Anda di halaman 1dari 30

- 71 -

DAFTAR USULAN PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA AHLI MUDA
Nomor:

INSTANSI : PERW. BKKBN PROVINSI SULAWESI SELATAN MASA PENILAIAN :


( KABUPATEN GOWA ) Bulan JULI s/d Bulan DESEMB

NO KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : DEBORA, S.Sos


2. NIP : 19681214 199103 2 006
3. Nomor Seri Kartu Pegawai G 101992
4. Tempat dan Tanggal Lahir : PINRANG , 14 DESEMBE
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : S1 ( SARJANA )
7. Jabatan Penyuluh KB/ TMT : PENYULUH KB AHLI MU
8. Masa Kerja golongan lama :-
9. Masa Kerja golongan baru : 24 TAHUN 9 BULAN
10. Unit Kerja : PERW. BKKBN PROV. SU

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KRED
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar
Mengikuti pendidikan dan memperoleh ijazah/gelar
1. Doktor (S3)
2. Magister (S2)
3. Sarjana/Diploma IV
B. Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional di bidang Program
KKBPK dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
Mengikuti pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional di bidang
Program KKBPK dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan
dan pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1. Lamanya 961 jam atau lebih


2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
4. Lamanya antara 161 s.d 480 jam
5. Lamanya antara 81 s.d 160 jam
6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Golongan III
II PENYULUHAN, PELAYANAN, PENGGERAKAN DAN PENGEMBANGAN
PROGRAM KKBPK
A. Penyuluhan Program KKBPK
1. menyusun materi saresehan tingkat daerah kabupaten/kota
0.06
- 72 -

2. menganalisa dan menginterpretasikan pendataan di tingkat


daerah kabupaten/kota 0.1

3. melakukan KIE melalui media massa ditingkat daerah


kabupaten/kota melalui surat kabar/ majalah/radio

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KRED
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
4. mengembangkan media KIE massa di tingkat daerah
kabupaten/kota
melakukan penilaian lomba program KKBPK tingkat daerah
5. kabupaten/kota

6. melakukan pembinaan Poktan holistik integratif 0.3


monitoring dan evaluasi Program KKBPK di tingkat daerah
7. kabupaten/kota 0.6

8. menyusun materi Rakor / Raker Program KKBPK di tingkat


daerah provinsi
melakukan evaluasi program KKBPK di tingkat daerah
9. kabupaten/kota 0.06

mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis


10. Pelayanan KKBPK di tingkat daerah provinsi

mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis


11. Penyuluhan KKBPK di tingkat daerah provinsi

mengumpulkan bahan materi penyusunan panduan teknis


12. Penggerakan KKBPK di tingkat daerah provinsi

menyusun rencana kerja Program KKBPK di wilayah binaan


13.

a. Mingguan 1.56
b. Bulanan 0.6
c. Tahunan
mengembangkan Program KKBPK pada Poktan secara holistik
14. dan integratif 0.6

melaksanakan saresehan di tingkat daerah kabupaten/kota


15.

B. Pelayanan Program KKBPK


1. melakukan persiapan pelayanan Program KKBPK di tingkat
daerah kabupaten/kota
- 73 -

2. melakukan fasilitasi pelayanan Program KKBPK tingkat daerah


kabupaten/kota
3. memantau ketersediaan alat obat kontrasepsi di fasilitas
0.4
kesehatan di wilayah binaan
4. menyusun rencana kebutuhan alat obat kontrasepsi 0.12
C. Penggerakan Program KKBPK
melakukan advokasi ke tokoh formal di tingkat daerah
1. kabupaten/kota

melakukan advokasi ke tokoh informal di tingkat daerah


2. kabupaten/kota

3. melakukan Fasilitasi program KKBPK kepada PPKBD/SUB


PPKBD/Poktan 2.34

4. melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan


dengan organisasi formal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.48

5. melakukan persiapan dalam pelaksanaan fasilitasi kemitraan


dengan organisasi informal di tingkat daerah kabupaten/kota 0.48

D. Pengembangan Program KKBPK


1. melakukan pengembangan Program KKBPK di tingkat daerah
kabupaten/kota
2. menyiapkan konsep model pengembangan perencanaan
penyuluhan KB
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang Program KKBPK
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/survei/evaluasi
a. Dalam bentuk buku yang di diterbitkan
bidang Program KKBPK yang
dan diedarkan secara
dipublikasikan:
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang Program KKBPK yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang Program KKBPK yang
dipublikasikan:

UNSUR YANG DINILAI


NO ANGKA KRED
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang Program KKBPK yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Program KKBPK yang
disebarluaskan melalui media massa
- 74 -

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau


ulasan ilmiah di bidang Program KKBPK pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang


Program KKBPK
1. Menerjemahkan/menyadur di bidang Program KKBPK yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Instansi yang
b.
berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur di bidang Program KKBPK yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah bidang Program KKBPK yang
dimuat dalam
C. Penyusunan buku penelitian
pedoman/ketentuan pelaksanaan/ ketentuan
teknis di bidang Program KKBPK
1. Menyusun dan/atau menyempurnakan ketentuan
pelaksanaan bidang Program KKBPK
2. Menyusun dan/atau menyempurnakan pedoman
bidang Program KKBPK
3. Menyusun dan/atau menyempurnakan petunjuk
teknis bidang Program KKBPK
JUMLAH UNSUR UTAMA I SD III 9.04
IV PENUNJANG TUGAS PENYULUH KB
A Pengajar/pelatih di bidang Program KKBPK
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan di
bidang Program KKBPK
B Peran serta dalam seminar/lokakarya/konferensi di bidang Program
KKBPK
1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/konferensi sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta 4
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
Menjadi anggota Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional
Penyuluh KB
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karyasatya:

1. 30 (tiga puluh) tahun


2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
1. S-3 (Strata-Tiga)
2. S-2 (Strata-Dua)
3. S-1 (Strata-Satu)/Diploma-4 (Diploma Empat)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4
- 75 -

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah *)

1 2 3 4

1 Monitoring dan Evaluasi Program KKBPK di tingkat Kecamatan 0.6

Melakukan persiapan fasilitasi pelayanan progam KKBPK di


2 0.12
tingkat kecamatan

3 Melakukan fasilitasi pelayanan progam KKBPK di tingkat kecamatan 0.2

4 Melakukan advokasi ke tokoh formal tk. Kecamatan 0.78

5 Melakukan advokasi ke tokoh informal tk. Kecamatan 0.72

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 15.62

*) Dicoret yang tidak perlu

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :


1. Surat pernyataan melakukan kegiatan Penyuluhan Program KKBPK
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan Pelayanan Program KKBPK
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan Penggerakan Program KKBPK
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
6. Surat Pernyataan melaksanakan tugas satu tingkat dibawah
jenjang jabatan PKB

Gowa, 2 Januari 202

Debora, S.Sos
NIP. 19681214 1990

VI Catatan Pejabat Pengusul :


1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

Gowa, 2 Januari 202

Debora, S.Sos
- 76 -
NIP. 19681214 1990

VII Catatan Anggota Tim Penilai :


1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

………………,…………

( Nama Penil
NIP.

………………,…………

(Nama Penil
NIP.

VIII Catatan Ketua Tim Penilai :


1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

Ketua Tim P

(Nama
NIP.
- 77 -

GKA KREDIT
ANA AHLI MUDA

s/d Bulan DESEMBER Tahun 2019

ORA, S.Sos
1214 199103 2 006

ANG , 14 DESEMBER 1968


EMPUAN
SARJANA )
YULUH KB AHLI MUDA / 1 APRIL 2015

AHUN 9 BULAN
W. BKKBN PROV. SULSEL ( KAB. GOWA )

ANGKA KREDIT MENURUT


ANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
- 78 -

ANGKA KREDIT MENURUT


ANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
- 79 -

ANGKA KREDIT MENURUT


ANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
- 80 -
- 81 -

5 6 7 8

Gowa, 2 Januari 2020

Debora, S.Sos
NIP. 19681214 199003 2 006

Gowa, 2 Januari 2020

Debora, S.Sos
- 82 -
NIP. 19681214 199003 2 006

………………,………………………….

( Nama Penilai I )

………………,………………………….

(Nama Penilai II )

Ketua Tim Penilai,

(Nama )
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP : 19640620 199203 2 016
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Advokasi , Penggerakan, dan Inform
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Sul-Sel

Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa

Telah melakukan kegiatan penyuluhan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7
Menyusun materi sarasehan Juli -
1 di tingkat daerah kabupaten / Desember Dokumen 1 0.06 0.06
kota 2019

Menganalisa dan
Juli -
menginterpretasikan
2 Desember Laporan 1 0.1 0.1
pendataan di tingkat daerah 2019
kabupaten
Juli -
Melakukan pembinaan
3 Desember Laporan 5 0.06 0.3
poktan holistik integratif 2019

Monitoring dan Evaluasi Juli -


4 Program KKBPK di tingkat Desember Laporan 6 0.1 0.6
Kabupaten 2019

Melakukan evaluasi program Juli -


5 KKBPK di tingkat Daerah Desember Laporan 1 0.06 0.06
Kabupaten / Kota 2019

Menyusun Rencana Kerja


Program KKBPK di wilayah
binaan.
6 Juli -
a. Mingguan Desember Rencana 26 0.060 1.56
2019
Juli -
b. Bulanan Desember Rencana 6 0.100 0.6
2019
Mengembangkan program Juli -
7 KKBPK pada poktan secara Desember Laporan 6 0.100 0.6
holistik integratif 2019

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2 Januari 2020


Atasan Langsung
Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP. 19640620 199203 2 016
KBPK

nggerakan, dan Informasi

k & KB Kab. Gowa

Keterangan/
Bukti Fisik

Lampiran 1

Lampiran 2

Lampiran 3

Lampiran 4

Lampiran 5

Lampiran 6

Lampiran 7

Lampiran 8
203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP : 19640620 199203 2 016
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Advokasi , Penggerakan, dan Informas
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Sul-Sel

Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa

Telah melakukan kegiatan pelayanan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Juli -
3 Memantau ketersediaan alat Desember Laporan 4 0.1 0.400
obat kontrasepsi di fasilitas 2019
kesehatan di wilayah binaan
Juli -
4 Menyusun rencana kebutuhan Desember Laporan 2 0.06 0.120
2019
alat obat kontrasepsi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2 Januari 2020


Atasan Langsung

Dra. Hj. St. Syamsiar


NIP. 19640620 199203 2 016
BPK

erakan, dan Informasi

k & KB Kab. Gowa

Keterangan/
Bukti Fisik
8

Lampiran 9

Lampiran 10

203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP : 19640620 199203 2 016
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Advokasi , Penggerakan, dan Informa
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Sul-Sel

Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gow

Telah melakukan kegiatan pergerakan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Melakukan fasilitasi program Juli -


1 KKBPK kepada PPKBD/ Sub Desember Laporan 39 0.06 2.340
PPKBD / Poktan 2019

Melakukan persiapan dalam


pelaksanaan fasilitasi kemitraan Juli -
1 Desember Laporan 8 0.060 0.480
dengan organisasi formal tingkat 2019
kabupaten

Melakukan persiapan dalam


pelaksanaan fasilitasi kemitraan Januari -
2 Juni 2019
Laporan 8 0.060 0.480
dengan organisasi informal
tingkat kabupaten

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2 Januari 2020


Atasan Langsung

Dra. Hj. St. Syamsiar


NIP. 19640620 199203 2 016
KBPK

gerakan, dan Informasi

uk & KB Kab. Gowa

Keterangan/
Bukti Fisik
8

Lampiran 11

Lampiran 12

Lampiran 13

203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP : 19640620 199203 2 016
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Advokasi , Penggerakan, dan Informas
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Sul-Sel

Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Menerjemahkan/menyadur di
bidang Program KKBPK yang MAKALAH
1 Desember 1 1.500 1.500
tidak dipublikasikan: Dalam /NASKAH
bentuk makalah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2 Januari 2020


Atasan Langsung

Dra. Hj. St. Syamsiar


NIP. 19640620 199203 2 016
KKBPK

erakan, dan Informasi

k & KB Kab. Gowa

Keterangan/
Bukti Fisik
8

Lampiran 14

203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP : 19640620 199203 2 016
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Advokasi , Penggerakan, dan Informas
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Sul-Sel

Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa

Telah melakukan kegiatan penunjang Penyuluh Keluarga Berencana sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Mengikuti Seminar / Lokakarya Juli -


1 Desember Sertifikat 4 1.000 4.000
sebagai peserta 2019

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2 Januari 2020


Atasan Langsung

Dra. Hj. St. Syamsiar


NIP. 19640620 199203 2 016
BPK

erakan, dan Informasi

k & KB Kab. Gowa

Keterangan/
Bukti Fisik
8

Lampiran 15

203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH
JENJANG JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA
PERIODE JULI - DESEMBER 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP : 19640620 199203 2 016
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Advokasi , Penggerakan, dan Informasi
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Sul-Sel

Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199003 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa

Telah melaksanakan tugas Jabatan Fungsional Penyuluh Keluarga Berencana


(satu tingkat di bawah/di atas jenjang jabatan)

Angka
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Kredit x
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit 80% atau
Kegiatan Kredit
100%

1 2 3 4 5 6 7
Monitoring dan Evaluasi Juli -
1 Program KKBPK di tingkat Desember Laporan 6 0.100 0.100 0.600
Kecamatan 2019

Melakukan persiapan fasilitasi Juli -


2 pelayanan progam KKBPK di Desember Laporan 2 0.060 0.060 0.120
tingkat kecamatan 2019

Melakukan fasilitasi pelayanan Juli -


3 progam KKBPK di tingkat Desember Laporan 2 0.100 0.100 0.200
kecamatan 2019

Juli -
Melakukan advokasi ke tokoh
4 Desember Laporan 13 0.060 0.060 0.780
formal tk. Kecamatan 2019

Juli -
Melakukan advokasi ke tokoh
5 Desember Laporan 12 0.100 0.100 1.200
informal tk. Kecamatan 2019

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2 Januari 2020


Atasan Langsung

Dra. Hj. St. Syamsiar


NIP. 19640620 199203 2 016
WAH

n Informasi

ab. Gowa

Keterangan/
Bukti Fisik

Lampiran 16

Lampiran 17

Lampiran 18

Lampiran 19

Lampiran 20

9203 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK
PERIODE JULI - DESEMBER 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dra. Hj. St. Syamsiar
NIP : 19640620 199203 2 016
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Advokasi , Penggerakan, dan Informas
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Prov. Sul-Sel

Menyatakan bahwa :
Nama : Debora, S.Sos
NIP : 19681214 199103 2 006
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I / III.d /1 April 2015
Jabatan : PKB AHLI MUDA
Unit Kerja : Dinas Pengendalian Penduduk & KB Kab. Gowa

Telah melakukan kegiatan pengembangan program KKBPK sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angkat
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengembangkan Model

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 01 Juli 2019


Atasan Langsung
Kepala Bidang ADPIN BkkbN Sul-Sel
Amirullah Hamzah, SH,MH
NIP. 19610918 198303 1 004
PK

akan, dan Informasi

KB Kab. Gowa

Keterangan/
Bukti Fisik
8

kbN Sul-Sel
1 004

Anda mungkin juga menyukai