DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA MAHIR

NOMOR :

Masa Penilaian tanggal …….. Januari / Juni 2019

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/golongan ruang /TMT :
8 Jabatan : PKB Mahir
9 Masa kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
I
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/ gelar
1. Sarjana muda /Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma 1
B. pendidikan dan pelatihan fungsional dan bidang
keluarga berencana dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 961 jam
2. Lamanya antara 941 s/d 960 jam
3. Lamanya antara 481 s/d 940 jam
4. Lamanya antara 161 s/s 480 jam
5. Lamanya antara 81 s/d 160 jam
6. Lamanya antara 30 s/d 80 jam
C. Pendidikan Dan Pelatihan Prajbatan Pendidikan
dan Pelatihan Prajabat Golongan II
JUMLAH
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
PENYULUHAN KB NASIONAL
1. Menyusun rencana kerja di tingkat kecamatan
2. Menyusun jadwal pendataan di tingkat kecamatan

3. Melakukan pengolahan data hasil pendataan tingkat kecamatan

4. Membuat peta pendataan IMP di tingkat desa/kelurahan

5. Melakukan Komunikasi,Inpormasi,Edukasi (KIE) Kelompok

6. Menyusun materi evaluasi Program KKBPK untukk Rakor/Rakaer

KKBPK ditingkat desa/kelurahan

7. Melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat desa/kelurahan

8. Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga

Balita (BKB) di tingkat desa/kelurahan
 9. Melaksanakan pembinaanKelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga
Remaja (BKR) di tingkat desa/kelurahan

10. Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga

Lansia (BKL) di tingkat desa/kelurahan

11. Melaksanakan pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Usaha

Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) di tingkat
desa/kelurahan

12. Melaksanakan pembinaan Pusat Informasi dan Konseling Remaja

(PIK-R) di tingkat desa/ kelurahan

13. Melaksanakan Pembinaan Kelompok Kegiatan (Poktan) Kegiatan

Sosial Lainnya; di tingkat desa/kelurahan
14. Menyusun rencana Kerja mingguan Program KKBPK di wilayah
binaan;

15. Menyusun rencana Kerja bulanan Program KKBPK di wilayah binaan;

16. Menyusun rencana Kerja tahunan Program KKBPK di wilayah binaan;

17. Melakukan pencatatan dan pelaporan Program KKBPK di tingkat

kecamatan

18. Monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat desa/kelurahan

JUMLAH
III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1. Melakukan saresehan hasil pendataan tingkat Rukun Warga
2.Melakukan Pembinaan IMP/POS KB/SUB PPKBD

JUMLAH

IV PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Melakukan Koordinasi dengan tokoh formal di tingkat Kecamatan
2. Melakukan Koordinasi dengan tokoh Informal di tingkat Kecamatan

JUMLAH

V PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Membuat media Komunikasi,Inpormasi,Edukasi,(KIE) dalam bentuk
komplek
JUMLAH
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
VI PENUNJANG TUGAS PKB
A. Pengajar /pelatih yang berkaitan dengan bidang penyuluhan KB
nasional dan pelayanan KB.
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peranan serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang penyuluhan KB
Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar /lokakarya setiap kali sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi
a. Pengurus
b. Anggota 0.75 0.75
D. Keanggotaan/kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/pengurus BPMD, Koprasi Dll
E. Pelaksanakan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejatraan wanita, karang taruna
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
VII PENUNJANG TUGAS PKB
F. Pembinaan generasi muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karangtaruna
G. Keanggotaan dalam tim penilaian jabatan fungsional
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
H. Perolehan gelar kesarjanaan lainya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesui dalam bidang tugasnya
a. Sarjana/D IV
b. Sarjana muda/diploma III.
c. Diplomat II
I. Perolehan piagam pengharagaan
a. 30 ( tiga puluh ) tahun lebih
b. 20. ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
LAMPIRAN USULAN / BAHAN YANG DINILAI .................................... 30 juni 2019
Kasubid Hubalila
1.
2. Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat
3.

Adang Syamsul Hadi,S.Pd,M.A.P

NIP. 19810601 200604 1 001

…………….., Tanggal ……………………………..

Catatan Tim Penilai Pejabat pengusul ,

NIP.

…………….., Tanggal ……………………………..

Catatan Pejabat Penilai Pejabat pengusul ,

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P
NIP : 19810601 200604 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I,III/d
Jabatan : Kasubid Hubalila
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan : Penyuluh KB Mahir
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Telah melakukan kegiatan pelayanan KB Nasional

JUMLAH KET/
NAMA KEGIATAN SATUAN JUMLAH
TANGGAL VOLUME AK BUKTI
PENYULUH KB NASIONAL HASIL AK
KEGIATAN FISIK
1. Menyusun rencana kerja di tingkat
Kecamatan
2. Menyusun jadwal pendataan di
tingkat Kecamatan
3. Melakukan Pengolahan data hasil
pendataan tingkat kecamatan
4. Membuat pendataan IMP di tingkat
desa/kelurahan
5. Melakukan
Komunikasi,Inpormasi,Edukasi (KIE)
Kelompok
6. Menyusun materi evaluasi Program
KKBPK untuk kegiatan Rakor/Raker
KKBPK di tingkat desa/kelurahan
7. Melakukan evaluasi Program KKBPK
di tingkat desa/kelurahan
8. Melaksanakan pembinaan Kelompok
Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga
Balita (BKB)
9. Melaksanakan pembinaan Kelompok
Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga
Remaja (BKR)
10. Melaksanakan pembinaan Kelompok
Kegiatan (Poktan) Bina Keluarga
Lansia (BKL)
11. Melaksanakan pembinaan Kelompok
Kegiatan (Poktan) Usaha
Peningkatan Pendapatan Keluarga
Sejahtera (UPPKS)
12. Melaksanakan pembinaanm Pusat
Informasi dan Konseling Remaja
(PIK-R)
13. Melaksanakan Pembinaan Kelompok
Kegiatan (Poktan) Kegiatan Sosial
Lainnya;
14. Menyusun rencana Kerja mingguan
Program KKBPK di wilayah binaan;
15. Menyusun rencana Kerja bulanan
Program KKBPK di wilayah binaan;
16. Menyusun rencana Kerja tahunan
Program KKBPK di wilayah binaan;
17. Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan Program KKBPK di tingkat
kecamatan
18. Monitoring dan evaluasi Program
KKBPK di tingkat kecamatan

................................, 30 Juni 2019

Kasubid Hubalila
Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P

NIP. 19810601 200604 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P
NIP : 19810601 200604 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I,III/d
Jabatan : Kasubid Hubalila
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan : Penyuluh KB Mahir
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Telah melakukan kegiatan pelayanan KB Nasional

JUMLAH KET/
NAMA KEGIATAN SATUAN JUMLAH
TANGGAL VOLUME AK BUKTI
PELAYANAN KB NASIONAL HASIL AK
KEGIATAN FISIK
1. Melakukan saresehan hasil pendataan
tingkat Rukun Warga

2. Melakukan Pembinaan IMP,/PPKBD,

/SUB PPKBD

............................., 30 Juni 2019

Kasubid Hubalila
Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P

NIP. 19810601 200604 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P
NIP : 19810601 200604 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I,III/d
Jabatan : Kasubid Hubalila
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Penyuluh KB Mahir
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Telah melakukan kegiatan penggerakan KB Nasional

JUMLAH KET/
NAMA KEGIATAN SATUAN JUMLAH
TANGGAL VOLUME AK BUKTI
PENGGERAKAN KB NASIONAL HASIL AK
KEGIATAN FISIK
1. Melakukan koordinasi dengan Tokoh
Formal di tingkat Kecamatan

2. Melakukan koordinasi dengan Tokoh

Informal di tingkat Kecamatan

......................, 30 Juni 2019

Kasubid Hubalila
Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P

NIP. 19810601 200604 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P
NIP : 19810601 200604 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I,III/d
Jabatan : Kasubid Hubalila
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Penyuluh KB Mahir
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Telah melakukan kegiatan pengembangan Program KKBPK

JUMLAH KET/
NAMA KEGIATAN SATUAN JUMLAH
TANGGAL VOLUME AK BUKTI
PENGEMBANGAN KB NASIONAL HASIL AK
KEGIATAN FISIK
1. Membuat Media Komunikasi, Informasi,
Edukasi (KIE) dalam bentuk Kompleks

.........................., 30 Juni 2019

Kasubid Hubalila
Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P

NIP. 19810601 200604 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH JENJAN JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P
NIP : 19810601 200604 1 001v
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I,III/d
Jabatan : Kasubid Hubalila
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Penyuluh KB Mahir
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Telah melakukan tugas jabatan penyuluh KB satu tingkat di atas atau di bawah jenjang jabatan

JUMLAH AK X 80% JUMLAH

NAMA KEGIATAN SATUAN ANGKA
TANGGAL VOLUME ATAU ANGKA
PENYULUH KB NASIONAL HASIL KREDIT
KEGIATAN 100% KREDIT
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUAN KEGITAN PENUNJANG TUGAS KB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P
NIP : 19810601 200604 1 001v
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I,III/d
Jabatan : Kasubid Hubalila
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Penyuluh KB Mahir
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Telah melakukan kegiatan pelayanan KB Nasional

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOLUME JUMLAH KET
PENUNJANG TUGAS PKB HASIL KEGIATAN ANGKA
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelarihan
pegawai
1. Mengikuti seminar likakarya setiap kali sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahasan/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
3. Menjadi anggota dalam organisasi profesi
a. Pengurus
b. Anggota SK 0 .75 0.75
4. Menjadi anggota/pengurus BPMD, Komperasi,
dll
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam
b. Memfasilitasi orang jompo kesejatraan
wanita dan karang taruna
5. Membina generasi muda dalam pramuka
karangtaruna
6. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
a. Ketua/Wakil ketua
b. Anggota
 URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH
PENUNJANG TUGAS PKB HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN
7. Memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesui
dalam bidang tugasnya
a. Sarjana /D IV
b. Sarjana Muda / Diplomat III
c. Diplomat II
8. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satiya,
lancana karya satiya
JUMLAH

Demikian surat pertanyaan ini di buat, untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya .:

.........................., 30 Juni 2019

Kasubid Hubalila
Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat

Adang Syamsul Hadi,S.Pd.M.A.P

NIP. 19810601 200604 1 001