K/0/PKB/15

KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN

PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB

B
Kode Provi ns i Kode Ka bupa ten/ Kode Keca ma ta n Kode Nomor Regi s ter
Kota Tena ga PKB/PLKB
Progra m

IDENTITAS PKB/PLKB
1 Nama :
2 Alamat
a. Jalan : RT RW
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. No Hp : email :
3 Jenis Kelamin : ( L /P)
4 Nama Jabatan Petugas KB : (Centang Salah Satu)
Tingkat Desa/Kelurahan 1. PKB a. Pratama d. Pelaksana Pemula g. Penyelia
b. Muda e. Pelaksana

c. Madya f. Pelaksana Lanjutan

2. PLKB a. PNS
b. Bukan PNS

5 Angka Kredit PKB : TMT : / /

6 NIP :

7 NIK :

8 Pendidikan Terakhir : 1. SMA 2. D2 3. D4 4. S1 5. S2

9 Pangkat & Golongan :

10 Pelatihan Fungsional : (Centang yang sesuai)

1. LDU 2. Refreshing 3. Penjenjangan

11 Pelatihan Teknis : (Centang yang sesuai)

1. Pencatatan dan Pelaporan 3. Advokasi 5. KIE

2. KIP/Konseling 4. E-Learning 6. Substansi Lainnya

12 Perlengkapan : 1. PLKB Kit 2. KIE Kit 3. Sepeda Motor 4. Android

Kode Wilayah

13 Kelurahan/Desa Binaan : 1 ………………………………………………….

2 ………………………………………………….

3 ………………………………………………….

4 ………………………………………………….

5 ………………………………………………….
(jika lebih dari satu, tulis semua desanya)

Menyetujui …………., ………………………

Kepala SKPD KB Kab/Kota PKB/PLKB Kecamatan …………….

(………………………...) (………………………...)