K/O/POK-KB/13 1.

PLKB/PKB/Petugas KB Des
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KB

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

KELOMPOK KB Tahun : .....

Kode Provinsi :
1 Provinsi :
Kode Kabupaten/Kota :
2 Kabupaten :
Kode Kecamatan :
3 Kecamatan :
Kode Desa/Kelurahan :
4 Desa/Kelurahan :

5 RW/Dusun :

6 RT :

7 Nama Ketua Kel.KB :

8 Nama Institusi :

9 No. KTP :

10 Tanggal Lahir :

11 Klasifikasi
12 Organisasi Pelatihan
: (isi salah satu dari tiap-tiap klasifikasi dengan tanda centang) Dasar*) Berkembang*)
Pengorganisasian:
Belum memiliki pengurus
Sudah memiliki pengurus dan pembagian tugas yang Jelas
Sudah dilengkapi dengan seksi-Seksi
Pertemuan:
Belum rutin dan belum ada notulen
Rutin tiap bulan, ada rencana kerja dan notulen
Rutin tiap bulan, berjenjang, ada rencana kerja dan notulen
KIE dan Konseling:
Melakukan KIE kepada masyarakat
Melakukan KIE dan Komunikasi Interpersonal/Konseling (KIP/K)
Pencatatan, Pendataan dan Pemetaan Sasaran
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan dengan cara sederhana
Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah mengikuti pola RR
Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah mengikuti pola RR dan sudah ada tindak lanjut
Pelayanan Kegiatan:
Pelayanan kegiatan KB sederhana (penyaluran alkon kondom, rujukan, minimal 1 Bina Keluarga )
Pelayanan kegiatan KB lebih lengkap ( penyaluran alkon kondom, rujukan, UPPKS, minimal ada 2 Bina Keluarga)
Pelayanan kegiatan KB lebih lengkap ( penyaluran alkon kondom, rujukan, UPPKS, minimal ada 3 Bina Keluarga)
Upaya Kemandirian
Mengupayakan penyediaan alat kontrasepsi (kondom)
Pendanaan kelompok : iuran, jimpitan, penjualan produk setempat
Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam memfasilitasi pelayanan KB
: (isi sesuai dengan pelatihan yang telah dikuti, bisa lebih dari satu)
RR/Pencatatan dan Pelaporan
KIE
Pendataan Keluarga
Pembinaan Kelompok
Penyusunan Rencana Kerja
Lain-Lain

Catatan : Laporan ini sudah harus diserahkan kepada .......,........

PPLKB selambat-lambatnya tanggal 3 Januari
Ketua Kelompok KB . . . . . . . . .
*) Diisi Oleh PLKB / PKB

(..........)
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

POTENSI KELOMPOK KB
EPENDUDUKAN DAN KELUARGA

Berkembang*) Mandiri*)
 K/O/POK-KB/13 1. PLKB/PKB/Petugas KB D
2. ARSIP

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KB

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

KELOMPOK KB Tahun : 2013

Sumatera Selatan Kode Provinsi : 1 6

1 Provinsi :

Kota Palembang Kode Kabupaten/Kota : 1 6 7 1

2 Kabupaten :

Ilir Timur I Kode Kecamatan : 1 6 7 1

3 Kecamatan :

4 Desa/Kelurahan : Sungai Pangeran Kode Desa/Kelurahan : 1 6 7 1

5 RW/Dusun : 001

001
6 RT :

Suparman
7 Nama Ketua Kel.KB :

Kelompok KB Sungai Pangeran

8 Nama Institusi :

9 No. KTP : 167105 310560 0001

10 Tanggal Lahir : 31 Mei 1960

11 Klasifikasi
12 Organisasi Pelatihan
: (isi salah satu dari tiap-tiap klasifikasi dengan tanda centang) Dasar*) Berkemban
Pengorganisasian:
Belum Memiliki Pengurus
Telah Memiliki Pengurus dan Pembagian Tugas
Telah Dilengkapi dengan Seksi-Seksi
Pertemuan:
Belum Rutin dan Belum Ada Notulen
Rutin Tiap Bulan, Ada Rencana Kerja dan Notulen
Rutin Tiap Bulan, Berjenjang, Ada Rencana Kerja dan Notulen
KIE dan Konseling:
KIE
KIE dan Konseling
Pencatatan, Pendataan dan Pemetaan Sasaran
Pencatatan,pendataan dan pemetaan dilakukan dengan cara sederhana
Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah mengikuti pola RR
Pencatatan, pendataan dan pemetaan sudah mengikuti pola RR dan sudah ada tindak lanjut
Pelayanan Kegiatan:
Pelayanan kegiatan KB sederhana (penyaluran alkon kondom, rujukan, minimal 1 Bina Keluarga )
Pelayanan kegiatan KB lebih lengkap ( penyaluran alkon kondom, rujukan, UPPKS, minimal ada 2 Bina Keluarga)
Pelayanan kegiatan KB lebih lengkap ( penyaluran alkon kondom, rujukan, UPPKS, minimal ada 3 Bina Keluarga)
Upaya Kemandirian
Mengupayakan penyediaan alat kontrasepsi (kondom)
Pendanaan kelompok : iuran, jimpitan, penjualan produk setempat
Mendorong kemandirian kelompok kegiatan (Poktan) dalam memfasilitasi pelayanan KB
: (isi sesuai dengan pelatihan yang telah dikuti, bisa lebih dari satu)
RR/Pencatatan dan Pelaporan
KIE
Pendataan Keluarga
Pembinaan Kelompok
Penyusunan Rencana Kerja
Lain-Lain

Catatan : Laporan ini sudah harus diserahkan kepada Palembang, 1 Januari 2013
PPLKB selambat-lambatnya tanggal 3 Januari
Ketua Kelompok KB Sungai Pangeran
*) Diisi Oleh PLKB / PKB

( Suparman )
 1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD
2. ARSIP

TENSI KELOMPOK KB
PENDUDUKAN DAN KELUARGA

0 5

0 5 1 0 1 1

Berkembang*) Mandiri*)
Keterangan Cara Pengisian Formulir K/0/POK-KB/13

Tahun : Diisi dengan tahun pengisian K/0/PPLKB

1. Provinsi : Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan kode provinsi

2. Kabupaten : Diisi nama kab/kota dengan huruf cetak dan kode kab/ko

3. Kecamatan : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan kode keca
Kemendagri
4. Desa/Kelurahan : Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan kode
Kemendagri
5. RW/Dusun : Diisi dengan RW atau nama Dusun kelompok KB
6. RT : Diisi dengan RT kelompok KB
7. Nama Ketua Kelompok KB : Diisi dengan nama ketua kelompok KB
8. Nama Kelompok KB : Diisi dengan nama kelompok KB
9. No. KTP : Diisi sesuai dengan nomer KTP ketua kelompok KB yang
10. Tanggal Lahir : Diisi dengan tanggal lahir ketua kelompok KB
11. Klasifikasi : Pilih salah satu klasifikasi dengan memberi tanda centang
sesuai dengan kriteria masing-masing kategori:

a. Dasar

Institusi Masyarakat Pedesaan tersebut melakukan peran-peran:

1) Pengorganisasian (kepengurusan dan pembagian tugas sudah ada, kecuali untuk
PPKBD dimungkinkan kepengurusannya tunggal, sesuai kondisi wilayah).

2) Pertemuan (belum rutin, belum ada rencana kerja).

3) Melakukan KIE kepada masyarakat

4) Pencatatan, pendataan dan pemetaan sasaran dilakukan dengan cara sederhana

5) Pelayanan kegiatan KB secara sederhana meliputi:

- Penyaluran alkon kondom
- Rujukan
- Bina Keluarga (minimal ada 1 Bina Keluarga)
6) Upaya Kemandirian (melaksanakan salah satu dari upaya kemandirian atau tidak ada
sama sekali)
Sebagai catatan: bahwa penentuan klasifikasi dasar tidak harus enam kegiatan
dilaksanakan secara lengkap (khususnya butir 5: Pelayanan Kegiatan)
c.
Ma
Mandiri
nd
Institusi Masyarakat Pedesaan tersebut melakukan peran-peran:
iri
1) Pengorganisasian (kepengurusan sudah dilengkapi dengan seksi-seksi)

2) Pertemuan (rutin bulanan, berjenjang, ada rencana kerja dan notulen).

3) KIE dan Konseling
4) Pencatatan, pendataan dan pemetaan sasaran sudah mengikuti pola RR dan sudah ada
tindak lanjut
5) Pelayanan kegiatan KB lebih lengkap meliputi:
- Penyaluran alkon kondom
- Rujukan
- UPPKS
- Bina Keluarga (minimal ada 3 Bina Keluarga)
6) Upaya Kemandirian (melaksanakan 3 kegiatan upaya kemandirian)

Pengorganisasian : Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tah
Pertemuan : Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak ta
KIE dan Konseling : Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tah
Pencatatan dan Pelaporan : Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tah

Pelayanan Kegiatan : Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak pa

Upaya Kemandirian : Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tah

12. Organisasi Pelatihan : Diisi sesuai dengan pelatihan yang pernah diikuti dan bol
Diisi dengan tahun pengisian K/0/PPLKB
Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri

Diisi nama kab/kota dengan huruf cetak dan kode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Kemendagri

Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode
Kemendagri
Diisi nama desa/kelurahan dengan huruf cetak dan kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode
Kemendagri
Diisi dengan RW atau nama Dusun kelompok KB
Diisi dengan RT kelompok KB
Diisi dengan nama ketua kelompok KB
Diisi dengan nama kelompok KB
Diisi sesuai dengan nomer KTP ketua kelompok KB yang masih berlaku
Diisi dengan tanggal lahir ketua kelompok KB
Pilih salah satu klasifikasi dengan memberi tanda centang () pada kotak dasar, berkembang atau mandiri
sesuai dengan kriteria masing-masing kategori:

b. Berkembang

Institusi Masyarakat Pedesaan tersebut melakukan peran-peran:

1) Pengorganisasian (kepengurusan sudah dilengkapi pembagian tugas yang jelas,
kecuali untuk PPKBD dimungkinkan kepengurusannya tunggal, sesuai kondisi
wilayah).

2) Pertemuan (dilaksanakan secara rutin/bulanan, sudah ada rencana kerja dan

notulen).
3) Melakukan KIE dan Komunikasi Interpersonal/Konseling(KIP/K)
4) Pencatatan, pendataan dan pemetaan sasaran sudah mengikuti pola RR

5) Pelayanan kegiatan KB lebih lengkap meliputi:

- Penyaluran alkon kondom
- Rujukan
- UPPKS
- Bina Keluarga (minimal ada 2 Bina Keluarga)

6) Upaya Kemandirian (melaksanakan 2 kegiatan upaya kemandirian)

Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tahapan pengorganisasian
Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tahapan pertemuan
Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tahapan KIE dan Konseling
Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tahapan pada Pencatatan dan Pelaporan

Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak pada tahapan Pelayanan Kegiatan

Pilih dan beri tanda centang () pada salah satu kotak tahapan Upaya Kemandirian

Diisi sesuai dengan pelatihan yang pernah diikuti dan boleh diisi lebih dari satu