALAMAT BKL :

NO TANGGAL NAMA ALAMAT KEPERLUAN KESAN/PESAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 DATA KADER
NAMA KELOMPOK BKL :
ALAMAT BKL :

UMUR TGL MJD SBG KADER

NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN PUS PESERTA KB KETERANGAN
(TH) KADER LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REGISTER KELUARGA
NAMA KELOMPOK : DUSUN/RW :
NAMA KETUA KELOMPOK : DESA/KELURAHAN : TAHUN :

NAMA LANJUT USIA

TAHAPAN POTENSI
NO ALAMAT KETERANGAN
ISTRI SUAMI KELUARGA NO NAMA UMUR BUKAN
EKONOMI
EKONOMI
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
 JADWAL KEGIATAN KELOMPOK BKL
NAMA KELOMPOK BKL :
ALAMAT BKL :

BULAN
NO MACAM KEGIATAN JENIS KEGIATAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I PENYULUHAN 1. Pembangunan keluarga sejahtera

2. Konsep dasar BKL

3. Peranan Keluarga dalam Pembinaan Lansia

4. Agama
5. Mental/Kejiwaan
6. Sosial Ekonomi
7. Kesehatan
II TEMU KELUARGA

III
KUNJUNGAN KELUARGA

IV RUJUKAN

V OLAH RAGA
 C/1/BKL/00

CATATAN KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

Nama Kelompok Kegiatan BKL : Dusun/Rukun Warga/Rukun Tetangga*) :
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKL : Desa/Kelurahan*) :
PLKB yang membina : Tahun :

BULAN
NO URAIAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah keluarga yang menjadi sasaran kelompok kegiatan

1
BKL

2 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok BKL

Jumlah anggota kelompok BKL yang hadir dalam

3
pertemuan/penyuluhan

4 Jumlah pertemuan / penyuluhan

5 Jumlah Kader kelompok BKL yang terdaftar

Jumlah Kader kelompok BKL yang hadir dalam

6
pertemuan/penyuluhan

7 Jumlah Keluarga yang dikunjungi oleh Kader

PARAF KETUA KELOMPOK

PARAF PPKBD
KETERANGAN
15
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKL LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKL LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKL

NAMA KEL.KEG.BKL : NAMA KEL.KEG.BKL : NAMA KEL.KEG.BKL :

RW/KELURAHAN/KECAMATAN : RW/KELURAHAN/KECAMATAN : RW/KELURAHAN/KECAMATAN :
BULAN : BULAN : BULAN :

NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH

Jumlah keluarga yang
Jumlah keluarga yang menjadisasaran Jumlah keluarga yang menjadisasaran
1 menjadisasaran kelompok kegiatan 1 1
kelompok kegiatan BKL kelompok kegiatan BKL
BKL

Jumlah keluarga yg menjadi Jumlah keluarga yg menjadi anggota Jumlah keluarga yg menjadi anggota
2 2 2
anggota kelompok kegiatan BKL kelompok kegiatan BKL kelompok kegiatan BKL

Jumlah keluarga yg menjadi

Jumlah keluarga yg menjadi anggota Jumlah keluarga yg menjadi anggota
anggota kelompok kegiatan BKL
3 3 kelompok kegiatan BKL yang hadir 3 kelompok kegiatan BKL yang hadir
yang hadir dalam pertemuan
dalam pertemuan penyuluhan dalam pertemuan penyuluhan
penyuluhan

4 Jumlah Pertemuan penyuluhan 4 Jumlah Pertemuan penyuluhan 4 Jumlah Pertemuan penyuluhan

Jumlah Kader Kelompok kegiatan Jumlah Kader Kelompok kegiatan BKL Jumlah Kader Kelompok kegiatan BKL
5 5 5
BKL yang terdaftar yang terdaftar yang terdaftar

Jumlah kader Kelompok kegiatan Jumlah kader Kelompok kegiatan BKL Jumlah kader Kelompok kegiatan BKL
6 BKL yang hadir dalam pertemuan 6 yang hadir dalam pertemuan 6 yang hadir dalam pertemuan
penyuluhan penyuluhan penyuluhan

Keluarga yang dikunjungi oleh

7 7 Keluarga yang dikunjungi oleh Kader 7 Keluarga yang dikunjungi oleh Kader
Kader

PARAF KADER PARAF KADER PARAF KADER

PARAF PPKBD PARAF PPKBD PARAF PPKBD