K/0/PPLKB/15

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PENGAWAS PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

IDENTITAS PPLKB

1 Nama :
2 Alamat
a. Jalan : RT

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

f. No Hp : email :

3 Jenis Kelamin : ( L /P)

4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)

Tingkat Kecamatan 1. PPLKB 2. Ka.UPT 3. Koordinator PLKB

5 NIP :

6 NIK :

7 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D1 3. D2 4. D3

8 Pangkat & Golongan : TMT : /

9 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

1. LDU 2. Refreshing

10 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

Pencatatan dan Pelaporan Advokasi

KIP/Konseling E-Learning
Menyetujui
……………...., …………

Kepala OPD-KB Kab/Kota

Ka. UPT/PPLKB/Ko

Kecamatan ...........

(………………………...) (………………………...)
K/0/PPLKB/15

UH KB

RW

or PLKB

5. S1 6. S2

3. Penjenjangan

KIE

Substansi Lainnya
………...., …………………….

UPT/PPLKB/Koord. PLKB

matan .......................

…………………...)
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN
PENGAWAS PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

IDENTITAS PPLKB

1 Nama : MARDHATILLAH
2 Alamat
a. Jalan : Kayu Gadis No. 18 A RT - -

b. Desa/Kelurahan : Taluak IV Suku 2 0 0

c. Kecamatan : Banu Hampu 0 6

d. Kabupaten/Kota : Agam 0 6

e. Provinsi : Sumatera barat 1 3

f. No Hp : 081266777543 email : mardhatillah

3 Jenis Kelamin : ( L /P)

4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)

Tingkat Kecamatan 1. PPLKB 2. Ka.UPT √ 3. Koordinator PLKB

5 NIP : 1 9 6 3 0 8 2 2 1 9 9 2 0

6 NIK : 1 3 0 6 0 6 6 2 0 8 6 3 0

7 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D1 3. D2 4. D3 √

8 Pangkat & Golongan : Pembina /IV a TMT : 0 1 / 0 8

9 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

√ 1. LDU 2. Refreshing

10 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

√ Pencatatan dan Pelaporan Advokasi

√ KIP/Konseling E-Learning

Menyetujui Bukittinggi, 15
Kepala OPD-KB Kab/Kota
Ka. UPT/PPLKB/Ko

Kecamatan Guguk

(Tati Yasmarni, SE, MM) ( MARDHATILLA

 K/0/PPLKB/15

UH KB

- RW - - -

mardhatillah.se@gmail.com

or PLKB

3 2 0 0 5

0 0 1

5. S1 6. S2

/ 1 5

3. Penjenjangan

√ KIE

Substansi Lainnya

ittinggi, 15 Januari 2017

UPT/PPLKB/Koord. PLKB

matan Guguk Panjang

ARDHATILLAH, SE)
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

IDENTITAS PKB/PLKB
1 Nama :
2 Alamat
a. Jalan : RT
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. No Hp : email :

3 Jenis Kelamin : ( L /P)

4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)
Tingkat Desa/Kelurahan
1. PKB a. Pertama d. Pelaksana Pemula
b. Muda e. Pelaksana

c. Madya f. Pelaksana Lanjutan

PNS
2. PLKB a.
b. Bukan PNS

5 Angka Kredit PKB : , TMT :

6 NIP :

7 NIK :

8 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D1 3. D2 4. D3

9 Pangkat & Golongan :

10 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

1. LDU 2. Refreshing 3. Penjenjangan

11 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

1. Pencatatan dan Pelaporan 3. Advokasi

2. KIP/Konseling 4. E-Learning

12 Perlengkapan : 1. PLKB Kit 2. KIE Kit 3. Sepeda Motor

 Kode Wilayah

13 Kelurahan/Desa Binaan : 1 ………………………………………………….

2 ………………………………………………….

3 ………………………………………………….

4 ………………………………………………….

5 ………………………………………………….
(jika lebih dari satu, tulis semua desanya)

Menyetujui …………., ……………………

Kepala OPD-KB Kab/Kota PKB/PLKB Kecamatan

(………………………...) (………………………...)
 K/0/PKB/15

RW

g. Penyelia

/ /

5. S1 6. S2

angan

5. KIE

6. Substansi Lainnya

4. Android
 ………………………
KB Kecamatan …………….

……………...)
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

IDENTITAS PKB/PLKB
1 Nama : JASMIDAR
2 Alamat
a. Jalan : Kampung Kuto RT - - -
b. Desa/Kelurahan : Bukit Apit Punun 1 0 0 7
c. Kecamatan : Guguk Panjang 0 2
d. Kabupaten/Kota : Bukittinggi 7 5
e. Provinsi : Sumatera barat 1 3
f. No Hp : 081266777543 email : jasmidar@gmail.com
3 Jenis Kelamin : ( L /P)
4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)
Tingkat Desa/Kelurahan √ 1. PKB a. Pertama d. Pelaksana Pemula
b. Muda e. Pelaksana
√ c. Madya f. Pelaksana Lanjutan

PNS
2. PLKB a.
b. Bukan PNS

5 Angka Kredit PKB : 0 5 2 3 , 3 2 3 TMT : 3 1 / 1

6 NIP : 1 9 6 4 1 2 1 1 1 9 8 6 0 3 2 0 0

7 NIK : 1 3 7 5 0 1 5 1 1 2 6 4 0 0 0 1

8 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D2 3. D4 √ 4. S1

9 Pangkat & Golongan : III/d

10 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

√ 1. LDU √ 2. Refreshing 3. Penjenjangan

11 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

√ 1. Pencatatan dan Pelaporan √ 3. Advokasi
√ 2. KIP/Konseling 4. E-Learning

12 Perlengkapan : √ 1. PLKB Kit √ 2. KIE Kit √ 3. Sepeda Motor

 Kode Wilayah

13 Kelurahan/Desa Binaan : 1 Campago Ipuh 1 0 0 2

2 Kubu Gulai Bancah 1 0 0 4

3 ………………………………………………….

4 ………………………………………………….

5 ………………………………………………….
(jika lebih dari satu, tulis semua desanya)

Menyetujui Bukittinggi, 15 Januari 201

Kepala OPD-KB Kab/Kota Bukitinggi PKB/PLKB Kecamatan Mandiang

(Tati Yasmarni, SE, MM) ( Jasmidar )

 K/0/PKB/15

RW - - -

mail.com

g. Penyelia

2 / 1 5

5. S2

5. KIE

6. Substansi Lainnya

4. Android
anuari 2017
n Mandiangin K Selayan
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (PPKBD)

A. IDENTITAS PPKBD
1. NAMA PPKBD :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4.
2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERAS : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4.
3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4.

C. PENGURUS

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Seksi
1.
2.
3.
4.
5.

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkapi
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
 Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan,
Belum rutin dan belum ada notulen notulen kerja dan notulen
3) KIE DAN KONSELING
Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pend
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti
tindak lanjut
5) PELAYANAN KEGIATAN
Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular sesuai umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah a
lainnya, penyalahgunaan NAPZA kelahiran dan umur anak terkecil

Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberday
BKR dan BKL) Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

6). KEMANDIRIAN
Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Pok
produk setempat. memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. RR/Pencatatan dan Pelaporan 3. Pendataan Keluarga 5.

2. KIE 4. Pembinaan Kelompok 6.

Menyetujui .......,........
Ka.UPT/PPLKB/Koord. PLKB Ketua PPKBD . . . . . . . .

(………………………...) (………………………...)
 K/0/PPKBD/15
FTARAN SDM LINI LAPANGAN

UARGA BERENCANA DESA (PPKBD)

RW

___________________ Tanggal ______________

Bupati /Walikota
SWADAYA 5. MITRA
Lainnya __________

PENDIDIKAN TERAKHIR
SD SLTP SLTA PT

Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi

 Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana
kerja dan notulen

Pencatatan, pendataan dan pemetaan

sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
tindak lanjut

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi

sesuai umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak
kelahiran dan umur anak terkecil

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi

Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam

memfasilitasi pelayanan KB

Penyusunan Rencana Kerja

Lain-Lain

.......,........
Ketua PPKBD . . . . . . . . .

(………………………...)
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (PPKB

A. IDENTITAS PPKBD
1. NAMA PPKBD : LIDYA
2. ALAMAT
a. Jalan : Birugo Puhun No. 257 RT

b. Desa/Kelurahan : Birugo 1
c. Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh 0
d. Kabupaten/Kota : Bukittinggi 7
e. Provinsi : Sumatera Barat 1

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : √ 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor 150/SK-DS/I/2010 Tanggal 15 Januari 2010
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat √ 3. SKPD-KB
2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN √ 2. APBD 3. ADD
3. MEDIA PENDUKUNG : √ 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga

C. PENGURUS

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Ketua 1 3 7 5 0 3 6 7 0 7 6 8 0 0 0 2 Lidya

Sekretaris 1 3 7 5 0 1 4 5 1 2 7 5 0 0 0 5 Syafriani
Bendahara 1 3 7 5 0 1 5 2 1 2 7 6 0 0 0 7 Dewi Nurmala
Seksi
1.
2.
3.
4.
5.

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus √ Sudah memiliki pengurus dan pembagian
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN

Belum rutin dan belum ada notulen
3) KIE DAN KONSELING
√ Melakukan KIE kepada masyarakat
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan
dengan cara sederhana
5) PELAYANAN KEGIATAN
√ Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi,
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular
lainnya, penyalahgunaan NAPZA
Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan √
notulen
Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
√ Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah
mengikuti pola RR
√ Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat
dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kel
terkecil

√ Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, √ Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberday
BKR dan BKL) Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahte
ekonomi produktif lainya

6). KEMANDIRIAN
√ Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan
produk setempat.
Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Pok
pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

√ 1. RR/Pencatatan dan Pelaporan √ 3. Pendataan Keluarga
√ 2. KIE √ 4. Pembinaan Kelompok

Menyetujui Bukittinggi, 15 Januari

Ka.UPT/PPLKB/Koord. PLKB Ketua PPKBD Kelura

( MARDHATILLAH, SE) ( LIDYA )

 K/0/PPKBD/15
FTARAN SDM LINI LAPANGAN

UARGA BERENCANA DESA (PPKBD)

0 0 1 RW 0 0 4

0 0 2
3
5
3

K-DS/I/2010 Tanggal 15 Januari 2010

4. Bupati /Walikota
4. SWADAYA 5. MITRA
4. Lainnya __________

PENDIDIKAN TERAKHIR
NAMA
SD SLTP SLTA PT

Lidya √

Syafriani √

Dewi Nurmala √

Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi

 Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana
kerja dan notulen

Pencatatan, pendataan dan pemetaan

sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
tindak lanjut

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai umur

dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan umur anak
terkecil

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga melalui

Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau kegiatan
ekonomi produktif lainya

Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam memfasilitasi

pelayanan KB

5. Penyusunan Rencana Kerja

√ 6. Lain-Lain

Bukittinggi, 15 Januari 2017

Ketua PPKBD Kelurahan Birugo
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

SUB PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (SUB-PPK

A. IDENTITAS Sub PPKBD

1. NAMA Sub PPKBD :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4.
2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4.
3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4.
C. PENGURUS

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Seksi
1.
2.
3.
4.
5.

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkapi
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan,
Belum rutin dan belum ada notulen notulen kerja dan notulen
 Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan,
notulen kerja dan notulen
3) KIE DAN KONSELING
Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pend
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti
tindak lanjut
5) PELAYANAN KEGIATAN
Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak
penyalahgunaan NAPZA terkecil

Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR dan Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pember
BKL) melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Kelua
kegiatan ekonomi produktif lainya

6). KEMANDIRIAN
Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (
produk setempat. memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. RR/Pencatatan dan Pelaporan 3. Pendataan Keluarga 5.

2. KIE 4. Pembinaan Kelompok 6.

Menyetujui .......,........
PLKB/PKB Ketua Sub PPKBD . . . .

(………………………...) (………………………...)
 K/0/SUB-PPKBD/15
ARAN SDM LINI LAPANGAN

ARGA BERENCANA DESA (SUB-PPKBD)

RW

__________________ Tanggal ______________

Bupati /Walikota
SWADAYA 5. MITRA
Lainnya __________

PENDIDIKAN TERAKHIR
SD SLTP SLTA PT

Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi

Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana

kerja dan notulen
 Pencatatan, pendataan dan pemetaan
sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
tindak lanjut

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai umur

dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan umur anak
terkecil

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi Keluarga

melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) atau
kegiatan ekonomi produktif lainya

Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam

memfasilitasi pelayanan KB

Penyusunan Rencana Kerja

Lain-Lain

.......,........
Ketua Sub PPKBD . . . . . . . . .

(………………………...)
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

SUB PEMBANTU PEMBINA KELUARGA BERENCANA DESA (SUB-PPK

A. IDENTITAS Sub PPKBD

1. NAMA Sub PPKBD : Murniati
2. ALAMAT
a. Jalan : Birugo Puhun No. 257 RT 0 0 1
b. Desa/Kelurahan : Birugo 1 0 0 2
c. Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh 0 3
d. Kabupaten/Kota : Bukittinggi 7 5
e. Provinsi : Sumatera Barat 1 3

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : √ 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor 151/SK-DS/I/2010 Tanggal 15 Januari 2010
b. Dikeluarkan Oleh : √ 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4.
2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN √ 2. APBD 3. ADD 4.
3. MEDIA PENDUKUNG : √ 1. Materi KIE √ 2. Buku saku √ 3. Alat Peraga 4.
C. PENGURUS

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Ketua 1 3 7 5 0 1 4 5 1 2 7 5 0 0 0 5 Syafriani
Sekretaris
Bendahara
Seksi
1.
2.
3.
4.
5.

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus √ Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkapi
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan √ Rutin tiap bulan,
Belum rutin dan belum ada notulen notulen kerja dan notulen
 Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan,
notulen kerja dan notulen
3) KIE DAN KONSELING
√ Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan √ Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pend
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti
tindak lanjut
5) PELAYANAN KEGIATAN
√ Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, √ Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular sesuai umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah a
lainnya, penyalahgunaan NAPZA kelahiran dan umur anak terkecil

√ Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, √ Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberday
BKR dan BKL) Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

6). KEMANDIRIAN
√ Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan
produk setempat.
Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Pok
memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

√ 1. RR/Pencatatan dan Pelaporan √ 3. Pendataan Keluarga 5.

√ 2. KIE √ 4. Pembinaan Kelompok √ 6.

Menyetujui Bukittinggi, 15 Januari

Ka.UPT/PPLKB/Koord. PLKB Ketua Sub PPKBD Biru

( DARNETI ) ( SYAFRIANI )
 K/0/SUB-PPKBD/15
FTARAN SDM LINI LAPANGAN

UARGA BERENCANA DESA (SUB-PPKBD)

RW 0 0 4

Bupati /Walikota
SWADAYA 5. MITRA
Lainnya __________

PENDIDIKAN TERAKHIR
SD SLTP SLTA PT

Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi

Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana

kerja dan notulen
 Pencatatan, pendataan dan pemetaan
sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
tindak lanjut

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi

sesuai umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak
kelahiran dan umur anak terkecil

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi

Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam

memfasilitasi pelayanan KB

Penyusunan Rencana Kerja

Lain-Lain

Bukittinggi, 15 Januari 2017

Ketua Sub PPKBD Birugo Puhun

( SYAFRIANI )
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN
KELOMPOK KB (POK-KB)

A. IDENTITAS KELOMPOK KB
1. NAMA Kelompok KB :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor ___________________________ Tanggal ______________

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4.

2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4.

3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE 2. Buku saku 3. Alat Peraga 4.

C. PENGURUS

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Seksi

1.

2.

3.

4.

5.

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
Belum memiliki pengurus Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkapi
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan Rutin tiap bulan,
Belum rutin dan belum ada notulen notulen kerja dan notulen
3) KIE DAN KONSELING
 Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pend
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti
tindak lanjut
5) PELAYANAN KEGIATAN
Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak
penyalahgunaan NAPZA umur anak terkecil

Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pember
dan BKL) Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapa
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lain

6). KEMANDIRIAN
Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (
produk setempat. memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. RR/Pencatatan dan Pelaporan 3. Pendataan Keluarga 5.

2. KIE 4. Pembinaan Kelompok 6.

Menyetujui .......,........
PKB/PLKB Ketua Kelompok KB . .

(………………………...) (………………………...)
 K/0/POK-KB/15
FTARAN SDM LINI LAPANGAN
OK KB (POK-KB)

RW

Bupati /Walikota

SWADAYA 5. MITRA

Lainnya __________

PENDIDIKAN TERAKHIR
SD SLTP SLTA PT

Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi

Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana

kerja dan notulen
 Pencatatan, pendataan dan pemetaan
sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
tindak lanjut

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai

umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan
umur anak terkecil

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi

Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam

memfasilitasi pelayanan KB

Penyusunan Rencana Kerja

Lain-Lain

.......,........
Ketua Kelompok KB . . . . . . . . .

(………………………...)
 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN
KELOMPOK KB (POK-KB)

A. IDENTITAS KELOMPOK KB
1. NAMA Kelompok KB : MAWAR
2. ALAMAT
a. Jalan : Birugo Puhun No. 257 RT 0 0 1
b. Desa/Kelurahan : Birugo 1 0 0 2
c. Kecamatan : Aur Birugo Tigo Baleh 0 3
d. Kabupaten/Kota : Bukittinggi 7 5
e. Provinsi : Sumatera Barat 1 3

B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : √ 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor 152/SK-DS/I/2010 Tanggal 15 Januari 2010

b. Dikeluarkan Oleh : √ 1. Kepala Desa 2. Camat 3. SKPD-KB 4.

2. SUMBER DANA KEGIATAN OPERASIONAL : 1. APBN √ 2. APBD 3. ADD 4.

3. MEDIA PENDUKUNG : √ 1. Materi KIE √ 2. Buku saku √ 3. Alat Peraga 4.

C. PENGURUS
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
JABATAN NAMA
(NIK)

Ketua 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 0 0 3 Anggraeni

Sekretaris 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 0 2 5 Susi Anggraeni

Bendahara 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 0 7 5 Herawati

Seksi

1. 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 0 0 3 Heni

2. 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 0 2 5 Dinta

3. 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 1 0 6 Tuty Alawiyah

4. 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 0 3 5 Desy Ratnasari

5. 1 3 7 5 0 2 4 5 1 2 7 5 0 0 4 7 Ernawati

D. PERAN
1) PENGORGANISASIAN
√ Belum memiliki pengurus Sudah memiliki pengurus dan pembagian Sudah dilengkap
tugas yang Jelas
2) PERTEMUAN
Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan √ Rutin tiap bulan,
Belum rutin dan belum ada notulen notulen kerja dan notule
3) KIE DAN KONSELING
 √ Melakukan KIE kepada masyarakat Melakukan KIE dan Komunikasi
Interpersonal/Konseling (KIP/K)
4) PENCATATAN, PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN
√ Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah Pencatatan, pend
dengan cara sederhana mengikuti pola RR sudah mengikuti
tindak lanjut
5) PELAYANAN KEGIATAN
√ Pendewasaan Usia Perkawinan, kesehatan reproduksi, √ Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian
Penanggulangan HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular lainnya, umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak
penyalahgunaan NAPZA umur anak terkecil

√ Pembinaan Ketahanan Keluarga, antara lain melalui (BKB, BKR √ Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pembe
dan BKL) Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendap
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lain

6). KEMANDIRIAN

√ Pendanaan kelompok melalui iuran, jimpitan dan penjualan

produk setempat.
Mendorong kemandirian kelompok kegiatan
memfasilitasi pelayanan KB

E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

√ 1. RR/Pencatatan dan Pelaporan √ 3. Pendataan Keluarga 5.

√ 2. KIE √ 4. Pembinaan Kelompok 6.

Menyetujui Bukittinggi, 15 Januari

PKB/PLKB Ketua Kelompok KB B

( DARNETI ) ( Anggraeni )
 K/0/POK-KB/15
TARAN SDM LINI LAPANGAN
OK KB (POK-KB)

RW 0 0 4

Bupati /Walikota

SWADAYA 5. MITRA

Lainnya __________

PENDIDIKAN TERAKHIR
SD SLTP SLTA PT

√
√
√

√
√
√
√
√

Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi

Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana

kerja dan notulen
 Pencatatan, pendataan dan pemetaan
sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
tindak lanjut

Pengaturan Kelahiran antara lain, pemakaian alat kontrasepsi sesuai

umur dan kondisi kesehatan ibu, jumlah anak, jarak kelahiran dan
umur anak terkecil

Peningkatan Kesejahteraan Keluarga, Pemberdayaan Ekonomi

Keluarga melalui Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera
(UPPKS) atau kegiatan ekonomi produktif lainya

Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam

memfasilitasi pelayanan KB

Penyusunan Rencana Kerja

Lain-Lain

Bukittinggi, 15 Januari 2017

Ketua Kelompok KB Birugo Puhun

( Anggraeni )
 BULAN LAPOR

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 ⑪ 12
2015
1 3 7 1 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Nomor Urut
Kota Registrasi MUPEN

1 3 7 1 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Nomor Urut
Kota Registrasi MPC

1 3 7 1 0 1 B 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota Kode Kecamatan Kode SDM Nomor Urut Registrasi
SDM

1 3 7 5 0 1 E 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota Kode Kecamatan Kode SDM Nomor Urut Registrasi
SDM

1 3 7 5 0 1 C 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota Kode Kecamatan Kode SDM Nomor Urut Registrasi
SDM

BULAN LAPOR
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 ⑪ 12
2015
1 3 7 1 0 1 D 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kota Kode Kecamatan Kode SDM Nomor Urut Registrasi SDM
Sub PPKBD