III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan 653

pembelajaran/pembimbingan
2 Surat Pernyataan melakukan dankegiatan
tugas tambahan dan/atau
pengembangan ###
3 tugas lain yang
keprofesian relevan dengan
berkelanjutan
Surat Pernyataan melakukan fungsi sekolah/madrasah
kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ……………….. Lahat, Oktober 2020
3 dan seterusnya Kepala Sekolah,

ABDUL RAHMAN, MM., M.Pd

NIP. 19620518 198703 1 004
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ………………..
3 dan seterusnya ………………………………

NIP :

............................................

NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Nomor : 897.4/ /SMAN1.Kitim/Disdik.SS/2020

SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat Masa Penilaian : 1 Juli 2019 s.d. 31 Desember 2020
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ELYANI, S.Pd., MM
2 NIP 19670710 199512 2001
3 NUPTK -
4 Nomor Seri Kartu Pegawai G. 323360
5 Tempat dan Tanggal Lahir Ogan Komering Ulu, 10 Juli 1967
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1/A.IV - Pendidikan Kimia
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a, 1 Oktober 2017
9 Jabatan Guru Madya, 1 Oktober 2017
Lama 22 Tahun 04 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 23 Tahun 4 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran Kimia

12 Unit Kerja SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
A.
gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3) -
2 Magister (S-2) -
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 - 100.000 - -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 3.000 3.000 - -
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi
guru calon pegawai negeri sipil/program - -
induksi
 JUMLAH 103.000 - 103.000 - - -
PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS
2 0
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 0
- Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak 409.684 14.875 424.56
lanjut hasil penilaian.

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan - - -

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan

dengan fungsi sekolah/madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
1 -
tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah /
2 - -
Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program
studi atau yang sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan - -

5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, 14.875 15
unit produksi atau yang sejenisnya

6 Menjadi pembimbing khusus pada -

satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas - -

Menyusun kurikulum pada satuan
8 - - -
pendidikannya
 9 Menjadi pengawas penilaian dan -
evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar.

Membimbing guru pemula dalam

10 -
program induksi
-
Membimbing siswa dalam kegiatan
11
ekstrakurikuler

12 Menjadi pembimbing pada penyusunan -

publikasi ilmiah dan karya inovatif

13 Melaksanakan pembimbingan pada -

kelas yang menjadi tanggungjawabnya
(khusus Guru Kelas)

JUMLAH 409.684 29.750 439.434

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
3 -
BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri 22.000 22.000
1 Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya 81 s.d 180 jam - -
f. Lamanya 30 s.d 80 jam - -
2 Kegiatan kolektif guru yang -
meningkatkan kompetensi dan / atau
keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama -
(seperti kelompok kerja guru) untuk
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah -

(seminar, kologium dan diskusi
panel)
 b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah -
(seminar, kologium dan diskusi
panel)
1. Menjadi pembahas pada
-
kegiatan ilmiah
2. Menjadi peserta pada
-
kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang -
sesuai dengan tugas dan
JUMLAH
kewajiban guru 22.000 - 22.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah 16.000 16.000
. Presentasi pada forum ilmiah - -
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada seminar atau lokakarya -
ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber
pada koloqium atau diskusi ilmiah -

2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

penelitian atau gagasan ilmu pada -
bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa -
laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau
telah lulus dari penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa -

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa 1.500 1.500

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.
 diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa - -

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

e. Membuat karya tulis berupa - 4 4

B245laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa

tinjauan ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak diterbitkan, - - - - - -
disimpan di perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di -

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1. Membuat Artikel Ilmiah -

Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat
nasional

2. Membuat Artikel Ilmiah -

Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah).
 h. Membuat Artikel Ilmiah dalam -
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1. Membuat Artikel Ilmiah -

dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi

2. Membuat Artikel Ilmiah -

dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.

3. Membuat Artikel Ilmiah -

dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya
dan dimuat di jurnal tingkat
lokal (kabupaten / kota /
sekolah / madrasah dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks -

pelajaran, buku pengayaan, dan
pedoman Guru:

a. Membuat buku pelajaran per -

tingkat/buku pendidikan per judul:

1. Buku pelajaran yang lolos -

penilaian oleh BSNP
2. Buku pelajaran yang dicetak -
oleh penerbit dan ber ISBN
 3. Buku pelajaran dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber- -
ISBN.

b. Membuat modul/diktat
-
pembelajaran per semester:

1. Digunakan di tingkat -
Provinsi dengan pengesahan
dari Dinas Pendidikan
Provinsi.

2. Digunakan di tingkat -
kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kabupaten/kota.

3. Digunakan di tingkat -
sekolah/ madrasah setempat

Membuat buku dalam bidang

c. -
pendidikan:
1. Buku dalam bidang -
pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2. Buku dalam bidang -
pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-
ISBN.

d. Membuat karya hasil terjemahan

yang dinyatakan oleh kepala
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru

JUMLAH 16.000 5.500 21.500

C. Melaksanakan karya inovatif -
. Menemukan teknologi tepat guna -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
 . Menemukan / menciptakan karya seni -

a. Kategori kompleks -
b. Kategori sederhana -
Membuat/modifikasi alat
. -
pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran: -
1. Kategori kompleks -
2. Kategori sederhana -
b. Membuat alat peraga: -
1. Kategori kompleks -
2. Kategori sederhana -
c. Membuat alat praktikum: -
1. Kategori kompleks -
2. Kategori sederhana -
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan -
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan -

Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan -

Standar/ Pedoman/Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH - - - - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 550.684 35.250 585.934 - - -

II UNSUR PENUNJANG - - - - - -
PENUNJANG TUGAS GURU 25.520 - 25.52 - - -
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai 0
dengan bidang yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak
sesuai dengan bidang yang diampunya: - - - - - -

a Doktor (S-3) - - - - - -
 b Pascasarjana (S-2) 10.00 - 10.00 - - -
c Sarjana (S-1) / Diploma IV - - - - - -
Melaksanakan kegiatan yang mendukung
B. - - - - - -
tugas guru
Melaksanakan kegiatan yang
1 - - - - - -
mendukung tugas guru:
a Membimbing siswa dalam praktik 0
kerja nyata / praktik industri /
ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya

b Sebagai pengawas ujian penilaian 0

dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat :

1. sekolah - 0.08 0.08 - - -

2. nasional - - - - - -
Menjadi anggota organisasi
c. - - - - - -
profesi, sebagai:
1. Pengurus aktif - - - - - -
2. Anggota aktif - 0.75 0.75 - - -
d. Menjadi anggota kegiatan
0
kepramukaan, sebagai:
1. Pengurus aktif - - - - - -
2. Anggota aktif - - - - - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit - - - - - -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - - - - - -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa - - - - - -
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
Satyalancana Karya Satya - - - -

a. 30 (tiga puluh) tahun - - - -

b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - -
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 35.520 0.830 36.350 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 586.204 36.080 622.284 - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan 653
pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
 2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan ###
3 keprofesian berkelanjutan
Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 dan seterusnya
Palembang, Oktober 2020
Kepala Sekolah,

PONIDI, S. Pd
NIP. 19680405 199512 1 004
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ………………..
3 dan seterusnya ………………………………

NIP :

............................................

NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PONIDI, S. Pd
NIP : 19680405 199512 1 004
NUPTK :-
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat , IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah,
Unit Kerja : SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama : ELYANI, S.Pd., MM
NIP : 19670710 199512 2001
NUPTK :-
Pangkat/Gol, TMT : Pembina, IV/a, 1 Oktober 2017
Jabatan, TMT : Guru Madya, 1 Oktober 2017
Unit Kerja : SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan /atau tugas tertentu, sebagai berikut:

No Uraian Hasil Penilaian Kinerja

A. Melaksanakan Proses Pembelajaran Nilai Kategori
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 2019 - 2020 14.875 Baik
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, dan melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian.

B. Melaksanakan Proses Pembimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan dan menilai
hasil bimbingan, menganalis hasil bimbingan, melaksanakan
tindaklanjut hasil pembimbingan.
C. Melaksanakan Tugas Lain Yang Relevan Dengan Fungsi Sekolah/Madrasah
- Sebagai Kepala Laboratorium IPA 2019 - 2019 14.875 Baik

JUMLAH 29.75 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
diperguanakan sebagaimana menstinya.
Palembang, Oktober 2020
Kepala Sekolah,

PONIDI, S. Pd
NIP. 19680405 199512 1 004
MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PONIDI, S. Pd
NIP : 19680405 199512 1 004
NUPTK :-
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat , IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah,
Unit Kerja : SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama : ELYANI, S.Pd., MM
NIP : 19670710 199512 2001
NUPTK :-
Pangkat/Gol/TMT : Pembina, IV/a, 1 Oktober 2017
Jabatan : Guru Madya, 1 Oktober 2017
Unit Kerja : SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Angka Jumlah Angka

No Uraian Kegiatan Tanggal Vol. Keg Keterangan
Hasil Kredit Kredit

Melaksanakan Pengembangan
A.
Diri
1. Sertifikat, Surat
- Tugas dan Lap.
Kegiatan

B. Melaksanakan Publikasi Ilmiah - - -

1. Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di Laporan PTK
sekolahnya, diseminarkan di 2020 Dok 1 4 4
Tahun 2019
sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.

2. Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di
sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan 2020 Dok 1 1.5 1.5 Jurnal Ilmiah
dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi.

- 6
 Palembang, Oktober 2020
Kepala Sekolah,

PONIDI, S. Pd
NIP. 19680405 199512 1 004
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PONIDI, S. Pd
NIP : 19680405 199512 1 004
NUPTK :-
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat , IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah,
Unit Kerja : SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama : ELYANI, S.Pd., MM
NIP : 19670710 199512 2001
NUPTK :-
Pangkat/Gol/TMT : Pembina, IV/a, 1 Oktober 2017
Jabatan : Guru Madya, 1 Oktober 2017
Unit Kerja : SMAN 1 Kikim Timur Kabupaten Lahat

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Satuan Angka Jumlah Angka

No Uraian Kegiatan Tanggal Vol. Keg Keterangan
Hasil Kredit Kredit

Anggota aktif organisasi

1. 2020 Kegiatan 1 0.75 0.75 Kartu Anggota
Profesi (PGRI)

Melaksanakan tugas sebagai Surat Tugas &

2. 2019 - 2020 Kegiatan 2 0.08 0.16
pengawas Ujian Sekolah Laporan Kegiatan

JUMLAH 3 0.91 0.91

Palembang, Oktober 2020

Kepala Sekolah,
PONIDI, S. Pd
NIP. 19680405 199512 1 004