LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :

Instansi : SDN Rajegwesi 02 Kec. Pagerbarang Masa Penialain Bulan : 01 Januari 2015 s.d 30 Juni 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a SARITO, S.Pd.
2 N I P 19620316 198508 1 002
3 NUPTK 2648 7406 4020 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai E. 199929
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tegal, 16 Maret 1962
6 Jenis Kelamin Pria
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV 01/10/2005
9 Jabatan Guru Pembina 30/06/2005
Lama 26 tahun 08 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 28 tahun 08 bulan
11 Jenis Guru Guru Pkn / Kepala Sekolah
12 Unit Kerja SDN Rajegwesi 02 Kec. Pagerbarang Kab. Tegal

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3)
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaliasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 7.44 7.44
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis 0.37 0.37
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
 2 3 4 5 6 7 8
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 22.31 22.31
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan 0.60 0.60
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap 0.60 0.60
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.60 0.60
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi 0.56 0.56
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH 0.00 32.48 32.48
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.00 1.00
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
koloqium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH 0.00 1.00 1.00
B Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
 2 3 4 5 6 7 8
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 4.00 4.00
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
 2 3 4 5 6 7 8
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 0.00 4.00 4.00
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH 0.00 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.00 37.48 37.48
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa daloam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.75 0.75
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif 0.75 0.75
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.00 1.50 1.50
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.00 38.98 38.98
2016
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Pagerbarang , 30 Juni 2016
Pengawas TK / SD

AGUNG PRAMONO, S.Pd.

NIP. 19620803 198201 1 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Kec.Pagerbarang

Drs. DIRUN
NIP. 19580606 197802 1 010

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Penilai I

....................................................
NIP. ……………………………….

………………………………….
Penilai II

...................................................
NIP. …………………………

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

………………………………….
Ketua Tim Penilai

...................................................
NIP. ……………………………….
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPRIYONO
NIP : 19620803 198201 1 001
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Pengawas TK / SD
Unit Kerja : UPTD Dikpora Kec. Pagerbarang

Menyatakan bahwa :
Nama : SARITO, S.Pd.
NIP : 19620316 198508 1 002
NUPTK : 2648 7406 4020 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Rajegwesi 02 Kec. Pagerbarang

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 29.75 AMAT BAIK
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1.Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
2.Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 1.656 KURANG
3.Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
4.Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pagerbarang, 30 Juni 2016
Pengawas TK/ SD

AGUNG PRAMONO, S.Pd.

 NIP. 19620803 198201 1 001

*) dipilih dari kegiatan berikut:

1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemuladalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010

TANGGAL: 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUNG PRAMONO, S.Pd.
NIP : 19620803 198201 1 001
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Pengawas TK / SD
Unit Kerja : UPTD Dikpora Kec. Pagerbarang

Menyatakan bahwa :
Nama : SARITO, S.Pd.
NIP : 19620316 198508 1 002
NUPTK : 2648 7406 4020 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Rajegwesi 02 Kec. Pagerbarang

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A Melaksanakan Pengembangan diri
1. Mengikuti Diklat Fungsional
a. Diklat 30 jam

2. Kegiatan Kolektif Guru yang

meningkatkan kompetensi dan/
keprofesioan guru
a. Lokakarya / Kegiatan bersama
KKG menyusun perangkat
pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegatan
ilmiah ( seminar dll )
- Sebagai peserta
3. Melaksanakan publikasi ilmiah
a. Membuat karya tulis beruap
lapaoran hasil PTK pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan dan disimpan
di perpustakaan

Jumlah Total 4.00

Pagerbarang, 30 Juni 2016

Pengawas TK/ SD

AGUNG PRAMONO, S.Pd.

NIP. 19620803 198201 1 001
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 tahun 2010

TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUNG PRAMONO, S.Pd.
NIP : 19620803 198201 1 001
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Pengawas TK / SD
Unit Kerja : UPTD Dikpora Kec. Pagerbarang

Menyatakan bahwa :
Nama : SARITO, S.Pd.
NIP : 19620316 198508 1 002
NUPTK : 2648 7406 4020 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV A
Jabatan : Guru Kelas IV
Unit Kerja : SDN Rajegwesi 02 Kec. Pagerbarang

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai Pengawas Ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1 Juli 2015 - 2016 SK 1 0.75 0.75 terlampir
3 Menjadi Anggota Organisasi Pramuka 1 Juli 2015 s.d 2016 SK 1 0.75 0.75 terlampir
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pagerbarang, 30 Desember 2017

Pengawas TK/ SD

AGUNG PRAMONO, S.Pd.

NIP. 19620803 198201 1 001
 DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU

KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA : SARITO, S.Pd.

2. NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19620316 198508 1 002 / E. 199929
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Tegal, 16 Maret 1962
4. JENIS KELAMIN : Pria
5. PENDIDIKAN YANG TELAH
: S1 Akta IV
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6. PANGKAT/GOL. RUANG/TMT : Pembina / IV 1 Oktober 2005
7. JABATAN GURU/TMT : Guru Pembina 30 Juni 2005
8. MASA KERJA LAMA : 26 tahun 11 bulan
GOLONGAN BARU : 28 tahun 11 bulan
9. JENIS GURU : PKN / Kepala Sekolah
10. TUGAS : Mengajar Kelas IV - VI
11. ALAMAT SEKOLAH : SD Rajegwesi 02
RUMAH : Desa Rajegwesi Kec. Pagerbarang
Kabupaten Tegal
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : ………………………………………..

Instansi : …………………………………………….. Masa penilaian tanggal : …………………….s.d …………………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a SARITO, S.Pd.
2 N I P 19620316 198508 1 002
3 NUPTK 2648 7406 4020 0002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai E. 199929
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tegal, 16 Maret 1962
6 Jenis Kelamin Pria
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV
9 Jabatan Guru Pembina
Lama 15 tahun 11 bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 25 tahun 08 bulan
11 Unit kerja SDN Rajegwesi 02 Kec. Pagerbarang
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………………./PANGKAT ………………../tmt …………

Ditetapkan di : …………………………
Pada tanggal : ………………………….

…………………………………………
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
DIDIKAN NASIONAL DAN
N KEPEGAWAIAN NEGARA

.d …………………………

wesi 02 Kec. Pagerbarang

JUMLAH

di : ………………………….
l : …………………………..

……………………………….