LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN JABATAN FUNGSIONAL…..

PERIODE……….

Tahun….
NO KEGIATAN JML AK PELAKSANA
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III/Diploma II Semua Jenjang
2. Sekolah Dasar Semua Jenjang
2. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/Diploma Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional di bidang Penyuluh
Kesehata dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
( STTPL )
1. Lamanya lebih 960 jam Semua Jenjang
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Semua Jenjang
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Semua Jenjang
5. Larnanya antara 81 - 160 jam Semua Jenjang
6. Larnanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang
II

JUMLAH KEGIATAN ……….. 0.00

V PENUNJANG PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
E. Keanggotaan dalam organisasi profesi Kesehatan Masyarakat:
1. Pengurus aktif Semua jenjang
2. anggota aktif Semua jenjang
JUMLAH KEGIATAN PENUNJANG Semua Jenjang
TOTAL 0.00

Mengetahui Ende, 30 Juni 2021

Kepala ….. Yang Membuat,

Nama Nama
NIP NIP
Lampiran 3
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL …..

Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2021

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Tempat dan tanggal lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
6 Pangkat/golongan ruang/TMT
7 Jabatan Tenaga Fungsional/Mulai Tanggal
8 Unit Kerja
LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2 Penidikan dan Pelatihan Jabatan Fungsional
3 Diklat lainnya

b. KEGIATAN PELAYANAN…..

C. PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS……..
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas….
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN FINGSIONAL :
GOLONGAN RUANG :

Ditetapkan :
Pada tanggal :
Penilai Dinas Kesehatan Kabupaten Ende

ttd&nama jelas
NIP.
Lampiran 2
USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL…
DINAS KESEHATAN KAB. ENDE PROVINSI NTT

MASA PENILAIAN : Januari 2021 s/d Desember 2021

NO. TELAAHAN
1 Nama
2 NIP
3 Tempata Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pangkat dan Golongan/TMT
6 Jabatan Fungsional/TMT
7 Pendidikan Terkahir
8 Nilai PAK Lama
II USULAN NILAI PER SEMESTER
USULAN NILAI ACC Tim Penilai
NO. SMT TAHUN Pendidikan Pelayanan Pengembangan Pendidikan Pengembangan
Penunjang Pelayanan …. Penunjang Jumlah
Formal Diklat …. Profesi Formal Diklat Profesi

1 I 2020
2 II 2020
3 I 2021
4 II 2021

Ditetapkan :
Pada tanggal :
Penilai DUPAK

ttd&nama jelas
NIP.
ttd&nama jelas
NIP.
Lampiran 1
DAFTAR HADIR
JABATAN FUNGSIONAL……..

NO NAMA NIP TEMPAT KERJA PANGKAT/GOL TANDA TANGAN

Mengetahui,
Catatan : Penilai DUPAK
Dilengkapi dengan bukti foto dua lembar pada saat
penilaian oleh pejabat penilai.

ttd&nama jelas
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN FUNGSIONAL……
BULAN: ………
NAMA : …….
NIP : ……
NO KEGIATAN TANGGAL JML PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Tempat dan tanggal…
Kepala ……….. Yang Membuat

nama Nama
NIP NIP