DAFTAR USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIR GURU

NOMOR :……………………………………….

Masa penilaian : 01 Januari 2013 s.d. 30 Juni 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama HASIM, S.Pd.
2 NIP 19701231 199310 1 005
3 NUPTK -
4 Nomor Seri Kartu Pegawai G. 318418
5 Tempat dan Tanggal Lahir Muna, Tahun 1970
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya D.II/A.II
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina IV/a / 1 Oktober 2013
9 Jabatan Guru Madya / 01 Juli 2013
Lama 15 Tahun 00 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 17 Tahun 09 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Tugas Mengajar di Kelas VI A
13 Unit Kerja SD Negeri 7 Duruka
14 Alamat Kec. Duruka

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 40.000 40.000
A. Mengikuti Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah/Akta
1 Doktor (S-3) - - -
2 Magister (S-2) - - -
3 Sarjana (S-1) Diploma IV - 60.000 60.000
JUMLAH 40.000 60.000 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon - - -
pegawai negeri sipil / program induksi
JUMLAH - - -
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 415.203 415.203
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 89.250 89.250
mengevaluasi hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, - -
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah
1 Menjadi Kepala Sekolah per tahun - -
2 Menjadi wakil Kepala Sekolah per tahun - -
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi - -
4 Menjadi kepala perpustakaan - -
5 Menjadi kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi - -
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan - -
6
yang menyelenggarakan pendidikan
7 Menjadi wali kelas - 4.463 4.463
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya - -
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap - - -
9
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi - -
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler - 1.785 1.785
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi - -
12
ilmiah dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang - -
menjadi tanggungjawabnya (Khusus guru kelas)
JUMLAH 415.203 95.498 510.701
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU
Masa Penilaian : 01 Januari 2008 s/d 31 Desember 2012
1 Nama HASIM, S.Pd.
2 NIP/ Nomor Seri KARPEG 19701231 199310 1 005 / G. 318418
3 NUPTK -
4 Tempat dan Tanggal Lahir Muna, Tahun 1970
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka D.II/A.II
Kreditnya
7 Pangkat dan Golongan Ruang Gaji / TMT Pembina IV/a / 1 Oktober 2013
8 Jabatan Guru / TMT Guru Madya / 01 Juli 2013
Lama 15 Tahun 00 Bulan
9 Masa Kerja Golongan
Baru 17 Tahun 09 Bulan
10 Jenis Guru Guru Kelas
11 Tugas Mengajar di Kelas VI A
Sekolah SD Negeri 7 Duruka
12 Alamat
Rumah Kec. Duruka
UNSUR YANG DINILAI
Nomor ANGKA KREDIT MENURUT
Urut UNSUR DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Ijazah/STTB/Diploma/Akta 40.000 40.000
1) Ijazah - -
2)
Jumlah I.1 40.000 - 40.000
2 STTPL Kedinasan - -
1) - -
2)
3)
4)
Jumlah I.2 - - -
II PROSES BELAJAR MENGAJAR/PRAKTEK*)
1 Proses Belara Mengajar 415.203 415.203
1) Menyusun Program Pengajaran selama
0 semester 4.163 - -
2) Menyajikan Program Pengajaran
24 JP, selama 0 semester 0.347 - -
Menyajikan Program Pengajaran
JP, selama semester - -
3) Melaksanakan Evaluasi Belajar selama
0 semester 2.085 - -
4) Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi
Belajar selama 0 semester 1.388 - -
5) Menyusun dan melaksanakan Program
perbaikan dan pengayaan selama 1.388 - -
0 semester
6) Menyusun dan melaksanakan Program
B&K di kelas yang menjadi tanggung 1.140 - -
jawabnya (khusus bagi guru kelas)
selama 0 semester
7) Membimbing siswa dalam kegiatan
EksKur selama 0 semester 1.140 - -
2 Melaksanakan Tugas Sebagai :
1) Kepala Sekolah selama semester -
2) Wakasek selama semester -
3 Melaksanakan Tugas Sebagai guru
di daerah terpencil selama semester - -

Jumlah II 415.203 - 415.203

III PENGEMBANGAN PROFESI
a) Pengembangan diri - - -
b) Publikasi Ilmiah - - -
c) Karya Inovatif - - -
Jumlah III - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA
(I.1 + I.2 + II + III) 455.203 - 455.203
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Dipenogoro No. 9 Raha Telp. (0403) 2521402 – Kode Pos 93613

PENYESUAIAN ANGKA KREDIT GURU

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MUNA
Nomor : ………………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2009 s.d 30 Juni 2011
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MARTINI SULASNI, S.Pd
2 Nomor Induk Pegawai 19840603 200903 2 008
3 Tempat dan Tanggal Lahir Kafofo, 03 Juni 1984
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S.1 / A.IV
6 Pangkat/ Golongan Ruang / TMT Penata Tk. I, III/d / 01 April 2009
7 Jabatan/ TMT Guru Dewasa Tk. I / 01 Januari 2009
Lama 14 Tahun 07 Bulan
8 Masa Kerja Golongan
Baru 17 Tahun 01 Bulan
9 Jenis Guru Guru Kelas
10 Tugas Mengajar di Kelas III
Sekolah UPTD SD Negeri 3 Kontukowuna
11 Alamat
Rumah Kec. Tongkuno

II PAK NO. : 71931/A4.4/KP/2012
1 Unsur utama
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah
2. Diklat Kedinasan,
memperoleh STTPL
b. Proses belajar Mengajar
c. Pengembangan Profesi
Jumlah
2 Unsur Penunjang Proses
Belajar Mengajar
Jumlah Unsur Utama dan
Unsur Penunjang
TIDAK BERLAKU
III
Kepada Yth. SARTINA, S.Pd
LAMA BARU JUMLAH PAK NO. : 71931/A4.4/KP/2012 JUMLAH
1 Unsur Utama
a. Pendidikan
100.000 0.000 100.000 1. Pendidikan Sekolah 100.000
3.000 0.000 3.000 2. Diklat Prajabatan 0.000
b. Tugas Tertentu
1. Proses Pembelajaran 280.008
181.170 98.838 280.008
2. Proses Bimbingan
3. Tugas lain yang relevan
c. Pengembangan Profesi
1. Pengembangan Diri 3.000
2. Publikasi Ilmiah
3. Karya Inovatif
284.170 98.838 383.008 Jumlah Unsur Utama 383.008
2 Unsur Penunjang 25.950
22.450 3.500 25.950 1 Ijazah yang tidak sesuai
2 Pendukung Tugas Guru
306.620 102.338 408.958 Jumlah Unsur Utama dan 408.958
Unsur Penunjang
BERLAKU
DISESUAIKAN DALAM JABATAN GURU MADYA
Ditetapkan di Raha
Pada Tanggal, 31 Desember 2019
An. Bupati Muna
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

ASHAR DULU, S.Pd.M.Si

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19690512 199501 1 002
Tembusan :
1. Bupati Muna;
2. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kab. Muna;
3. Kepala SMP Negeri Satap 1 Tongkuno
 BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL GURU

TANGGAL PENILAIAN : 31 Desember 2021

1. Nama MARTINI SULASNI, S.Pd

2. Nomor Induk Pegawai 19840603 200903 2 008
3. Tempat dan Tanggal Lahir Kafofo, 03 Juni 1984
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka kreditnya S.1 / A.IV
6. Pangkat/Golongan ruang/TMT Pengatur Tk. I, II/d / 01 Oktober 2018
7. Unit Kerja UPTD SD Negeri 3 Kontukowuna

Permenpan No. 84 Tahun 1993 Periode : ANGKA Permen PAN RB No. 16 Tahun 2009 Periode : ANGKA
JUMLAH
sd 31 Desember 2012 KREDIT 01 Juli 2016 s. d. 01 Juli 2018 KREDIT
Unsur Utama Unsur Utama
I Pendidikan 1 Pendidikan 0.000
1 Pendidikan Memperoleh Ijazah A Pendidikan Memperoleh Ijazah 60.000 60.000
2 Diklat Kedinasan dan memperoleh
STTPL B Mengikuti Pelatihan Prajabatan 0.000 0.000

2 Pembelajaran /Bimbigan dengan tugas

tertentu

II Proses Belajar Mengajar 0.000 A Melaksanakan Proses pembelajaran 15.750 15.750

B Melaksanakan Proses bimbingan 0.000 0.000

0.000 Tugas lain yang relevan dengan fungsi
C 1.103 1.103
sekolah / madrasah

Jumlah 0.000 Jumlah 76.853 76.853

Pengembangan Keprofesian
III Pengembangan Profesi 3
Berkelanjutan
A Melaksanakan Pengembangan diri 0.000 0.000

B Melaksanakan Publikasi Ilmiah 0.000 0.000

C Melaksanakan karya inovatif 0.000 0.000

Jumlah Unsur Utama 0.000 Jumlah Unsur Utama 76.85 76.85

IV Unsur Penunjang 4 Unsur Penunjang 0.000

Memperoleh Ijazah yang tidak sesuai

A 0.000 0.000
Penunjang Proses Belajar Mengajar dengan bidang yang diampuhnya
0.000
atau Bimbingan
Melaksanakan Kegiatan mendukung
B 3.220 3.220
tugas guru

C Memperoleh Penghargaan/Tanda jasa 0.000 0.000

Jumlah Unsur Penunjang 0.000 Jumlah Unsur Penunjang 3.220 3.220

Jumlah Unsur Utama dan Unsur
Penunjang 0.000 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 80.073 80.073

Raha, 31 Desember 2021

Penilai,

Drs. LA HALISI
NIP. 19651231 198405 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Dipenogoro No. 9 Raha Telp. (0403) 2521402 – Kode Pos 93613

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

Nomor : 12. 146 /DISDIKBUD/SK-PAK/2021
Masa Penilaian : 01 Juli 2018 s.d 31 Desember 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama MARTINI SULASNI, S.Pd
2. NIP 19840603 200903 2 008
3 NUPTK -
4. Nomor Seri Kartu Pegawai -
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kafofo, 03 Juni 1984
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya S.1 / A.IV
8 Pangkat/Golongan ruang/TMT Pengatur Tk. I, II/d / 01 Oktober 2018
9 Jabatan/TMT Guru Muda Tk. I / 01 Juli 2018
Lama 12 Tahun 07 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 11 Tahun 01 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Tugas Mengajar di Kelas III
13 Unit Kerja UPTD SD Negeri 3 Kontukowuna
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1). Mengikuti Pendidkan dan Memperoleh 40.000 60.000 100.000
Gelar/Ijazah S.1/A.IV
2). Mengikuti Pelatihan Prajabatan - - -
B Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu 59.351 16.853 76.204
CPengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1. Pengembangan diri - - -
2. Publikasi Ilmiah - - -
3. Karya inovatif - - -
Jumlah unsur utama 99.351 76.853 176.204
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 8.340 3.220 11.560
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
107.691 80.073 187.764

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN JABATAN GURU PERTAMA

III
PANGKAT PENATA MUDA, GOLONGAN III/A TMT 01 Januari 2022

Ditetapkan di Raha
Pada tanggal, 31 Desember 2021
An. Bupati
KepalaMuna
Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Kabupaten Muna,

ASHAR DULU, S.Pd.,

M.Si
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP.19690512 199501 1 0
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada
Kepala BKN dan Kanreg BKN Regional IV Makassar
dan tembusan disampaikan kepada:
1. Sdr MARTINI SULASNI, S.Pd
2. Sekertaris TIM Penilai Kab. Muna di Raha
3. Kasubag Kepegawaian Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Muna di Raha
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
4.
Daya Manusia Kab. Muna, di Raha
 BERITA ACARA KARYA TULIS ILMIAH
JABATAN FUNGSIONAL GURU

TANGGAL PENILAIAN : 31 DESEMBER 2021

1. Nama MARTINI SULASNI, S.Pd

2. Nomor Induk Pegawai 19840603 200903 2 008
3. Tempat dan Tanggal Lahir Kafofo, 03 Juni 1984
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungakan angka
kreditnya S.1 / A.IV
6. Unit Kerja UPTD SD Negeri 3 Kontukowuna

Dibuat Angka Kredit

No Judul Karya Tulis Ilmiah Keterangan
Tahun Kriteria Nilai

MENINGKATKAN KETERAMPILAN MEMBACA TEKS BAHASA

INGGRIS DENGAN PENERAPAN TEKNIK VOCABULARY IN
1. 2019 PTK 4.000 Diterima
CONTEXT KELAS VII DI SM NEGERI SATAP 2 PASIR PUTIH
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

UPAYA MENINGKATKAN KEMAMPUAN SISWA DALAM

MENULIS TEKS BERBENTUK PROCEDURE MELALUI MODEL
2. 2021 PTK 4.000 Diterima
PEMBELAJARAN MAKE A MATCH DI KELAS IX SMP NEGERI
SATAP 2 PASIR PUTIH TAHUN PELAJARAN 2019/2020

JUMLAH 8.000

Raha, 31 Desember 2021

Penilai,

Drs. LA HALISI
NIP. 19651231 198405 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Dipenogoro No. 9 Raha Telp. (0403) 2521402 – Kode Pos 93613

KEPUTUSAN BUPATI MUNA

NOMOR : 814 / 26
TENTANG
KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU
BUPATI MUNA

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Penetapan Angka Kredit oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Muna Nomor : 06. 22 / 88 /DISDIKBUD /SK-PAK/VI/2019 tanggal 30 Juni 2019
Sdr. MARTINI SULASNI, S.Pd NIP. 19840603 200903 2 008
telah memperoleh angka kredit 187.764 perlu menetapkan Keputusan Kenaikan
Jabatan menjadi 17 Tahun 01 Bulan
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) perlu menetapkan
Keputusan Bupati Muna tantang Kenaikan Jabatan Fungsional Guru;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaga

Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaga Negara Republik
Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43
tahun 1999 (Lembaga Negara Republik Indonesia tahun 1999, Nomor 169, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);
2. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 7 tahun 1997 jo Nomor 11 tahun 2011;
5. Peraturan Presiden Nomor 92 tahun 2011;
6. Keputusan Presiden Nomor 131 /M Tahun 2011;
7. Keputusan Pemerintah Nomor 84/P Tahun 2009 jo Nomor 58/P Tahun 2011;
8. Peraturan Presiden RI Nomor 108 Tahun 2007 tentang Tunjangan Jabatan Tenaga Pendidik
9. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya;
10.Peaturan Mendiknas Nomor 184/P Thun 2011.
Memperhatikan: 1. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 03/V/PB 2011 dan Nomor 14 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan
Fungsional Guru dan Angka Kreditnya Tanggal 6 Mei 2010;
2. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 35 Tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya Tanggal 1 Desember 2010
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 1 Juli 2019
Nama : MARTINI SULASNI, S.Pd
NIP/Karpeg : 19840603 200903 2 008 / -
NUPTK :
Tempat/Tgl. Lahir : Kafofo, 03 Juni 1984
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 3 Kontukowuna
Dalam jabatan : 17 Tahun 01 Bulan dengan angka kredit 187.764
KEDUA : Kepada yang bersangkutan diberikan Tunjangan Tenaga Kependidikan sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Keputusan ini, akan diadakan dan perbaikan serta
perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Raha
Pada Tanggal : 01 Juli 2019
a.n. Bupati Muna
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

ASHAR DULU, S.Pd., M.Si

Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP.19690512 199501 1 002
Tembusan :
1. Kepala Kantor Regional IV BKN Makassar di Makassar;
2. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Muna di Raha;
3. Kepala Badan Keuangan dan Pengelola Aset Daerah Kab. Muna di Raha;
4. Pejabat Penetapan Angka Kredit yang bersangkutan di Raha;
5. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Muna di Raha;
6. Arsip.
Lampiran II Keputusan Bersama MENDIKNAS dan Kepala BKN
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURNI, S.Ag.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19670920 198610 2 001
Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala SD
Nama dan Alamat Sekolah : SD Negeri 7 Duruka Kec. Duruka
Menerangkan bahwa :
Nama : HASIM, S.Pd.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19701231 199310 1 005
Pangkat dan Golongan Ruang/TMT : Pembina IV/a / 1 Oktober 2013
Jabatan Guru/TMT : Guru Madya / 01 Juli 2013
Nama dan Alamat Sekolah : SD Negeri 7 Duruka Kec. Duruka
Jenis Guru : Guru Kelas
Tugas : Mengajar di Kelas VI A
Telah melakukan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO URAIAN HASIL PENILAIAN
KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu NILAI KATEGORI
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian
1 Tahun 2013 29.750 Baik
2 Tahun 2014 29.750 Baik
3 Tahun 2015 29.750 Baik
4 Tahun 2016
5 Tahun 2017
6 Tahun 2018
Melaksanakan proses bimbingan
B
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
- hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Wali Kelas
2. Menjadi Pengawas Penilaian Evaluasi 0
3. Membimbing Siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler 0
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lasehao, 31 Desember 2012

Kepala SDN. 9 Kabawo,

NURNI, S.Ag.
NIP. 19670920 198610 2 001
Lampiran II Keputusan Bersama MENDIKNAS dan Kepala BKN
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURNI, S.Ag.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19670920 198610 2 001
Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala SD
Nama dan Alamat Sekolah : SD Negeri 7 Duruka Kec. Duruka
Menerangkan bahwa :
Nama : HASIM, S.Pd.
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19701231 199310 1 005
Pangkat dan Golongan Ruang/TMT : Pembina IV/a / 1 Oktober 2013
Jabatan Guru/TMT : Guru Madya / 01 Juli 2013
Nama dan Alamat Sekolah : SD Negeri 7 Duruka Kec. Duruka
Jenis Guru : Guru Kelas
Tugas : Mengajar di Kelas VI A
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Guru, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membimbing Siswa dalam kegiatan ekstra SK 6 0.170 1.020
kurikuler
2 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah SK 3 0.080 0.240

3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi (PGRI) Tahun 3 0.750 2.250

Jumlah 3.510

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lasehao, 31 Desember 2012

Kepala SDN. 9 Kabawo,

NURNI, S.Ag.
NIP. 19670920 198610 2 001