LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Nomor : 35/Permentan/OT.140/7/2009
Tanggal : 24 Juli 2009

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH PERTANIAN PERTAMA

INSTANSI : BP3K PANTON RHUE MASA PENILAIAN

Mulai Januari s/d Nopember 2016

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama IR. CUT MARIANA

2 NIP 3)

3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4)

4 Tempat dan Tanggal Lahir 5)

5 Jenis Kelamin 6)

6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya 7)

7 Jabatan Penyuluh Pertanian/ TMT 8)

8 Masa Kerja Golongan Lama 9)

9 Masa Kerja Golongan Baru 10)

10 Unit Kerja 11)

II. UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

137
 1. PENDIDIKAN 12)
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar
1. Pasca Sarjana (S3)
2. Pasca Sarjana (S2)
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV 100.00 - 100.00
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Memperoleh Surat Tanda 13)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
- Mengikuti diklat fungsional:
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam 3.00 3
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Memperoleh Surat Tanda 14)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III 1.00 0 1.00
JUMLAH 15) 101.00 3.00 104.00
2. KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUH PERTANIAN 16)
A. Identifikasi Potensi Wilayah
Mengumpulkan data :
1. Tingkat kabupaten 0.39 0.39
2. Tingkat provinsi 0.39 0.39
B. Penyusunan Program penyuluhan pertanian (tim)
Menyusun program penyuluhan pertanian sebagai :
- Anggota 0.395
C. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian
- Menyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian
3. PELAKSANAAN PENYULUH PERTANIAN 17)
A. Penyusunan Materi
- Menyusun materi penyuluhan pertanian dalam bentuk:
a. Brosur/Bukleet
b. Sound slide
c. Pameran
B. Perencanaan dan penerapan metode penyuluh pertanian
1. Melakukan kunjungan tatap muka/anjangsana
a. Perorangan
b. Kelompok tani
c. Massal
2. Merencanakan dan melaksanakan temu wicara, temu lapang, temu
teknologi, temu karya, temu usaha, temu tugas, temu teknis
- Melaksanakan temu wicara/temu teknologi/temu usaha
3. Merencanakan dan melaksanakan pameran
- Sebagai pramuwicara
4. Mengajar Kursus tani
C. Menumbuhkan/mengembangkan kelembagaan petani
- Mengembangkan kelompoktani
- Madya ke Utama
4. EVALUASI DAN PELAPORAN 18)
A. Evaluasi Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi
- Tingkat Kabupaten
2. Menganalisis dan merumuskan hasil evaluasi
- Tingkat Kabupaten

1 2 3 4 5 6 7 8

B. Evaluasi Dampak Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian

1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi dampak
- Tingkat Kecamatan
2. Mengumpulkan dan mengolah data evaluasi dampak

138
 - Tingkat Kabupaten
3. Menganalisis dan merumuskan evaluasi dampak
- Tingkat Kecamatan
JUMLAH 19)
5. PENGEMBANGAN PROFESI 20)
A. Melakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanian
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
internasional
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
c. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui instansi yang
bersangkutan
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang
tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
3. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen
Pertanian
4. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk naskah
5. Tulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melalui
media massa yang merupakan satu kesatuan
6. Karya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau
ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif
sendiri)
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan di bidang pertanian
1. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
2. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
C. Memberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep
1. Institusi
2. Perorangan
JUMLAH 21)
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 5) 22)
II UNSUR PENUNJANG
- PENUNJANG KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN 23)
A. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian
- Mengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai:
a. Pemrasaran
b. Moderator/Pembahas/Nara sumber
c. Peserta
B. Menjadi Anggota Tim Penilai
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian
secara aktif
1. 1 - 4 DUPAK
2. 5 - 9 DUPAK
3. 10 -14 DUPAK
4. > 15 DUPAK

1 2 3 4 5 6 7 8
C. Menjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanian
1. Ketua

139
 2. Anggota `
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Nasional/Internasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kabupaten/Kotamadya
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
Mengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan
F. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Nasional
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas
pokoknya
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / D-IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 24)
Butir kegiatan jenjang di atas/di bawah *) 25)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH 26)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 27)

*) Coret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 28)

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian

140
 2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi dan pelaporan
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian
6. dan seterusnya

29) ………………………… , ………………………

NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul : 30)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

( jabatan )

(nama pejabat pengusul )

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai : 31)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya ………………………… , ………………………

( Nama Penilai I )
NIP.
………………………… , ………………………

(Nama Penilai II )
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai : 32)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,

(Nama )
NIP .

141
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Nomor : 35/Permentan/OT.140/7/2009
Tanggal : 24 Juli 2009

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH PERTANIAN PERTAMA

INSTANSI : MASA PENILAIAN

Mulai tanggal .............. s/d ….…………
Tahun 20 …. 1)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 2)

2 NIP 3)

3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4)

4 Tempat dan Tanggal Lahir 5)

5 Jenis Kelamin 6)

6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya 7)

7 Jabatan Penyuluh Pertanian/ TMT 8)

8 Masa Kerja Golongan Lama 9)

9 Masa Kerja Golongan Baru 10)

10 Unit Kerja 11)

137
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 12)
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar
1. Pasca Sarjana (S3)
2. Pasca Sarjana (S2)
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Memperoleh Surat Tanda 13)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
- Mengikuti diklat fungsional:
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Memperoleh Surat Tanda 14)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 15) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2. KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUH PERTANIAN 16)
A. Identifikasi Potensi Wilayah
Mengumpulkan data :
1. Tingkat kabupaten
2. Tingkat provinsi
B. Penyusunan Program penyuluhan pertanian (tim)
Menyusun program penyuluhan pertanian sebagai :
- Anggota
C. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian
- Menyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian
3. PELAKSANAAN PENYULUH PERTANIAN 17)
A. Penyusunan Materi
- Menyusun materi penyuluhan pertanian dalam bentuk:
a. Brosur/Bukleet
b. Sound slide
c. Pameran
B. Perencanaan dan penerapan metode penyuluh pertanian
1. Melakukan kunjungan tatap muka/anjangsana
a. Perorangan
b. Kelompok tani
c. Massal
2. Merencanakan dan melaksanakan temu wicara, temu lapang, temu
teknologi, temu karya, temu usaha, temu tugas, temu teknis
- Melaksanakan temu wicara/temu teknologi/temu usaha
3. Merencanakan dan melaksanakan pameran
- Sebagai pramuwicara
4. Mengajar Kursus tani
C. Menumbuhkan/mengembangkan kelembagaan petani
- Mengembangkan kelompoktani
- Madya ke Utama
4. EVALUASI DAN PELAPORAN 18)
A. Evaluasi Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi
- Tingkat Kabupaten
2. Menganalisis dan merumuskan hasil evaluasi

138
 - Tingkat Kabupaten

1 2 3 4 5 6 7 8

B. Evaluasi Dampak Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian

1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi dampak
- Tingkat Kecamatan
2. Mengumpulkan dan mengolah data evaluasi dampak
- Tingkat Kabupaten
3. Menganalisis dan merumuskan evaluasi dampak
- Tingkat Kecamatan
JUMLAH 19) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5. PENGEMBANGAN PROFESI 20)
A. Melakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanian
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
internasional
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
c. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui instansi yang
bersangkutan
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang
tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
3. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen
Pertanian
4. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk naskah
5. Tulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melalui
media massa yang merupakan satu kesatuan
6. Karya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau
ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif
sendiri)
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan di bidang pertanian
1. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
2. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
C. Memberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep
1. Institusi
2. Perorangan
JUMLAH 21) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 5) 22) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
II UNSUR PENUNJANG
- PENUNJANG KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN 23)
A. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian
- Mengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai:
a. Pemrasaran
b. Moderator/Pembahas/Nara sumber
c. Peserta
B. Menjadi Anggota Tim Penilai
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian
secara aktif
1. 1 - 4 DUPAK

139
 2. 5 - 9 DUPAK
3. 10 -14 DUPAK
4. > 15 DUPAK

1 2 3 4 5 6 7 8
C. Menjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanian
1. Ketua
2. Anggota `
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Nasional/Internasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kabupaten/Kotamadya
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
Mengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan
F. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Nasional
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas
pokoknya
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / D-IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 24) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Butir kegiatan jenjang di atas/di bawah *) 25)
1 2 3 4 5 6 7 8

140
 JUMLAH 26) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 27) 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

*) Coret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 28)

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi dan pelaporan
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian
6. dan seterusnya

29) ………………………… , ………………………

NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul : 30)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

( jabatan )

(nama pejabat pengusul )

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai : 31)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya ………………………… , ………………………

( Nama Penilai I )
NIP.
………………………… , ………………………

(Nama Penilai II )
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai : 32)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,

(Nama )
NIP .

141
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Nomor : 35/Permentan/OT.140/7/2009
Tanggal : 24 Juli 2009

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH PERTANIAN MUDA

INSTANSI : MASA PENILAIAN

Mulai tanggal .............. s/d ….…………
Tahun 20 …. 1)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 2)

2 NIP 3)

3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4)

4 Tempat dan Tanggal Lahir 5)

5 Jenis Kelamin 6)

6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya 7)

7 Jabatan Penyuluh Pertanian/ TMT 8)

8 Masa Kerja Golongan Lama 9)

9 Masa Kerja Golongan Baru 10)

10 Unit Kerja 11)

144
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 12)
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar
1. Pasca Sarjana (S3)
2. Pasca Sarjana (S2)
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Memperoleh Surat Tanda 13)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
- Mengikuti diklat fungsional:
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Memperoleh Surat Tanda 14)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
- Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 15)
2. KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUHAN PERTANIAN 16)
A. Identifikasi Potensi Wilayah
1. Menyusun instrumen
- Tingkat provinsi dan nasional
2. Mengumpulkan data
- Tingkat nasional
3. Mengolah, menganalisis dan merumuskan hasil
B. Penyusunan Program Penyuluhan Pertanian
Menyusun program penyuluhan pertanian sebagai :
- Anggota
C. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian
Menyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian
3. PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTANIAN 17)
A. Penyusunan Materi
1. Menyusun materi penyuluhan pertanian dalam bentuk:
a. Naskah radio/TV/seni budaya/pertunjukkan
b. Film/Video/VCD/DVD
- Penyusun sinopsis dan skenario
2. Menyusun materi kursus tani
B. Perencanaan dan Penerapan Metode Penyuluhan Pertanian
1. Melakukan kunjungan tatapmuka/anjangsana
a. Perorangan
b. Kelompok tani
c. Massal
2. Merencanakan uji coba/pengkajian/pengujian paket teknologi/
metoda penyuluhan pertanian
3. Merencanakan dan melaksanakan temu wicara, temu lapang, temu
teknologi, temu karya, temu usaha, temu tugas, temu teknis
- Merencanakan temu wicara/temu teknologi/temu usaha
4. Merencanakan dan melaksanakan penyuluhan melalui media
elektronik (radio, TV, website)
- Melaksanakan
5. Merencanakan dan melaksanakan pameran
a. Merencanakan pameran
b. Membuat display pameran
c. Sebagai pramuwicara
6. Mengajar kursus tani

145
 C. Menumbuhkan/mengembangkan Kelembagaan Petani
- Menumbuhkan koperasi petani

1 2 3 4 5 6 7 8

4. EVALUASI DAN PELAPORAN 18)

A. Evaluasi Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi
- Tingkat Provinsi
2. Mengumpulkan dan mengolah data pelaksanaan
- Tingkat Nasional
3. Menganalisis dan merumuskan hasil evaluasi
- Tingkat Provinsi
B. Evaluasi Dampak Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi dampak
- Tingkat Kabupaten
2. Mengumpulkan dan mengolah data evaluasi dampak
- Tingkat Provinsi
- Tingkat Nasional
3. Menganalisis dan merumuskan data evaluasi dampak
- Tingkat Kabupaten
5. PENGEMBANGAN PENYULUHAN PERTANIAN 19)
Penyusunan Pedoman/Juklak/Juknis Penyuluhan Pertanian
Menyusun pedoman juklak/juknis penyuluh pertanian:
- Tingkat Kabupaten
JUMLAH 20)
6. PENGEMBANGAN PROFESI 21)
A. Melakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanian
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku yang diterbitkan dan diedarkan secara internasional
b. buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
c. majalah ilmiah yang diakui instansi yang bersangkutan
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertania yang
tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
3. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen
Pertanian
4. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk naskah
5. Tulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melalui
media massa yang merupakan satu kesatuan
6. Karya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau
ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif
sendiri)
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan dibidang pertanian
1. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah (Departemen, Provinsi)
2. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
C. Memberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep
1. Institusi
2. Perorangan

146
 JUMLAH 22)
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 6) 23)

1 2 3 4 5 6 7 8

II UNSUR PENUNJANG
- PENUNJANG KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN 24)
A. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pertanian
- Mengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/Pembahas/Nara sumber
c. Peserta
B. Menjadi anggota Tim Penilai
- Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian
secara aktif
a. 1 - 4 DUPAK
b. 5 - 9 DUPAK
c. 10 -14 DUPAK
d. > 15 DUPAK
C. Menjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanian
1. Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Nasional/Internasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kabupaten/Kotamadya
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
Mengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan
F. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Nasional
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas pokoknya
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / D-IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25)
Butir kegiatan jenjang di atas/di bawah *) 26)

1 2 3 4 5 6 7 8

147
 JUMLAH 27)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 28)

*) Coret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 29)

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi dan pelaporan
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian
6. dan seterusnya

30) ………………………… , ………………………

NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul : 31)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

( jabatan )

(nama pejabat pengusul )

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai : 32)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya ………………………… , ………………………

( Nama Penilai I )
NIP.
………………………… , ………………………

(Nama Penilai II )
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai : 33)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,

(Nama )
NIP .

148
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Nomor : 35/Permentan/OT.140/7/2009
Tanggal : 24 Juli 2009

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH PERTANIAN MADYA

INSTANSI : MASA PENILAIAN

Mulai tanggal .............. s/d ….…………
Tahun 20 …. 1)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 2)

2 NIP 3)

3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4)

4 Tempat dan Tanggal Lahir 5)

5 Jenis Kelamin 6)

6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya 7)

7 Jabatan Penyuluh Pertanian/ TMT 8)

8 Masa Kerja Golongan Lama 9)

9 Masa Kerja Golongan Baru 10)

10 Unit Kerja 11)

II. UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 12)
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar
1. Pasca Sarjana (S3)

149
 2. Pasca Sarjana (S2)
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Memperoleh Surat Tanda 13)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
- Mengikuti diklat fungsional:
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Memperoleh Surat Tanda 14)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
- Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 15)
2. KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUHAN PERTANIAN 16)
A. Penyusunan Program Penyuluhan Pertanian (tim)
Menyusun program penyuluhan pertanian sebagai :
1. Ketua
- Tingkat Provinsi dan nasional
2. Anggota
B. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian
- Menyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian
3. PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTANIAN 17)
A. Penyusunan Materi
Menyusun pedoman/juklak perlombaan petani/kelompok tani
- Tingkat provinsi
B. Perencanaan dan Penerapan Metode Penyuluhan Pertanian
1. Melakukan kunjungan tatapmuka/anjangsana
a. Perorangan
b. Kelompok tani
c. Massal
2. Mengolah, menganalisa dan merumuskan hasil kajian paket
teknologi/metoda penyuluhan pertanian
3. Rancang bangun dan rekayasa usaha pertanian wilayah
- Menyusun rancang bangun dan rekayasa usaha pertanian
4. Merencanakan dan melaksanakan penyuluhan melalui media
elektronik (radio, TV, website)
- Merencanakan
5. Merencanakan dan melaksanakan pameran
- Sebagai pramuwicara
6. Mengajar kursus tani
C. Melakukan penilaian perlombaan petani/kelompok tani/penyuluh
pertanian
- Tingkat Provinsi
D. Menumbuhkan/mengembangkan Kelembagaan Petani
1. Menumbuhkan asosiasi petani
2. Menumbuhkan kemitraan usaha kelompok tani dengan pelaku usaha
pertanian lainnya
4. EVALUASI DAN PELAPORAN 18)
A. Evaluasi Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi
- Tingkat Nasional
2. Menganalisis dan merumuskan hasil evaluasi
- Tingkat Nasional

1 2 3 4 5 6 7 8
B. Evaluasi Dampak Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi dampak
- Tingkat Provinsi
2. Menganalisis dan merumuskan data evaluasi dampak pelaksanaan
- Tingkat Provinsi
5. PENGEMBANGAN PENYULUHAN PERTANIAN 19)

150
 A. Penyusunan Pedoman/Juklak/Juknis Penyuluhan Pertanian
Menyusun pedoman juklak/juknis penyuluh pertanian:
- Tingkat Provinsi
B. Pengembangan Metode/Sistem Kerja penyuluhan pertanian
1. Melakukan pengkajian metode penyuluhan pertanian
a. Menyusun rencana/desain kajian
b. Menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
2. Mengembangkan metode penyuluhan pertanian
a. Menyusun konsep pengembangan metode penyuluhan
pertanian
b. Mendiskusikan konsep pengembangan metode penyuluhan
pertanian
1) Sebagai penyaji
2) Sebagai pembahas
c. Melaksanakan ujicoba konsep pengembangan metode
penyuluhan pertanian
3. Merumuskan metode baru penyuluhan pertanian
Mendiskusikan konsep metode baru
a. Sebagai pembahas
b. Sebagai nara sumber
JUMLAH 20)
6. PENGEMBANGAN PROFESI 21)
A. Melakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanian
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku yang diterbitkan dan diedarkan secara internasional
b. buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
c. majalah ilmiah yang diakui instansi yang bersangkutan
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertania yang
tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
3. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen
Pertanian
4. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk naskah
5. Tulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melalui
media massa yang merupakan satu kesatuan
6. Karya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau
ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif
sendiri)
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan dibidang pertanian
1. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah (Departemen, Provinsi)
2. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
C. Memberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep
1. Institusi
2. Perorangan
JUMLAH 22)
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 6) 23)

1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN 24)
A. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pertanian
- Mengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai :

151
 a. Pemrasaran
b. Moderator/Pembahas/Nara sumber
c. Peserta
B. Menjadi anggota Tim Penilai
- Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian
secara aktif
a. 1 - 4 DUPAK
b. 5 - 9 DUPAK
c. 10 -14 DUPAK
d. > 15 DUPAK
C. Menjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanian
1. Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Nasional/Internasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kabupaten/Kotamadya
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
- Mengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan
F. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Nasional
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
- Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas pokoknya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / D-IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25)
Butir kegiatan jenjang di atas/di bawah *) 26)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH 27)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 28)

*) Coret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 29)

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian

152
 3. Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi dan pelaporan
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian
6. dan seterusnya

30) ………………………… , ………………………

NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul : 31)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

( jabatan )

(nama pejabat pengusul )

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai : 32)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya ………………………… , ………………………

( Nama Penilai I )
NIP.
………………………… , ………………………

(Nama Penilai II )
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai : 33)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,

(Nama )
NIP .

153
LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI PERTANIAN

Nomor : 35/Permentan/OT.140/7/2009
Tanggal : 24 Juli 2009

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH PERTANIAN UTAMA

INSTANSI : MASA PENILAIAN

Mulai tanggal .............. s/d ….…………
Tahun 20 …. 1)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 2)

2 NIP 3)

3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4)

4 Tempat dan Tanggal Lahir 5)

5 Jenis Kelamin 6)

6 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya 7)

7 Jabatan Penyuluh Pertanian/ TMT 8)

8 Masa Kerja Golongan Lama 9)

9 Masa Kerja Golongan Baru 10)

10 Unit Kerja 11)

154
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 12)
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar
1. Pasca Sarjana (S3)
2. Pasca Sarjana (S2)
3. Sarjana (S.1)/Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Memperoleh Surat Tanda 13)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
- Mengikuti diklat fungsional:
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan dan Memperoleh Surat Tanda 14)
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
- Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
JUMLAH 15)
2. KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUHAN PERTANIAN 16)
A. Penyusunan Program Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun program penyuluhan pertanian sebagai :
- Anggota
B. Penyusunan rencana kerja tahunan penyuluh pertanian
- Menyusun rencana Kerja Tahunan Penyuluh Pertanian
3. PELAKSANAAN PENYULUHAN PERTANIAN 17)
A. Penyusunan Materi
Menyusun materi penyuluhan pertanian dalam bentuk:
1. Film/Video/VCD/DVD
- Supervisi produksi
2. Bahan Website
3. Menyusun pedoman/juklak perlombaan petani/kelompok tani
- Tingkat Nasional
B. Perencanaan dan Penerapan Metode Penyuluhan Pertanian
1. Melakukan kunjungan tatapmuka/anjangsana
a. Perorangan
b. Kelompok tani
c. Massal
2. Merencanakan dan melaksanakan pameran
- Sebagai pramuwicara
3. Mengajar kursus tani
C. Melakukan penilaian perlombaan petani/kelompok tani/penyuluh
pertanian
- Tingkat Nasional
4. EVALUASI DAN PELAPORAN 18)
Evaluasi Dampak Pelaksanaan Penyuluhan Pertanian
1. Menyusun rencana kegiatan evaluasi dampak
- Tingkat Nasional
2. Menganalisis dan merumuskan data evaluasi dampak
- Tingkat Nasional
5. PENGEMBANGAN PENYULUHAN PERTANIAN 19)
A. Penyusunan Pedoman/Juklak/Juknis Penyuluhan Pertanian
Menyusun pedoman juklak/juknis penyuluh pertanian:

155
 - Tingkat Nasional

1 2 3 4 5 6 7 8

B. Kajian Kebijakan Pengembangan Penyuluhan Pertanian

Merumuskan kajian arah kebijaksanaan pengembangan penyuluhan
pertanian yg bersifat penyempurnaan
1. Menyusun rencana/desain kajian
2. Menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
3. Menganalisis data/informasi dan merumuskan hasil kajian
C. Pengembangan Metode/Sistem Kerja penyuluhan pertanian
1. Melakukan pengkajian metode penyuluhan pertanian
- Menganalisis data/informasi dan merumuskan hasil kajian
2. Mengembangkan metode penyuluhan pertanian
a. Menyusun rencana/desain pengembangan metode penyuluhan
pertanian
b. Mendiskusikan konsep pengembangan metode penyuluhan
pertanian
- sebagai narasumber
c. Merumuskan pengembangan metode penyuluhan pertanian
3. Merumuskan metode baru penyuluhan pertanian
a. Menyusun konsep metode baru penyuluhan pertanian
b. Mendiskusikan konsep metode baru
1) Sebagai penyaji
2) Sebagai nara sumber
c. Merumuskan konsep metode baru
JUMLAH 20)
6. PENGEMBANGAN PROFESI 21)
A. Melakukan kegiatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pertanian
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertanian yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku yang diterbitkan dan diedarkan secara internasional
b. buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
c. majalah ilmiah yang diakui instansi yang bersangkutan
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil pengkajian di bidang pertania yang
tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
3. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Departemen
Pertanian
4. Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pertanian
yang tidak di publikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
5. Tulisan ilmiah di bidang pertanian yang disebarluaskan melalui
media massa yang merupakan satu kesatuan
6. Karya tulis/karya ilmiah berupa prasaran, tinjauan, gagasan, atau
ulasan ilmiah yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah (inisiatif
sendiri)
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan dibidang pertanian
1. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah (Departemen, Provinsi)
2. Terjemahan/saduran di bidang pertanian yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk naskah
C. Memberikan konsultasi di bidang pertanian yang bersifat konsep
1. Institusi
2. Perorangan
JUMLAH 22)

156
 JUMLAH UNSUR UTAMA (1 S/D 6) 23)

1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG KEGIATAN PENYULUH PERTANIAN 24)
A. Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pertanian
- Mengikuti seminar/lokakarya di bidang pertanian sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/Pembahas/Nara sumber
c. Peserta
B. Menjadi anggota Tim Penilai
- Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Penyuluh Pertanian
secara aktif
a. 1 - 4 DUPAK
b. 5 - 9 DUPAK
c. 10 -14 DUPAK
d. > 15 DUPAK
C. Menjadi anggota dewan redaksi dalam media massa bidang pertanian
1. Ketua
2. Anggota
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Nasional/Internasional
b. Tingkat Provinsi
c. Tingkat Kabupaten/Kotamadya
2. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
E. Mengajar/melatih pada diklat
- Mengajar/melatih di bidang pertanian pada Diklat kedinasan
F. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Nasional
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
2. Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota
a. Sebagai pengurus aktif
b. Sebagai anggota aktif
G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
- Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
tugas pokoknya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / D-IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 25)
Butir kegiatan jenjang di atas/di bawah *) 26)
1 2 3 4 5 6 7 8

157
 JUMLAH 27)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 28)

*) Coret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 29)

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan persiapan penyuluhan pertanian
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan pertanian
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan evaluasi dan pelaporan
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang kegiatan penyuluhan pertanian
6. dan seterusnya

30) ………………………… , ………………………

NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul : 31)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya

( jabatan )

(nama pejabat pengusul )

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai : 32)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya ………………………… , ………………………

( Nama Penilai I )
NIP.
………………………… , ………………………

(Nama Penilai II )
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai : 33)
1. ……
2. ……
3. ……
4. dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,

(Nama )
NIP .

158