NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. N I P :
5. Jenis Kelamin :
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar
1. Sarjana (S.1)/Diploma IV
2. Pasca Sarjana (S2)
3. Pasca Sarjana (S3)
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
- Mengikuti diklat fungsional:
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
2
JUMLAH
1. Ketua
2. Anggota `
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Nasional/Internasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kabupaten/Kotamadya
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
Mengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan
F. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Nasional
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas
pokoknya
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / D-IV
1 2 3 4 5 6 7
NIP.
IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
NIP.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
…………………….,………………………
(Nama Penilai I)
NIP :
…………………….,………………………
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
6
…………………….,………………………
Ketua Tim Penilai,
( Nama )
NIP :
7
PERTANIAN
AN NEGARA
2014
ENILAI
JUMLAH
8
8
ENILAI
JUMLAH
8
9
ENILAI
JUMLAH
8
10
ENILAI
JUMLAH
8
8
11
12
55
Nomor : 35/Permentan/OT.140/7/2009
Tanggal : 24 Juli 2009
NO KETERANGAN PERORANGAN
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. S.3
2. S.2
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pertanian serta
memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1. Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
Mengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan
F. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Nasional
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas pokoknya
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / D-IV
1 2 3 4 5 6 7 8
5 Merencanakan widyawisata
6 Melaksanakan widyawisata
NIP.
IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
NIP.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
…………………….,………………………
(Nama Penilai I)
NIP :
…………………….,………………………
…………………….,………………………
Ketua Tim Penilai,
( Nama )
NIP :
61
NO KETERANGAN PERORANGAN
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. S.3
2. S.2
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pertanian serta
memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
JUMLAH
II UNSUR PENUNJANG
1. Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
c. Tingkat Kabupaten/Kotamadya
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
1. Tingkat Nasional
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
b. Pasca Sarjana
65
c. Sarjana / D-IV
1 2 3 4 5 6 7 8
66
NIP : …………………………………….
…………………….,………………………
(jabatan)
…………………….,………………………
(Nama Penilai I)
NIP :
…………………….,………………………
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
…………………….,………………………
Ketua Tim Penilai,
( Nama )
NIP :
67
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. N I P :
5. Jenis Kelamin :
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. S.3
2. S.2
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pertanian serta
memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
- Mengikuti diklat fungsional:
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
72
NIP : …………………………………….
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
…………………….,………………………
(jabatan)
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
…………………….,………………………
(Nama Penilai I)
NIP :
…………………….,………………………
NIP :
1. ……………………………..
2. ……………………………..
3. ……………………………..
4. ……………………………..
5. dan seterusnya
…………………….,………………………
Ketua Tim Penilai,
( Nama )
NIP :
Jumlah
Angka
Kredit
7
0.283
0.252
1.218
0.316
0.32
0.32
1.758
0.32
0.32
0.32
5.427
2.4