DAFTAR USUL PENILAIAN DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING KEMASYARAKATAN PERTAMA/AHLI PERTAMA

Nomor: W10.PAS.PAS.05.KP.05.02-1264

INSTANSI : Balai Pemasyarakatan Kelas I Jakarta Pusat MASA PENILAIAN :

Bulan Januari 2020 s.d. Bulan Desember 2020
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : INDRA PAMBUDI
2. NIP : 19841224 2007031002
3. Nomor Seri Kartu Pegawai : N 266908
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Desember 1984
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : Sarjana (S-1)
7. Jabatan Pembimbing Kemasyarakatan / TMT : Ahli Pertama /11-01-2019, Penata Muda Tk.I / III/b
8. Masa Kerja golongan lama : 10 Tahun
9. Masa Kerja golongan baru : 4 Tahun
10. Unit Kerja : Balai Pemasyarakatan Kelas I Jakarta Pusat

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. UNSUR UTAMA 179.120
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
1 Doktor (S3) I.A.1 - -
2 Magister (S2) I.A.2 - -
3 Sarjana/Diploma IV I.A.3 - -
B Pendidikan dan pelatihan (diklat) fungsional/ teknis di bidang bimbingan kemasyarakatan serta
memperoleh
MengikutiSurat Tanda dan
pendidikan Tamat Pendidikan
pelatihan danfungsional/
(diklat) Pelatihan atau Sertifikat
teknis di bidang bimbingan
kemasyarakatan serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan atau Sertifikat

1. lamanya lebih dari 960 jam I.B.1 - -

2. lamanya antara 641-960 jam I.B.2 - -
3. lamanya antara 481-640 jam I.B.3 - -
4. lamanya antara 161-480 jam I.B.4 - -
5. lamanya antara 81-160 jam I.B.5 - -
6. lamanya antara 31-80 jam I.B.6 - -
7. lamanya kurang dari 30 jam I.B.7 - -
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III I.C -
2 Melaksanakan kegiatan bimbingan kemasyarakatan dan pengentasan anak
A Penelitian Kemasyarakatan
1 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk penanganan anak yang belum berumur II.A.3 - -
12 tahun untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
2 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk diversi untuk tindak pidana kategori 5 II.A.5 - -
dan 6
3 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk sidang pengadilan anak untuk tindak II.A.8 - -
pidana kategori 5 dan 6
4 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk saksi/ korban untuk tindak pidana II.A.11 - -
kategori 5 dan 6
5 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk tersangka dewasa untuk tindak pidana II.A.14 - -
kategori 5 dan 6
6 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk perawatan anak di LPAS untuk tindak II.A.17 - -
pidana kategori 5 dan 6
7 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk perawatan tahanan di Rutan untuk II.A.20 - -
tindak pidana kategori 3
8 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk menentukan program pembinaan awal/ II.A.23 - -
asimilasi/ PB / CB / CMB / CMK anak untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
9 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk menentukan program pembinaan awal/ II.A.26 2.960 2.960 -
asimilasi/ PB / CB / CMB / CMK narapidana untuk tindak pidana kategori 3

10 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk pemindahan narapidana / anak untuk II.A.29 - -
tindak pidana kategori 3
11 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk program pembimbingan klien anak di II.A.34 - -
Bapas untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
12 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk program pembimbingan di Bapas untuk II.A.37 - -
tindak pidana kategori 3
13 Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk permintaan instansi lain bagi anak/ II.A.40 - -
narapidana untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
B Pendampingan
1 Melakukan kegiatan pendampingan untuk anak usia dibawah 12 tahun pada saat pengambilan II.B.51 - -
keputusan dalam rangka penyelesaian perkara anak untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

2 Melakukan kegiatan pendampingan terhadap anak dalam rangka pemeriksaan awal di tingkat II.B.54 - -
penyidikan untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
3 Melaksanakan tugas sebagai wakil fasilitator pada proses musyawarah/ mediasi dalam rangka II.B.57 - -
pelaksanaan diversi untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
4 Melakukan kegiatan pendampingan terhadap anak dalam rangka pemeriksaan anak di II.B.60 - -
Kejaksaan pada saat pelimpahan berkas perkara dari Kepolisian untuk tindak pidana kategori
5 dan 6
 5 Melakukan kegiatan pendampingan musyawarah/ mediasi bagi perkara anak yang tidak II.B.63 - -
memenuhi syarat diversi untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
6 Melakukan kegiatan pendampingan terhadap anak pada pelaksanaan kesepakatan diversi/ II.B.66 - -
penetapan pengadilan/ putusan pengadilan dalam rangka memastikan kesiapan anak dan
pihak terkait untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

7 Melakukan kegiatan pendampingan terhadap anak/ dewasa dalam rangka memberikan II.B.69 - -
pertimbangan/ rekomendasi pada proses persidangan untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

8 Melakukan kegiatan pendampingan terhadap klien anak/ dewasa ke pihak terkait dalam II.B.72 - -
rangka pemenuhan kebutuhan berdasarkan hasil asesmen untuk tindak pidana kategori 5 dan
6

C Pembimbingan
1 Melaksanakan kegiatan verifikasi dokumen serta mencocokan dengan narapidana yang diserah II.C.81 0.530 0.530 -
terimakan dari Lapas / Rutan dalam kegiatan penerimaan dan registrasi klien pemasyarakatan

2 Melaksanakan kegiatan assesmen resiko dan kebutuhan dalam rangka menilai tingkat resiko II.C.84 - -
dan mengidentifikasi kebutuhan pembimbingan klien untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

3 Menyusun program pembimbingan klien anak tahap awal/ lanjutan/akhir/tambahan (after II.C.87 - -
care) dalam rangka menentukan kegiatan bimbingan Untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

4 Menyusun program pembimbingan klien dewasa tahap awal/ lanjutan/akhir/tambahan (after II.C.90 - -
care) dalam rangka menentukan kegiatan bimbingan untuk tindak pidana kategori 3 dan 4

5 Melaksanakan kegiatan konseling dalam rangka pembimbingan kepribadian / kemandirian II.C.93 - -

Klien anak untuk tindak pidana kategori 3 dan 4
6 Melaksanakan kegiatan bimbingan dan konseling dalam rangka pembimbingan kepribadian / II.C.96 5.280 5.280 -
kemandirian klien dewasa untuk tindak pidana kategori 3
7 Melaksanakan kegiatan kunjungan rumah dalam rangka pembimbingan kepribadian / II.C.99 - -
kemandirian klien anak untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
8 Melaksanakan kegiatan kunjungan rumah dalam rangka pembimbingan kepribadian / II.C.102 - -
kemandirian klien dewasa untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
9 Melakukan evaluasi perkembangan bimbingan klien anak secara berkala untuk tindak pidana II.C.107 2.640 2.640 -
kategori 5 dan 6
10 Melakukan evaluasi perkembangan bimbingan klien dewasa secara berkala untuk tindak II.C.110 - -
pidana kategori 3

11 Menelaah surat permintaan pindah bimbingan dari klien Anak dan membuat dokumen usulan II.C.113 - -
pindah bimbingan ke Bapas lain untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

12 Melaksanakan kegiatan verifikasi, klarifikasi dan menyusun rekomendasi dalam rangka II.C.116 - -
menindaklanjuti surat usulan dan dokumen permintaan pindah bimbingan klien anak dari
Bapas lain untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

13 Menelaah surat permintaan pindah bimbingan dari klien dewasa dan membuat dokumen II.C.119 - -
usulan pindah bimbingan ke Bapas lain untuk tindak pidana kategori 3
14 Melaksanakan kegiatan verifikasi, klarifikasi dan menyusun rekomendasi dalam rangka II.C.122 - -
menindaklanjuti surat usulan dan dokumen permintaan pindah bimbingan klien dewasa dari
Bapas lain untuk tindak pidana kategori 3

15 Menyusun dokumen pengakhiran bimbingan klien anak untuk tindak pidana kategori 3 II.C.125 - -
16 Menyusun dokumen pengakhiran bimbingan klien dewasa untuk tindak pidana kategori 3 II.C.128 - -

17 Melakukan pemetaan peluang kerja sama pihak ketiga dalam rangka membangun jejaring II.C.129 - -
kerja
D Pengawasan
1 Melakukan kegiatan pengawasan proses upaya diversi dalam rangka terlaksananya diversi II.D.148 - -
untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

2 Melakukan kegiatan pengawasan penetapan hasil diversi/ putusan hakim terhadap anak II.D.151 - -
untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

3 Melakukan kegiatan pengawasan putusan hakim terhadap klien dewasa untuk tindak pidana II.D.153 - -
kategori 3

4 Melakukan kegiatan pengawasan pelaksanaan program perawatan dan layanan tahanan Anak II.D.156 - -
berdasarkan hasil rekomendasi penelitian kemasyarakatan untuk tindak pidana kategori 5
dan 6

5 Melakukan kegiatan pengawasan pelaksanaan program perawatan dan layanan tahanan II.D.159 - -
dewasa berdasarkan hasil rekomendasi penelitian kemasyarakatan untuk tindak pidana
kategori 3

6 Melakukan kegiatan pengawasan program pembinaan anak di LPKA berdasarkan hasil II.D.162 - -
rekomendasi penelitian kemasyarakatan untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

7 Melakukan kegiatan pengawasan program pembinaan narapidana dewasa di Lapas / Rutan II.D.165 - -
berdasarkan hasil rekomendasi penelitian kemasyarakatan untuk tindak pidana kategori 3

8 Melakukan kegiatan pengawasan program pembimbingan klien anak berdasarkan hasil II.D.168 - -
rekomendasi penelitian kemasyarakatan untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

9 Melakukan kegiatan pengawasan program pembimbingan klien dewasa berdasarkan hasil II.D.171 2.640 2.640 -
rekomendasi penelitian kemasyarakatan untuk tindak pidana kategori 3

10 Memeriksa dan memverifikasi surat dan dokumen permintaan izin ke luar negeri dari klien II.D.174 - -
anak serta membuat dokumen penerusan permintaan izin ke luar negeri ke kantor wilayah
untuk tindak pidana kategori 5 dan 6

11 Memeriksa dan memverifikasi surat dan dokumen permintaan izin ke luar negeri dari klien II.D.177 - -
dewasa serta membuat dokumen penerusan permintaan izin ke luar negeri ke kantor wilayah
untuk tindak pidana kategori 3

12 Melakukan kegiatan pengawasan program pembimbingan klien anak yang mendapatkan izin II.D.180 - -
keluar negeri/ kota berdasarkan hasil rekomendasi penelitian kemasyarakatan untuk tindak
pidana kategori 5 dan 6

13 Melakukan kegiatan pengawasan pelaksanaan izin keluar negeri klien dewasa untuk tindak II.D.183 - -
pidana kategori 3

14 Melakukan kegiatan pengusulan pencabutan PB / CMB / CB / asimilasi / CMK klien anak II.D.186 - -
untuk tindak pidana kategori 5 dan 6
 15 Melakukan kegiatan pengusulan pencabutan PB / CMB / CB / asimilasi / CMK klien dewasa II.D.189 - -
untuk tindak pidana kategori 3

E Sidang Tim Pengamat Pemasyarakatan

1 Melaksanakan sidang tim pengamat pemasyarakatan dalam rangka pembahasan litmas / II.E.198.a 2.670 2.670 -
pendampingan / pembimbingan / pengawasan klien
2 Melaksanakan sidang tim pengamat pemasyarakatan dalam rangka litmas / pembinaan II.E.199.a - -
narapidana / anak
3 Pengembangan Profesi
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang bimbingan kemasyarakatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/ pengkajian/survei/evaluasi di bidang
bimbingan
a. Dalam kemasyarakatan
bentuk buku yang yang dipublikasikan:
diterbitkan dan diedarkan secara nasional III.A.1.a - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Kementerian yang bersangkutan III.A.1.b - -
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/ pengkajian/survei/ evaluasi di bidang
bimbingan
a. Dalam kemasyarakatan
bentuk buku yangyang tidak dipublikasikan,
diterbitkan dan diedarkantetapi didokumentasikan
secara nasional di perpustakaan: III.A.2.a - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Kementerian yang bersangkutan III.A.2.b - -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang bimbingan
a. Dalam bentuk kemasyarakatan yang dipublikasikan:
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional III.A.3.a - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Kementerian yang bersangkutan III.A.3.b - -
4 Membuat makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
bimbingan kemasyarakatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan di perpustakaan:

a. Dalam bentuk buku III.A.4.a - -

b. Dalam majalah III.A.4.b - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang bimbingan kemasyarakatan yang disebarluaskan III.A.5 - -
6 melalui media massa
Menyampaikan yangberupa
prasaran merupakan satugagasan,
tinjauan, kesatuanatau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah III.A.6 - -
nasional (tidak harus memberikan
B Penerjemahan/penyaduran buku dan rekomendasi tetapi
bahan lainnya harusbimbingan
di bidang ada kesimpulan akhir)
kemasyarakatan
1. Menerjemahkan/menyadur di bidang penilaian yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional III.B.1.a - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah tingkat nasional III.B.1.b - -
2. Menerjemahkan/menyadur di bidang penilaian yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku III.B.2.a - -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Instansi yang berwenang III.B.2.b - -
C Membuat buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang bimbingan
kemasyarakatan
1. Membuat buku pedoman di bidang bimbingan kemasyarakatan III.C.1 - -
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang bimbingan kemasyarakatan III.C.2 - -
3. Membuat ketentuan teknis di bidang bimbingan kemasyarakatan III.C.3 - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 1 SD 3 179.120 16.720 195.840 179.12 - 179.12
II PENUNJANG TUGAS PEMBIMBING KEMASYARAKATAN
A Pengajar/pelatih pada diklat fungsional/teknis di bidang bimbingan kemasyarakatan
Mengajar/melatih pada diklat fungsional/teknis di bidang bimbingan kemasyarakatan setiap 2 jam IV.A - -
pelatihan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang bimbingan kemasyarakatan
1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/konferensi di bidang bimbingan kemasyarakatan setiap
kali, sebagai:

a. Pemrasaran /penyaji/narasumber - IV.B.1.a - - -

b. Pembahas /moderator IV.B.1.b - - -
c. Peserta IV.B.1.c 3.00 3.00 -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua IV.B.2.a - - -
b. Anggota IV.B.2.b - - -
C Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota organisasi profesi Nasional :
1. Pengurus aktif IV.C.1.a - -
2. Anggota aktif IV.C.2.b 0.75 0.75 -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Pembimbing Kemasyarakatan
Menjadi anggota Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Pembimbing Kemasyarakatan
1. Ketua IV.D.1.a - -
2. Anggota IV.D.2.b - -
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karyasatya
1. 30 (tiga puluh) tahun IV.E.1.a - -
2. 20 (dua puluh) tahun IV.E.2.b - -
3. 10 (sepuluh) tahun IV.E.3.c - -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
1. Sarjana (S1)/Diploma IV IV.F.1.a - -
2. Magister (S2) IV.F.2.b - -
3. Doktor (S3) IV.F.3.c - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 3.75 3.75 - - -

Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk sidang pengadilan anak untuk tindak pidana
1 kategori 3 dan 4 II.A.7 0.144 0.144 -

Melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan untuk diversi untuk tindak pidana kategori 3 dan 4
2 II.A.4 0.144 0.144 -

Melakukan kegiatan pendampingan terhadap anak dalam rangka pemeriksaan awal di tingkat penyidikan
3 untuk tindak pidana kategori 3 dan 4 II.B.53 0.048 0.048 -

Melaksanakan tugas sebagai wakil fasilitator pada proses musyawarah/ mediasi dalam rangka
4 pelaksanaan diversi untuk tindak pidana kategori 3 dan 4 II.B.56 0.048 0.048 -

Melakukan kegiatan pendampingan terhadap anak dalam rangka pemeriksaan anak di Kejaksaan pada
5 saat pelimpahan berkas perkara dari Kepolisian untuk tindak pidana kategori 3 dan 4 II.B.59 0.032 0.032 -
 Melakukan kegiatan pendampingan terhadap anak/ dewasa dalam rangka memberikan pertimbangan/
6 rekomendasi pada proses persidangan untuk tindak pidana kategori 3 dan 4 II.B.68 0.160 0.160 -

Melaksanakan kegiatan assesmen resiko dan kebutuhan dalam rangka menilai tingkat resiko dan
7 mengidentifikasi kebutuhan pembimbingan klien untuk tindak pidana kategori 3 dan 4 II.C.83 3.168 3.168 -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 179.120 24.214 203.334 179.12 - 179.12

*) Dicoret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan Penelitian Kemasyarakatan
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan Pembimbingan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan Pengawasan
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang Jakarta, Juni 2021
6. Surat pernyataan melakukan kegiatan Sidang TPP
7 Surat pernyataan melakukan kegiatan Pendampingan
Indra Pambudi
NIP. 198412242007031002

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1.
2.
Jakarta, Juni 2021
Kasubag Tata Usaha

Tri Joko Wuryanto

NIP. 196902211991121001

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1.
2.
Jakarta, Juni 2021

Iwan Amir
NIP. 196602201990011001

Jakarta, Juni 2021

Mulyani
NIP. 196208251988112001

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1.
2.
Ketua Tim Penilai,

Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENELITIAN KEMASYARAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Prasetyo
NIP : 196703141991031003
Pangkat/golru/TMT : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Bapas Kelas I Jakarta Pusat
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa:
Nama : Faisal Hidayat
NIP : 199306192017121001
Pangkat/golru : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan Pertama
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Telah melakukan kegiatan penelitian kemasyarakatan sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Hasil Angka Ket/bukti
No. Uraian Kegiatan Kode Tanggal Kerja Volume Kredit Angka fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan kegiatan penelitian
kemasyarakatan untuk menentukan
program pembinaan awal/ asimilasi/
Jan 2020
PB / CB / CMB / CMK narapidana II.A.26 s.d. Des Laporan 31 0.080 2.480
untuk tindak pidana kategori 3 2020

2 Melakukan kegiatan penelitian

kemasyarakatan untuk sidang
Jan 2020 Tugas
pengadilan anak untuk tindak pidana
kategori 3 dan 4
II.A.7 s.d. Des Laporan 2 0.144 0.288 Limpah ke
2020 Atas 80% AK

3 Melakukan kegiatan penelitian

kemasyarakatan untuk diversi untuk Jan 2020 Tugas
tindak pidana kategori 3 dan 4 II.A.4 s.d. Des Laporan 1 0.144 0.144 Limpah ke
2020 Atas 80% AK

TOTAL 2.91

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2020

Atasan langsung

Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDAMPINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Prasetyo
NIP : 196703141991031003
Pangkat/golru/TMT : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Bapas Kelas I Jakarta Pusat
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa:
Nama : Faisal Hidayat
NIP : 199306192017121001
Pangkat/golru : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan Pertama
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Telah melakukan kegiatan pendampingan sebagai berikut:

Hasil Jumlah Jumlah

Angka Ket/bukti
No. Uraian Kegiatan Kode Tanggal Kerja Volume Kredit Angka fisik
(Output) Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan kegiatan pendampingan
terhadap anak dalam rangka
pemeriksaan awal di tingkat Jan 2019 Tugas
penyidikan untuk tindak pidana II.B.53 s.d. Des Laporan 4 0.048 0.192 Limpah ke
kategori 3 dan 4 2020 Atas 80% AK

2 Melaksanakan tugas sebagai wakil

fasilitator pada proses musyawarah/
mediasi dalam rangka pelaksanaan Jan 2019 Tugas
diversi untuk tindak pidana kategori 3 II.B.56 s.d. Des Laporan 1 0.048 0.048 Limpah ke
dan 4 2020 Atas 80% AK

3 Melakukan kegiatan pendampingan

terhadap anak dalam rangka
pemeriksaan anak di Kejaksaan pada Jan 2019 Tugas
saat pelimpahan berkas perkara dari II.B.59 s.d. Des Laporan 3 0.032 0.096 Limpah ke
Kepolisian untuk tindak pidana 2020 Atas 80% AK
kategori 3 dan 4

4 Melakukan kegiatan pendampingan

terhadap anak/ dewasa dalam rangka
memberikan pertimbangan/ Jan 2019 Tugas
rekomendasi pada proses persidangan II.B.68 s.d. Des Laporan 16 0.032 0.512 Limpah ke
untuk tindak pidana kategori 3 dan 4 2020 Atas 80% AK

TOTAL 0.848

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2020
Atasan langsung

Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEMBIMBINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Prasetyo
NIP : 196703141991031003
Pangkat/golru/TMT : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Bapas Kelas I Jakarta Pusat
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa:
Nama : Faisal Hidayat
NIP : 199306192017121001
Pangkat/golru : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan Pertama
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Telah melakukan kegiatan pembimbingan sebagai berikut:

Hasil Jumlah Jumlah

Angka Ket/bukti
No. Uraian Kegiatan Kode Tanggal Kerja Volume Kredit Angka fisik
(Output) Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan verifikasi
dokumen serta mencocokan
dengan narapidana yang diserah
terimakan dari Lapas / Rutan Jan 2019
dalam kegiatan penerimaan dan
II.C.81 s.d. Des Laporan 872 0.01 8.720
2020
registrasi klien pemasyarakatan

2 Melaksanakan kegiatan assesmen

resiko dan kebutuhan dalam
rangka menilai tingkat resiko dan
Jan 2019 Tugas
mengidentifikasi kebutuhan II.C.83 s.d. Des Laporan 538 0.02 12.912 Limpah ke
pembimbingan klien untuk tindak 2020 Atas 80% AK
pidana kategori 3 dan 4

3 Melaksanakan kegiatan bimbingan

dan konseling dalam rangka
pembimbingan kepribadian /
Jan 2020
kemandirian klien dewasa untuk II.C.96 s.d. Des Laporan 559 0.01 5.590
tindak pidana kategori 3 2020

TOTAL 27.222

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2020

Atasan langsung
 Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Prasetyo
NIP : 196703141991031003
Pangkat/golru/TMT : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Bapas Kelas I Jakarta Pusat
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa:
Nama : Faisal Hidayat
NIP : 199306192017121001
Pangkat/golru : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan Pertama
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Telah melakukan kegiatan pengawasan sebagai berikut:

Hasil Jumlah Jumlah

Angka Ket/bukti
No. Uraian Kegiatan Kode Tanggal Kerja Volume Kredit Angka fisik
(Output) Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan kegiatan
pengawasan program
pembimbingan klien dewasa Jan 2020
berdasarkan hasil rekomendasi II.D.171 s.d. Des Laporan 84 0.020 1.680
penelitian kemasyarakatan 2020
untuk tindak pidana kategori 3

TOTAL 1.680

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2020

Atasan langsung

Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN SIDANG TPP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Prasetyo
NIP : 196703141991031003
Pangkat/golru/TMT : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Bapas Kelas I Jakarta Pusat
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa:
Nama : Faisal Hidayat
NIP : 199306192017121001
Pangkat/golru : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan Pertama
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Telah melakukan kegiatan Sidang TPP sebagai berikut:

Hasil Jumlah Jumlah

Angka Ket/bukti
No. Uraian Kegiatan Kode Tanggal Kerja Volume Kredit Angka fisik
(Output) Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan sidang tim pengamat
pemasyarakatan dalam rangka
pembahasan litmas / pendampingan / Jan 2019
pembimbingan / pengawasan klien II.E.198.a s.d. Des Laporan 178 0.03 5.340
2020

TOTAL 5.340

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2020

Atasan langsung

Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Prasetyo
NIP : 196703141991031003
Pangkat/golru/TMT : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Bapas Kelas I Jakarta Pusat
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa:
Nama : Faisal Hidayat
NIP : 199306192017121001
Pangkat/golru : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan Pertama
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Telah melakukan kegiatan pendidikan sebagai berikut:

Hasil Jumlah Jumlah

Angka Ket/bukti
No. Uraian Kegiatan Kode Tanggal Kerja Volume Kredit Angka fisik
(Output) Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengikuti pendidikan dan
pelatihan (diklat) fungsional/
teknis di bidang bimbingan
kemasyarakatan serta Januari
memperoleh Surat Tanda 2019 s.d. Sertifikat
1 I.B.7 Desember 4 0.5 2.00
Tamat Pendidikan dan 2020
Pelatihan atau Sertifikat
lamanya kurang dari 30 jam

TOTAL DIKLAT 2.00

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2020

Atasan langsung

Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heru Prasetyo
NIP : 196703141991031003
Pangkat/golru/TMT : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Kepala Bapas Kelas I Jakarta Pusat
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Menyatakan bahwa:
Nama : Faisal Hidayat
NIP : 199306192017121001
Pangkat/golru : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan Pertama
Unit Kerja : Bapas Kelas I Jakarta Pusat

Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut:

Hasil Jumlah Jumlah

Angka Ket/bukti
No. Uraian Kegiatan Kode Tanggal Kerja Volume Kredit Angka fisik
(Output) Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengikuti kegiatan
seminar/lokakarya/konferensi di Januari
bidang bimbingan kemasyarakatan 2019 s.d.
setiap kali, sebagai peserta IV.B.1.c Desember Materi 10 1 10.00
2020

2 Menjadi anggota organisasi profesi

Jan 2020
Nasional sebagai anggota aktif IV.C.2.b s.d. Des Tahun 1 0.75 0.75
2020
3 Menjadi anggota Tim Penilai
Kinerja Jabatan Fungsional Jan 2020
Pembimbing Kemasyarakatan IV.D.2.b s.d. Des SK 1 0.75 0.75
sebagai anggota 2020

TOTAL 11.50

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2020

Atasan langsung

Heru Prasetyo
NIP. 196703141991031003