KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI NEGARA

KEPENDUDUKAN / KEPALA BKKBN DAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 131/ NK-104/1999
NOMOR : 171 TAHUN 1999
TANGGAL : 23 JUNI 1999

DATA USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PENYULUHAN KELUARGA BERENCANA TERAMPIL
( PKB TERAMPIL )

NOMOR :

MASA PENILAIAN : TANGGAL JANUARI S/D JUNI 2017

I DATA PERORANGAN
1 Nama TIAMBUN PANJAITAN
2 NIP / Nomor Seri Karpeg 19690126 198903 2 003 / E. 695763
3 Tempat / Tgl. Lahir MEDAN / 26 JANUARI 1969
4 Jenis Kelamin PEREMPUAN
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka kreditnya. SPK

6 Pangkat / Golongan Ruang /TMT PENATA MUDA / III-a / 1 Oktober 2007

7 Jabatan PKB Ahli / TMT PKB PELAKSANA LANJUTAN / 1 Oktober 2007
8 Masa Kerja Golongan Ruang / TMT : Lama 13 Tahun 07 Bulan
Baru 00 Tahun 00 Bulan
9 Unit Kerja KTR PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, ANAK DAN KB

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru JLH Lama Baru JLH
1 UNSUR UTAMA - - -
a PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar /
Ijazah
- - -
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan ( STPPL)

a. Lamanya lebih dari 960 jam - - -

b. Lamanya antara 481 - 960 jam - - -
c. Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
d. Lamanya antara 81 - 160 jam - - -
e. Lamanya antara 30 - 80 jam - - -

JUMLAH
- - -
b PENYULUHAN GERAKAN KB NASIONAL
1 Persiapan penyuluhan GKBN
a.
melakukan persiapan pendataan wilayah kerja
(1) Membuat rencana kerja pendataan
(2) Menyusun jadwal pelaksanaan pendataan
(3) Memberikan pembekalan :
a. Kader
b. Masyarakat
c. Tokoh Masyarakat
b. Melakukan pendataan keluarga
c. Mengelola data secara :
1. Manual 0.066 0.066
2. Komputer
d. Membuat peta wilayah kerja hasil pendataan
keluarga
e. Membuat laporan hasil pendataan klg
f. mendiskusikan hasil pendataan keluarga
bertindak sebagai penyaji
g. Menggerakkan masyarakat & tokoh mas-
yarakat untuk menghindari sarasehan
h.
Menyajikan peta hasil pendataan & Peta
wilayah kepada pejabat tertentu pada tingkat
kecamatan
i. Melakukan registrasi kependudukan
j. melakukan persiapan pendataan IMP
1 Membuat rencana kerja pendataan IMP
2
Menyusun jadwal pelaksanaan penda-taan IMP
3 Memberikan pembekalan / informasi kepada:
a. Kader
b. Masyarakat
c. Tokoh Masyarakat
k. Melakukan Pendataan IMP :
1 PPKBD
2 Sub PPKBD
3 Kelompok KB/KS
l. Membuat peta pendataan IMP
m. Membuat laporan hasil pendataan IMP :
1 PPKBD 0.016 0.016
2 Sub PPKBD 0.096 0.096
3 Kelompok KB/KS 0.096 0.096
n. Membuat penomoran IMP
1 PPKBD
2 Sub PPKBD
3 Kelompok KB/KS
2. Pelaksanaan Penyuluhan GKBN
a.
Menyusun / menyiapkan rencana kerja
operasional GKBN
1 Tingkat Kelurahan
a. Rencana Mingguan
b. Rencana Bulanan
2 Tingkat Kecamatan
a. Rencana Mingguan
b. Rencana Bulanan 0.060 0.060
c. Rencana Triwulan
3 Tingkat Kabupaten / Kota
a. Rencana Mingguan
b. Rencana Triwulan
4 Tingkat Propinsi
a. Rencana Bulanan
 b. Rencana Triwulan

b. Menyiapkan materi KIE GKBN dalam bentuk:

1. Transparan
2. Poster
3. Naskah Vidio
4. Lagu
5. Bill Board
6. Media Tradisional di pedesaan
c.
Melakukan pendekatan kepada tokoh
informasi
d. Melakukan KIE GKBN kepada:
1. Perorangan
2. Kelompok 0.600 0.600
e.
Menyiapkan dan melaksanakan tiap jenis
lomba GKBN :
1. Tingkat Kelurahan
2. Tingkat Kecamatan
f.
Berperan serta dalam setiap jenis
penyelenggaraan pameran GKBN.
1. Mentipakan materi Pameran
2. Menjaga Stand pameran
g.
Menyusun materi & laporan konsultasi
mingguan / bulanan.
1. Tingkat Kelurahan bertindak sbg psrt
2. Tingkat Kecamatan bertindak sbg psrt
h. Menghindari pertemuan dengan PPKBD / SUB
PPKBD/ KLP KB/ KS/ Poktan/ Kader
0.360 0.360
i.
Menghindari pertemuan yang diselenggarakan
tokoh formal :
1. Tingkat Kelurahan
2. Tingkat Kecamatan
j. Menghadiri pertemuan yang diselengga- rakan
tokoh informal tingkat kelurahan
0.720 0.720
k. Menyusun materi Rakor GKBN
1. Tingkat Kelurahan 0.144 0.144
2. Tingkat Kecamatan
l. Membuat laporan hasil Rakor GKBN
1. Tingkat Kelurahan
2. Tingkat Kecamatan
m. Menumbuh kembangkan setiap jenis IMP
dengan kwalifikasi :
1. Dasar
2. Berkembang
n. Melakukan pembinaan IMP dengan
Kwalifikasi :
1. Dasar
2. Berkembang
o.
Menumbuh kembangkan kelompok kegiatan
(POKTAN) yang berkaitan dgn GKBN
1. Kualifikasi I
2. Kualifikasi II
3. Kualifikasi III
p. Meningkatkan peran serta LSOM
1 Identifikasi LSOM :
a. Tingkat Kelurahan
b. Tingkat Kecamatan
c. Tingkat Kodya/ Kabupaten
2 Melakukan pendekatan kepada LSOM
a. Tingkat Kelurahan
 b. Tingkat Kecamatan
c. Tingkat Kodya/ Kabupaten
3 Melakukan pembekalan kepada LSOM
a. Tingkat Kelurahan
b. Tingkat Kecamatan

c. PELAYANAN PENYULUH GKBN

1 Persiapan pelayanan GKBN

a.
Melakukan pembahasan/ persiapan pelayanan
GKBN dalam bentuk Mini lokakarya sebagai :
1 Penyaji
2 Peserta
b.
Melakukan Pembekalan atau pendekatan
pelayanan KB kepada kader
2 Pelaksanaan Pelayanan GKBN
a.
Melakukan kegiatan berkaitan dengan upaya
pendewasaan perkawinan.
1 Membimbing kegiatan Saka Kencana
2 Membina kegiatan organisasi Remaja
3 Sebagai peserta dalam pertemuan.
b.
Melakukan kegiatan berkaitan dengan
pengaturan kelahiran
1 Melakukan Pra Konseling
2 Menyalurkan alat kontrasepsi sederhana
a. Alkon Program 3.000 3.000
b. Alkon Mandiri tiap kali
3
Membantu kegiatan berkaitan dengan
pencatatan pelaporan di klinik KB
4 Mendapatkan akseptor hasil motivasi :
a. Akseptor yang menggunakan alkon :
- MKJP
- Non MKJP
b. Akseptor yang Mandiri
5 Melakukan Kegiatan pelayanan Tim KB Keliling
dan sejenisnya
6 Membina peserta KB lama untuk melakukan:
a. Melakukan Rujukan
b. Melakukan Kunjungan Ulang
c. Melakukan Pelayanan Ulang
d. Melakukan Pelayanan Mandiri
7
Melakukan Pembinaan pencatatan pelaporan
pelayanan kontrasepsi
8
Membuat laporan kegiatan pelayanan
kontrasepsi
c.
Melakukan kegiatan yang berkaitan dengan
upaya pembinaan ketahanan keluarga
1 Bina Keluarga Balita
a. Menumbuhkan Kelompok Kegiatan BKB
b. Melakukan Orientasi BKB
c. Meningkatkan Keterampilan kader
d. Membina dan mengembangkan
kelangsungan kegiatan BKB
- Dasar
- Berkembang
- Paripurna
e. Melakukan kegiatan IQRO dalam BKB
institusi, LSOM
f. Melakukan pendekatan kepada sektor,
instansi/ LSOM
g. Melakukan pendekatan kepada tokoh
formal
2 Bina Keluarga Remaja
 a. Menumbuhkan Klpk BKR
b. Melakukan Orientasi BKR
c. Meningkatkan keterampilan sasaran
d. Melakukan pendekatan kepada sektor,
instansi/ LSOM terkait
e. Melakukan pendekatan kepada tokoh
formal

3 Bina Keluarga Lansia

a. Menumbuhkan klpk kegiatan lansia
b. Melakukan orientasi BKL
c. Meningkatkan keterampilan sasaran
d. Melakukan pendekatan kepada sektor
instansi / LSOM terkait
e. Melakukan pendekatan kepada tokoh formal
4 Usaha Peningkatan Gizi keluarga ( UPGK)
a. Melakukan orientasi kader
b. Motivasi masyarakat untuk membuat &
memanfaatkan taman Gizi
c. Membina kegiatan taman Gizi
d. Membina masyarakat mendemonstrasikan
kegiatan UPGK
5 POSYANDU
a. Menumbuhkan posyandu
b. Melaksanakan orientasi kader
c.
Memotivasikan masa untuk memanfaatkan
posyandu
d. Membina kelangsungan posyandu
- Melaksanakan pendekatan tokoh
masyarakat
- Melakukan pendekatan tenaga medis /
para medis
- Melakukan pendekatan kepada pengurus
PKK
- Membina pelaksanaan/ pencatatan
pelaporan posyandu
- Membantu kegiatan posyandu
6 Ayoman Sosial
a.
Memotivasi kepada masyarakat menjadi
peserta ayoman sosial KB
b. Mendapat peserta ayoman Sosial
c.
Membina kelangsungan peserta ayoman sosial
KS
d. Melaporkan hasil peserta ayoman sosial
7 Bina Wajib Belajar
a.
Melaksanakan identifikasi anak usia sekolah
yang belum sekolah
b. Memotivasi keluarga & anak agar sekolah
c.
Melaksanakan pendekatan kepada tokoh
masyarakat (instansi terkait)
d.
Membina keluarga & anak agar melakukan
kegiatan wajib belajar
8 Bea Siswa
a. Menginventarisasi calon penerima bea siswa
b.
Melakukan pendekatan kepada pimpinan
sekolah kejuruan
c.
Membuat rekomendasi usulan calon penerima
bea siswa
 d. Memberikan informasi balik calon
e.
Membuat laporan pelaksanaan pemberian bea
siswa
9 Tempat Penitipan Anak
a. Memotivasi terbentuknya TPA
b.
Memberikan pembekalan materi kegiatan TPA
c.
Melaksanakan Pembinaan kelangsungan
kegiatan TPA melalui pendekatan kepada : -
Masyarakat

d.
Memotivasi ibu-ibu pekerja yang mempunyai
bayi
e. Membuat laporan kegiatan TPA
10 Lelang Kepedulian Sosial
a.
Melakukan pendekatan kepada tokoh
masyarakat / pengusaha/ keluarga mampu
b. Menyiapkan materi lelang
c. Menyiapkan tempat lelang

d. Memfasilitasikan data keluarga

11 Gerakan Keluarga Sadar HIV / AIDS
a. Menginventarisasi sasaran potensial

b. Memberikan KIE tentang bahaya HIV/ AIDS

c. Melakukan orientasi pada kader
d. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan
12 BP. 4
a.
Melakukan pendekatan kepada petugas BP.4
b.
Memberikan pembekalan kepada petugas BP.4
c. Menginventarisasikan keluarga bermasalah
13 Pembinaan Keagamaan
a.
Melakukan pendekatan ke pusat-pusat
kegiatann keagamaan
b.
Memotivasi masyarakat untuk meningkatkan
ibadah menurut agama yang dianutnya.
d.
Melakukan kegiatan Kesejahteraan Keluarga
melalui Media
1 UPPKS
a. Menumbuhkan kegiatan UPPKS
b. Melakukan Orientasi UPPKS
c.
Meningkatkan keterampilan di bidang
administrasi
d.
Meningkatkan keterampilan di bidang
pemasaran
e. Membina kegiatan UPPKS :
- Dasar
- Berkembang
2 Pasar Minggon
a.
Menumbuhkan dan menggerakkan kegiatan
pasar minggon
b. Membina kelangsungan pasar minggon
- Melakukan pendekatan kepada kelompok
UPPKS
- Melakukan pendekatan kepada KS III Plus
 e. Menyediakan bahan yang diperlukan dalam
pelaksanaan kegiatan program-program sektor
lain

1 Memberikan masukan data dan informasi

2 Membantu fasilitasi sarana KIE
3 Membantu menyediakan alkon
4 Membantu menggerakan masyarakat
3 Pelaksanaan Pengembangan Kependudukan
a. Menyusun pola dan program kependudukan
- Mencatat
- Melapor
JUMLAH 5.158 5.158

d. PENGEMBANGAN PROPESI

1 Melakukan kegiatan karya tulis, karya ilmiah

dibidang GKBN :
a.
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey
dan evaluasi bidang KB/ KS, Kepen dudukan
yang dipublikasikan :
1
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
2
Dalam majlah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
b.

Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil penelitian pengkajian atau
survey dibidang KB/ KS, kepen dudukan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
diperpustakaan instansi yang bersangkutan
1 Dalam bentuk buku
2 Dalam bentuk makalah
c. Kerya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang KB/ KS, kependudukan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
diperpustakaan instansi yang bersangkutan

1 Dalam bentuk buku

2 Dalam bentuk makalah
d.
Karya tulis/ karya ilmiah populer dibidang
pendataan dan penelitian PPKS yang di
sebarluaskan melalui media massa
e.
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan atau ulasan bidang KB, KS,
kependudukan dalam pertemuan ilmiah
2 Menterjemahkan / menyalurkan buku-buku dan
bahan-bahan lain dibidang GKBN
a.
Terjemahan/ saduran dalam bidang KB, KS,
kependudukan yang publikasikan
1
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
2 Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang
berwenang
b.
Terjemahan/ saduran dalam bidang KB, KS,
kependudukan tidak dipublikasikan
1 Dalam bentuk buku
2 Dalam bentuk makalah
 3 Membimbing PKB yang berada dibawah jenjang
jabatannya.
4 Merumuskan pengembangan sistem GKBN
Merumuskan pembaharuan sistem
a. penggerakan KB
b.
Mengembangkan sistem penggerakan UPPKS
yang mengandung nilai-nilai penyempurnaan
5 Menyusun pedoman/ petunjuk teknis
penggerakan KB
a.
Menyusun pedoman standar penyelenggaraan
penggerakan KB
b. Menyusun pedoman umum penggerakan KB

JUMLAH 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 5.158 5.158

2
UNSUR PENUNJANG

e. PENUNJANG TUGAS PKB

1 Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
2 Mengikuti seminar lokakarya Tingkat Nasional/
internasional sebagai :
a. Pemerasaran
b. Moderator/ Pembahas/ Narasumber
c. Peserta Aktif
3 Menjadi anggota organisasi propesional tingkat
Nasional/ Internasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
4 Menjadi anggota tim penilai jabatan penyuluh KB

5 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa :

a.
Penghargaan/ tanda jasa dari pemerintah atas
prstasi kerjanya
1 Tingkat Nasional
2 Tingkat Propinsi
3 Tingkat Kab / Kodya
b. Gelar kehormatan / Akademis
6 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh izajah / gelar yang tidak sesuai
dengan bidang tugasnya.
a. Sarjana Muda / DII/ DIII
b. Sarjana DIV
7 Pengabdian Masyarakat
a.
Duduk dalam keanggotaan/ pengurus
kelembagaan masyarakat ( LKMD, Koperasi
dsb) 0.250 0.250
b.
Pengabdian masyarakat pada kesejahteraan
wanita dan anak 0.035 0.035
c.

Pengabdian Masyarakat pada pengembangan

kesejahteraan sosial misalnya : bencana alam,
orang jompo, palang merah dan sebagainya.
 d. Peran serta dalam pembinaan Generasi Muda (
Pramuka, Karang taruna, dll)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.285 0.285
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 5.443 5.443

III LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penyuluhan Gerakan KB Nasional

2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Propesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas PKB

Tebing Tinggi,
Nama Jabatan Pejabat Pengusul
Kepala Kantor PPAKB
Tebing Tinggi

drg. DINA KAMARINA

NIP. 19640606 199203 2 004

IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

…………………., Tanggal ……………………….

Ketua Tim Penilai

………………………………………………………………
NIP.
V CATATAN PEJABAT PENILAI

…………………., Tanggal ……………………….

Ketua Tim Penilai

………………………………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN GERAKAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 Oktober 2007
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Januari s/d Juni 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN

PENYULUHAN GKBN HASIL KREDIT
1 Mengolah data dengan cara Januari
a. Manual s/d Juni Laporan 6 0.040 0.240
2 Menyusun / menyiapkan rencana kerja
operasional GKBN
a. Tingkat Kelurahan Januari
1 . Rencana kerja Bulanan s/d Juni Laporan 6 0.030 0.180
3 Melakukan KIE GKBN kepada :
a. Perorangan Januari Laporan 0 0.008 0.000
b. Kelompok s/d Juni Laporan 18 0.030 0.540
4 Melakukan Pendataan IMP kepada :
a. PPKBD sda Laporan 6 0.020 0.120
b. Sub PPKBD sda Laporan 6 0.020 0.120
c. Kelompok KB/ KS sda Laporan 6 0.020 0.120
5 Menghadiri pertemuan dgn PPKBD, Sub PPKBD, sda Laporan 14 0.030 0.420
klpk KB, Poktan, kader
6 Menghadiri pertemuan yang diselenggarakan
oleh tokoh informal :
a. Tingkat Kelurahan sda Laporan 11 0.030 0.330
7 Menyusun materi Rakor GKBN Januari
a. Tingkat Kelurahan s/d Juni Laporan 6 0.040 0.240

2.31
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung

TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE

NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GERAKAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 Oktober 2007
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Januari s/d Juni 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN

PELAYANAN GKBN HASIL KREDIT
1 Menyalurkan Alkon sederhana : Januari
a. Alkon Program s/d Juni Laporan 120 0.030 3.600

3.6
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung

TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE

NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROPESI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 Oktober 2007
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Januari s/d Juni 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN

PENGEMBANGAN PROPESI HASIL KREDIT

1 N I H I L

0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung

TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE

NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 Oktober 2007
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Januari s/d Juni 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN

PENUNJANG TUGAS PKB HASIL KREDIT
1 Duduk dalam keanggotaan :
a. STM Januari SK 0 0.5 0
b. Koperasi Gatra Kencana s/d Des SK 1 0.25 0.25

2 Pengabdian masyarakat pada kesejahteraan Januari SK 1 0.035 0.035

wanita dan anak s/d Des

0.285
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung
TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE
NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI NEGARA
KEPENDUDUKAN / KEPALA BKKBN DAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 131/ NK-104/1999
NOMOR : 171 TAHUN 1999
TANGGAL : 23 JUNI 1999

DATA USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PENYULUHAN KELUARGA BERENCANA TERAMPIL
( PKB TERAMPIL )

NOMOR :

MASA PENILAIAN : TANGGAL JULI S/D DESEMBER 2011

I DATA PERORANGAN
1 Nama TIAMBUN PANJAITAN
2 NIP / Nomor Seri Karpeg 19690126 198903 2 003 / E. 695763
3 Tempat / Tgl. Lahir MEDAN / 26 JANUARI 1969
4 Jenis Kelamin PEREMPUAN
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka kreditnya. SPK

6 Pangkat / Golongan Ruang /TMT PENATA MUDA TK.I / III-b / 01 April 2011
7 Jabatan PKB Ahli / TMT PKB PELAKSANA LANJUTAN / 1 APRIL 2011
8 Masa Kerja Golongan Ruang / TMT : Lama 17 Tahun 01 Bulan
Baru 00 Tahun 00 Bulan
9 Unit Kerja KTR PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, ANAK DAN KB

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru JLH Lama Baru JLH
1 UNSUR UTAMA - - -
a PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar /
Ijazah
- - -
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional serta
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan ( STPPL)

a. Lamanya lebih dari 960 jam - - -

b. Lamanya antara 481 - 960 jam - - -
c. Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
d. Lamanya antara 81 - 160 jam - - -
e. Lamanya antara 30 - 80 jam - - -

JUMLAH
- - -
b PENYULUHAN GERAKAN KB NASIONAL
1 Persiapan penyuluhan GKBN
a.
melakukan persiapan pendataan wilayah kerja
(1) Membuat rencana kerja pendataan
(2) Menyusun jadwal pelaksanaan pendataan 0.120 0.120
(3) Memberikan pembekalan :
a. Kader
b. Masyarakat
c. Tokoh Masyarakat
b. Melakukan pendataan keluarga 3.200 3.200
c. Mengelola data secara :
1. Manual 0.120 0.120
2. Komputer
d. Membuat peta wilayah kerja hasil pendataan
keluarga 0.405 0.405
e. Membuat laporan hasil pendataan klg 0.090 0.090
f. mendiskusikan hasil pendataan keluarga
bertindak sebagai penyaji
g. Menggerakkan masyarakat & tokoh mas-
yarakat untuk menghindari sarasehan
h.
Menyajikan peta hasil pendataan & Peta
wilayah kepada pejabat tertentu pada tingkat
kecamatan
i. Melakukan registrasi kependudukan
j. melakukan persiapan pendataan IMP
1 Membuat rencana kerja pendataan IMP
2
Menyusun jadwal pelaksanaan penda-taan IMP
3 Memberikan pembekalan / informasi kepada:
a. Kader
b. Masyarakat
c. Tokoh Masyarakat
k. Melakukan Pendataan IMP :
1 PPKBD
2 Sub PPKBD
3 Kelompok KB/KS
l. Membuat peta pendataan IMP
m. Membuat laporan hasil pendataan IMP :
1 PPKBD
2 Sub PPKBD
3 Kelompok KB/KS
n. Membuat penomoran IMP
1 PPKBD
2 Sub PPKBD
3 Kelompok KB/KS
2. Pelaksanaan Penyuluhan GKBN
a.
Menyusun / menyiapkan rencana kerja
operasional GKBN
1 Tingkat Kelurahan
a. Rencana Mingguan
b. Rencana Bulanan
2 Tingkat Kecamatan
a. Rencana Mingguan
b. Rencana Bulanan 0.240 0.240
c. Rencana Triwulan
3 Tingkat Kabupaten / Kota
a. Rencana Mingguan
b. Rencana Triwulan
4 Tingkat Propinsi
a. Rencana Bulanan
b. Rencana Triwulan
b. Menyiapkan materi KIE GKBN dalam bentuk:
1. Transparan 0.030 0.030
2. Poster
3. Naskah Vidio
4. Lagu
5. Bill Board
6. Media Tradisional di pedesaan 0.120 0.120
c.
Melakukan pendekatan kepada tokoh
informasi
d. Melakukan KIE GKBN kepada:
1. Perorangan
2. Kelompok 0.030 0.030
e.
Menyiapkan dan melaksanakan tiap jenis
lomba GKBN :
1. Tingkat Kelurahan
2. Tingkat Kecamatan 0.180 0.180
f.
Berperan serta dalam setiap jenis
penyelenggaraan pameran GKBN.
1. Mentipakan materi Pameran
2. Menjaga Stand pameran
g.
Menyuun materi & laporan konsultasi
mingguan / bulanan.
1. Tingkat Kelurahan bertindak sbg psrt
2. Tingkat Kecamatan bertindak sbg psrt
h. Menghindari pertemuan dengan PPKBD / SUB
PPKBD/ KLP KB/ KS/ Poktan/ Kader
0.030 0.030
i.
Menghindari pertemuan yang diselenggarakan
tokoh formal :
1. Tingkat Kelurahan
2. Tingkat Kecamatan
j. Menghadiri pertemuan yang diselengga- rakan
tokoh informal tingkat kelurahan
0.030 0.030
k. Menyusun materi Rakor GKBN
1. Tingkat Kelurahan 0.040 0.040
2. Tingkat Kecamatan
l. Membuat laporan hasil Rakor GKBN
1. Tingkat Kelurahan
2. Tingkat Kecamatan
m.
Menumbuh kembangkan setiap jenis IMP
dengan kwalifikasi :
1. Dasar
2. Berkembang
n. Melakukan pembinaan IMP dengan
Kwalifikasi :
1. Dasar
2. Berkembang
o.
Menumbuh kembangkan kelompok kegiatan
(POKTAN) yang berkaitan dgn GKBN
1. Kualifikasi I
2. Kualifikasi II
3. Kualifikasi III
p. Meningkatkan peran serta LSOM
1 Identifikasi LSOM :
a. Tingkat Kelurahan
b. Tingkat Kecamatan
c. Tingkat Kodya/ Kabupaten
2 Melakukan pendekatan kepada LSOM
a. Tingkat Kelurahan
b. Tingkat Kecamatan
c. Tingkat Kodya/ Kabupaten
 3 Melakukan pembekalan kepada LSOM
a. Tingkat Kelurahan
b. Tingkat Kecamatan

c. PELAYANAN PENYULUH GKBN

1 Persiapan pelayanan GKBN

a.
Melakukan pembahasan/ persiapan pelayanan
GKBN dalam bentuk Mini lokakarya sebagai :
1 Penyaji 0.060 0.060
2 Peserta
b.
Melakukan Pembekalan atau pendekatan
pelayanan KB kepada kader 0.030 0.030
2 Pelaksanaan Pelayanan GKBN
a.
Melakukan kegiatan berkaitan dengan upaya
pendewasaan perkawinan.
1 Membimbing kegiatan Saka Kencana
2 Membina kegiatan organisasi Remaja
3 Sebagai peserta dalam pertemuan. 0.030 0.030
b.
Melakukan kegiatan berkaitan dengan
pengaturan kelahiran
1 Melakukan Pra Konseling
2 Menyalurkan alat kontrasepsi sederhana
a. Alkon Program 0.030 0.030
b. Alkon Mandiri tiap kali
3
Membantu kegiatan berkaitan dengan
pencatatan pelaporan di klinik KB
4 Mendapatkan akseptor hasil motivasi :
a. Akseptor yang menggunakan alkon :
- MKJP
- Non MKJP
b. Akseptor yang Mandiri
5 Melakukan Kegiatan pelayanan Tim KB Keliling
dan sejenisnya
6 Membina peserta KB lama untuk melakukan:
a. Melakukan Rujukan
b. Melakukan Kunjungan Ulang
c. Melakukan Pelayanan Ulang
d. Melakukan Pelayanan Mandiri
7
Melakukan Pembinaan pencatatan pelaporan
pelayanan kontrasepsi
8
Membuat laporan kegiatan pelayanan
kontrasepsi
c.
Melakukan kegiatan yang berkaitan dengan
upaya pembinaan ketahanan keluarga
1 Bina Keluarga Balita
a. Menumbuhkan Kelompok Kegiatan BKB
b. Melakukan Orientasi BKB
c. Meningkatkan Keterampilan kader
d. Membina dan mengembangkan
kelangsungan kegiatan BKB
- Dasar
- Berkembang
- Paripurna
e. Melakukan kegiatan IQRO dalam BKB
institusi, LSOM
f. Melakukan pendekatan kepada sektor,
instansi/ LSOM
g. Melakukan pendekatan kepada tokoh
formal
2 Bina Keluarga Remaja
a. Menumbuhkan Klpk BKR
b. Melakukan Orientasi BKR
c. Meningkatkan keterampilan sasaran
d. Melakukan pendekatan kepada sektor,
 instansi/ LSOM terkait
e. Melakukan pendekatan kepada tokoh
formal

3 Bina Keluarga Lansia

a. Menumbuhkan klpk kegiatan lansia
b. Melakukan orientasi BKL
c. Meningkatkan keterampilan sasaran
d. Melakukan pendekatan kepada sektor
instansi / LSOM terkait
e. Melakukan pendekatan kepada tokoh formal
4 Usaha Peningkatan Gizi keluarga ( UPGK)
a. Melakukan orientasi kader
b. Motivasi masyarakat untuk membuat &
memanfaatkan taman Gizi
c. Membina kegiatan taman Gizi
d. Membina masyarakat mendemonstrasikan
kegiatan UPGK
5 POSYANDU
a. Menumbuhkan posyandu
b. Melaksanakan orientasi kader
c.
Memotivasikan masa untuk memanfaatkan
posyandu
d. Membina kelangsungan posyandu
- Melaksanakan pendekatan tokoh
masyarakat
- Melakukan pendekatan tenaga medis /
para medis
- Melakukan pendekatan kepada pengurus
PKK
- Membina pelaksanaan/ pencatatan
pelaporan posyandu
- Membantu kegiatan posyandu
6 Ayoman Sosial
a.
Memotivasi kepada masyarakat menjadi
peserta ayoman sosial KB
b. Mendapat peserta ayoman Sosial
c.
Membina kelangsungan peserta ayoman sosial
KS
d. Melaporkan hasil peserta ayoman sosial
7 Bina Wajib Belajar
a.
Melaksanakan identifikasi anak usia sekolah
yang belum sekolah
b. Memotivasi keluarga & anak agar sekolah
c.
Melaksanakan pendekatan kepada tokoh
masyarakat (instansi terkait)
d.
Membina keluarga & anak agar melakukan
kegiatan wajib belajar
8 Bea Siswa
a. Menginventarisasi calon penerima bea siswa
b.
Melakukan pendekatan kepada pimpinan
sekolah kejuruan
c.
Membuat rekomendasi usulan calon penerima
bea siswa
d. Memberikan informasi balik calon
e.
Membuat laporan pelaksanaan pemberian bea
siswa
9 Tempat Penitipan Anak
 a. Memotivasi terbentuknya TPA
b.
Memberikan pembekalan materi kegiatan TPA
c.
Melaksanakan Pembinaan kelangsungan
kegiatan TPA melalui pendekatan kepada : -
Masyarakat

d.
Memotivasi ibu-ibu pekerja yang mempunyai
bayi
e. Membuat laporan kegiatan TPA
10 Lelang Kepedulian Sosial
a.
Melakukan pendekatan kepada tokoh
masyarakat / pengusaha/ keluarga mampu
b. Menyiapkan materi lelang
c. Menyiapkan tempat lelang

d. Memfasilitasikan data keluarga

11 Gerakan Keluarga Sadar HIV / AIDS
a. Menginventarisasi sasaran potensial

b. Memberikan KIE tentang bahaya HIV/ AIDS

c. Melakukan orientasi pada kader
d. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan
12 BP. 4
a.
Melakukan pendekatan kepada petugas BP.4
b.
Memberikan pembekalan kepada petugas BP.4
c. Menginventarisasikan keluarga bermasalah
13 Pembinaan Keagamaan
a.
Melakukan pendekatan ke pusat-pusat
kegiatann keagamaan
b.
Memotivasi masyarakat untuk meningkatkan
ibadah menurut agama yang dianutnya.
d.
Melakukan kegiatan Kesejahteraan Keluarga
melalui Media
1 UPPKS
a. Menumbuhkan kegiatan UPPKS
b. Melakukan Orientasi UPPKS
c.
Meningkatkan keterampilan di bidang
administrasi
d.
Meningkatkan keterampilan di bidang
pemasaran
e. Membina kegiatan UPPKS :
- Dasar
- Berkembang
2 Pasar Minggon
a.
Menumbuhkan dan menggerakkan kegiatan
pasar minggon
b. Membina kelangsungan pasar minggon
- Melakukan pendekatan kepada kelompok
UPPKS
- Melakukan pendekatan kepada KS III Plus
e. Menyediakan bahan yang diperlukan dalam
pelaksanaan kegiatan program-program sektor
lain

1 Memberikan masukan data dan informasi

2 Membantu fasilitasi sarana KIE
 3 Membantu menyediakan alkon
4 Membantu menggerakan masyarakat
3 Pelaksanaan Pengembangan Kependudukan
a. Menyusun pola dan program kependudukan
- Mencatat
- Melapor
JUMLAH

d.
PENGEMBANGAN PROPESI
1 Melakukan kegiatan karya tulis, karya ilmiah
dibidang GKBN :
a.
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey
dan evaluasi bidang KB/ KS, Kepen dudukan
yang dipublikasikan :
1
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
2
Dalam majlah ilmiah yang diakui oleh instansi
yang berwenang
b.

Karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil penelitian pengkajian atau
survey dibidang KB/ KS, kepen dudukan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
diperpustakaan instansi yang bersangkutan
1 Dalam bentuk buku
2 Dalam bentuk makalah
c. Kerya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang KB/ KS, kependudukan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
diperpustakaan instansi yang bersangkutan

1 Dalam bentuk buku

2 Dalam bentuk makalah
d.
Karya tulis/ karya ilmiah populer dibidang
pendataan dan penelitian PPKS yang di
sebarluaskan melalui media massa
e.
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan
gagasan atau ulasan bidang KB, KS,
kependudukan dalam pertemuan ilmiah
2 Menterjemahkan / menyalurkan buku-buku dan
bahan-bahan lain dibidang GKBN
a.
Terjemahan/ saduran dalam bidang KB, KS,
kependudukan yang publikasikan
1
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
2 Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi yang
berwenang
b.
Terjemahan/ saduran dalam bidang KB, KS,
kependudukan tidak dipublikasikan
1 Dalam bentuk buku
2 Dalam bentuk makalah
3 Membimbing PKB yang berada dibawah jenjang
jabatannya.
4 Merumuskan pengembangan sistem GKBN
Merumuskan pembaharuan sistem
a. penggerakan KB
 b.
Mengembangkan sistem penggerakan UPPKS
yang mengandung nilai-nilai penyempurnaan
5 Menyusun pedoman/ petunjuk teknis
penggerakan KB
a.
Menyusun pedoman standar penyelenggaraan
penggerakan KB
b. Menyusun pedoman umum penggerakan KB

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

2
UNSUR PENUNJANG

e. PENUNJANG TUGAS PKB

1 Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
2 Mengikuti seminar lokakarya Tingkat Nasional/
internasional sebagai :
a. Pemerasaran
b. Moderator/ Pembahas/ Narasumber
c. Peserta Aktif
3 Menjadi anggota organisasi propesional tingkat
Nasional/ Internasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
4 Menjadi anggota tim penilai jabatan penyuluh KB

5 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa :

a.
Penghargaan/ tanda jasa dari pemerintah atas
prstasi kerjanya
1 Tingkat Nasional
2 Tingkat Propinsi
3 Tingkat Kab / Kodya
b. Gelar kehormatan / Akademis
6 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh izajah / gelar yang tidak sesuai
dengan bidang tugasnya.
a. Sarjana Muda / DII/ DIII
b. Sarjana DIV
7 Pengabdian Masyarakat
a.
Duduk dalam keanggotaan/ pengurus
kelembagaan masyarakat ( LKMD, Koperasi
dsb) 0.250 0.250
b.
Pengabdian masyarakat pada kesejahteraan
wanita dan anak 0.035 0.035
c.

Pengabdian Masyarakat pada pengembangan

kesejahteraan sosial misalnya : bencana alam,
orang jompo, palang merah dan sebagainya.
d. Peran serta dalam pembinaan Generasi Muda (
Pramuka, Karang taruna, dll)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.285 0.285
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.285 0.285
III LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penyuluhan Gerakan KB Nasional

2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Propesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas PKB

Tebing Tinggi,
Nama Jabatan Pejabat Pengusul
Kepala Kantor PPAKB
Tebing Tinggi

drg. DINA KAMARINA

NIP. 19640606 199203 2 004

IV CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

…………………., Tanggal ……………………….

Ketua Tim Penilai

………………………………………………………………
NIP.

V CATATAN PEJABAT PENILAI

…………………., Tanggal ……………………….
Ketua Tim Penilai

………………………………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN GERAKAN KB NASIONAL
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB
Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 April 2017
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Juli s/d Desember 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN

PENYULUHAN GKBN HASIL KREDIT
1 Melakukan persiapan pendataan dan pemetaan Oktober
wilayah kerja
b. Menyusun jadwal pelaksanaan pendataan Des Rencana 3 0.040 0.120
keluarga sda
2 Melakukan pendataan keluarga okt s/d des Laporan 225 0.016 3.600
3 Mengolah data dengan cara Juli
a. Manual s/d Laporan 3 0.040 0.120
4 Membuat peta wilayah kerja hasil pendataan Des Laporan 2 0.135 0.270
keluarga
5 Membuat laporan hasil pendataan keluarga okt s/d des Laporan 3 0.030 0.090
6 Menyusun / menyiapkan rencana kerja
operasional GKBN
a. Tingkat Kelurahan
1. Rencana kerja bulanan Juli s/d Des Laporan 6 0.030 0.180
7 Melakukan KIE GKBN kepada :
a. Perorangan Juli s/d Laporan 0 0.008 0.000
b. Kelompok Des Laporan 21 0.030 0.630
8 Menghadiri pertemuan dengan PPKBD, Sub Juli s/d Des Laporan 14 0.030 0.420
PPKBD, Klpk KB, Poktan, Kader
9 Menghadiri pertemuan yang diselenggarakan Juli s/d
oleh tokoh informal :
a. Tingkat Kelurahan Des Laporan 6 0.030 0.180
10 Menyusun materi Rakor GKBN : Juli s/d
a. Tingkat Kelurahan Des Laporan 6 0.040 0.240

5.85
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung

TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE

NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GERAKAN KB NASIONAL
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 April 2017
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Juli s/d Desember 2017
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN
PELAYANAN GKBN HASIL KREDIT
1 Melakukan pembekalan atau pendekatan Juli s/d Des Laporan 16 0.030 0.480
pelayanan KB Nasional kepada kader
2 Menyalurkan Alkon sederhana : Juli s/d
a. Alkon Program Des Laporan 75 0.030 2.250

2.73
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung

TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE

NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROPESI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 April 2017
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Juli s/d Desember 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN

PENGEMBANGAN PROPESI HASIL KREDIT

1 N I H I L

0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung

TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE

NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : JAINI SOFIAN, SE
NIP : 19651001 199302 2 001
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Pembina / IV-a/01 April 2008
Jabatan : Pengendali PLKB Kec. Rambutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Menyatakan bahwa
Nama : TIAMBUN PANJAITAN
NIP : 19690126 198903 2 003
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda TK.I / III-b / 01 April 2017
Jabatan : PKB Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Pemberdayaan Perempuan, Anak dan KB

Telah melaksanakan penunjang tugas PKB; Periode Juli s/d Desember 2017

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JLH ANGKA KETERANGAN

PENUNJANG TUGAS PKB HASIL KREDIT
1 Duduk dalam keanggotaan :
a. STM
b. Koperasi Gatra Kencana

2
Pengabdian masyarakat pada kesejahteraan
wanita dan anak

0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.
Tebing Tinggi,
Penyuluh KB Atasan Langsung

TIAMBUN PANJAITAN JAINI SOFIAN, SE

NIP. 19690126 198903 2 003 NIP. 19651001 199302 2 001