NO KETERANGAN PERORANGAN
a. Mingguan 1.56
b. Bulanan 0.6
c. Tahunan
mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik
14. dan integratif 0.6
1 2 3 4
Debora, S.Sos
NIP. 19681214 1990
Debora, S.Sos
- 76 -
NIP. 19681214 1990
………………,…………
( Nama Penil
NIP.
………………,…………
(Nama Penil
NIP.
Ketua Tim P
(Nama
NIP.
- 77 -
GKA KREDIT
ANA AHLI MUDA
ORA, S.Sos
1214 199103 2 006
AHUN 9 BULAN
W. BKKBN PROV. SULSEL ( KAB. GOWA )
5 6 7 8
Debora, S.Sos
NIP. 19681214 199003 2 006
Debora, S.Sos
- 82 -
NIP. 19681214 199003 2 006
………………,………………………….
( Nama Penilai I )
………………,………………………….
(Nama Penilai II )
(Nama )
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019
Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa
Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Menyusun materi sarasehan Juli -
1 di tingkat daerah kabupaten / Desember Dokumen 1 0.06 0.06
kota 2019
Menganalisa dan
Juli -
menginterpretasikan
2 Desember Laporan 1 0.1 0.1
pendataan di tingkat daerah 2019
kabupaten
Juli -
Melakukan pembinaan
3 Desember Laporan 5 0.06 0.3
poktan holistik integratif 2019
Keterangan/
Bukti Fisik
Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6
Lampiran 7
Lampiran 8
203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019
Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa
Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Juli -
3 Memantau ketersediaan alat Desember Laporan 4 0.1 0.400
obat kontrasepsi di fasilitas 2019
kesehatan di wilayah binaan
Juli -
4 Menyusun rencana kebutuhan Desember Laporan 2 0.06 0.120
2019
alat obat kontrasepsi
Keterangan/
Bukti Fisik
8
Lampiran 9
Lampiran 10
203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019
Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gow
Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan/
Bukti Fisik
8
Lampiran 11
Lampiran 12
Lampiran 13
203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019
Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa
Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Menerjemahkan/menyadur di
bidang Program KKBPK yang MAKALAH
1 Desember 1 1.500 1.500
tidak dipublikasikan: Dalam /NASKAH
bentuk makalah
Keterangan/
Bukti Fisik
8
Lampiran 14
203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019
Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa
Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan/
Bukti Fisik
8
Lampiran 15
203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH
JENJANG JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA
PERIODE JULI - DESEMBER 2019
Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa
Angka
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Kredit x
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit 80% atau
Kegiatan Kredit
100%
1 2 3 4 5 6 7
Monitoring dan Evaluasi Juli -
1 Program KKBPK di tingkat Desember Laporan 6 0.100 0.100 0.600
Kecamatan 2019
Juli -
Melakukan advokasi ke tokoh
4 Desember Laporan 13 0.060 0.060 0.780
formal tk. Kecamatan 2019
Juli -
Melakukan advokasi ke tokoh
5 Desember Laporan 12 0.100 0.100 1.200
informal tk. Kecamatan 2019
n Informasi
ab. Gowa
Keterangan/
Bukti Fisik
Lampiran 16
Lampiran 17
Lampiran 18
Lampiran 19
Lampiran 20
9203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019
Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199103 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa
Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengembangkan Model
KB Kab. Gowa
Keterangan/
Bukti Fisik
8
kbN Sul-Sel
1 004