LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 860.2945.SMA.2019

INSTANSI : SMA NEGERI 1 NGLUWAR MASA PENILAIAN : 01 Januari 2019 s.d. 31 Desember 2019

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : ARDANI, S.Pd.I
2 N I P : 198605012019021001
3 NUPTK : 6833764665110052
4 Nomor Seri Kartu Pegawai :
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Kab. Semarang, 01 Mei 1986
6 Jenis Kelamin : Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S1
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/ III/a / 01-02-2019
9 Jabatan : Guru Pertama
Lama : 0 Tahun 0 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 0 Tahun 11 Bulan
11 Jenis Guru : Mata Pelajaran Pendidikan Agam islam
12 Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ngluwar

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3)
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.00 100.00
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III 6.00 6.00

JUMLAH 0.00 106.00 106.00

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 10.50 10.50
mengevaliasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas 0.525 0.525
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar (PAT) 0.525 0.525
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan OSIS
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH 0.000 11.550 11.550
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
koloqium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.20 0.20
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas 0.100 0.10
dan kewajiban guru
JUMLAH 0.300 0.300
B Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran lokal)
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 0.00 0.00 0.00
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi

JUMLAH 0.00 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 117.850 117.850

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 117.850 117.850

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan/atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Ngluwar, 1 Desember 2019
Kepala Sekolah

BENY SUKANDARI, M.PD., B.I

196905301994122005

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………

NIP :

............................................

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BENY SUKANDARI, M.PD., B.I
NIP : 196905301994122005
NUPTK : 7862747649300022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tingkat I / IV b / 01-10-2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ngluwar
###
Menyatakan bahwa :
Nama : ARDANI, S.Pd.I
NIP : 198605012019021001
NUPTK : 6833764665110052
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/ III/a / 01-02-2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ngluwar

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
1 Tahun 2019 (Januari - Desember) 10.500 Baik
JUMLAH 10.500
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

JUMLAH 0.000
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
Wali Kelas 0.525 Baik
Tahun 2019 (Juli-Desember)
Menjadi Pengawas PAT 0.525 Baik

JUMLAH 1.050
JUMLAH 11.550

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngluwar, 1 Desember 2019
Kepala Sekolah

BENY SUKANDARI, M.PD., B.I

NIP 196905301994122005
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL: 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BENY SUKANDARI, M.PD., B.I
NIP : 196905301994122005
NUPTK : 7862747649300022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tingkat I / IV b / 01-10-2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ngluwar

Menyatakan bahwa :
Nama : ARDANI, S.Pd.I
NIP : 198605012019021001
NUPTK : 6833764665110052
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/ III/a / 01-02-2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ngluwar

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Melaksanakan Pengembangan diri
a) Mengikuti Diklat Fungsional
b) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
1) Menjadi peserta pada Workshop Penulisan Karya Tulis 2019 1 kali 0.1 0.1 Srt Tugas+Lap.
Ilmiah Best Practice yang diselenggarakan oleh MGMP Srt Deskripsi+
Bahasa Indonesia SMA se-Kabupaten Magelang pada Tugas+Lap. Sertifikat
tanggal 14 September 2019 di SMA N 1 Muntilan Deskripsi+
Sertifikat

2019 Srt 0.1 0.1 Srt Tugas+Lap.

Menjadi peserta dalam kegiatan Musyawarah Guru Mata Tugas+Lap. Deskripsi+
2) Sertifikat
Pelajaran Sekolah (MGMPS) di SMA N 1 Ngluwar Deskripsi+
Sertifikat
JUMLAH 0.200 0.200
B. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
b. Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan
formal danpembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah)
JUMLAH 0.000 0.000
C. Melaksanakan Karya Inovatif
a. Menemukan / Menciptakan karya seni
Kategori kompleks
JUMLAH 0.000 0.000
- - - - - - -
0.200 0.200

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ngluwar, 1 Desember 2019
Kepala Sekolah

BENY SUKANDARI, M.PD., B.I

NIP 196905301994122005
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGA: 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : BENY SUKANDARI, M.PD., B.I
NIP : 196905301994122005
NUPTK : 7862747649300022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina Tingkat I / IV b / 01-10-2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ngluwar

Menyatakan bahwa :
Nama : ARDANI, S.Pd.I
NIP : 198605012019021001
NUPTK : 6833764665110052
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/ III/a / 01-02-2019
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ngluwar

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a. Sebagai Pengawas Ujian Penilaian dan Evaluasi terhadap
Proses dan Hasil Belajar

JUMLAH 0
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi

JUMLAH 0

C Perolehan penghargaan/tanda jasa

JUMLAH 0

JUMLAH 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngluwar, 1 Desember 2019

Kepala Sekolah

BENY SUKANDARI, M.PD., B.I

NIP 196905301994122005
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : 860.2945.SMA.2019

Instansi : SMA Negeri 1 Ngluwar Masa Penilaian : 1 Januari 2019 - 31 Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ARDANI, S.Pd.I
2 Nomor Induk Pegawai 198605012019021001
3 NUPTK 6833764665110052
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 0
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kab. Semarang, 01 Mei 1986
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1
8 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata Muda/ III/a / 01-02-2019
9 Jabatan / TMT Guru Pertama/01-02-2019
Lama 0 Tahun 0 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 0 Tahun 11 Bulan
11 Jenis Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agam islam
12 Tugas SMA Negeri 1 Ngluwar

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
A Pendidikan\
1). Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/ akta 0.000 100.000 100.000
2). Mengikuti pelatihan prajabatan 0.000 6.000 6.000
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 0.000 11.550 11.550
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1). Melaksanakan Pengembangan Diri 0.000 0.300 0.300
2). Melaksanan Publikasi Ilmiah 0.000 0.000 0.000
3). Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 117.850 117.850
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 117.850 117.850

III DAPAT DIPERHITUNGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN : GURU PERTAMA / PANGKAT : PENATA
MUDA TINGKAT I

Kepada Yth,: Ditetapkan di : Semarang