LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 860 / /2022

Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Rembang Masa Penilaian Bulan : 1 July 2018 s/d 30 June 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a
2 N I P
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT III/d
9 Jabatan Guru Muda
Lama tahun 00 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru tahun bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SD Negeri …. Kec. …..., Kab…....

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta -
1 Doktor (S-3 - -
2 Magister (S-2) - -
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV -
B Mengikuti pelatihan prajabatan - -
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
- -
pegawai negri sipil / program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU -
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
78.000 78.000
menganalisa hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian

B Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil pembimbingan,
-
menganalisa hasil pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - -

2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau
-
yang sejenisnya

4 Menjadi kepala perpustakaan -

5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
-
atau yang sejenisnya

6
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, - -
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya

7 Menjadi wali kelas - -

8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan - -
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
1.560 1.560
proses dan hasil belajar

10 Membimbing guru pemula dalam program induksi - -

11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler - -
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
- -
ilmiah dan karya ilmiah

13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

3.900 3.900
tanggung jawabnya ( khusus guru kelas )

JUMLAH 175.078 83.460 258.538

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri -
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam - -
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam - -
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam - -
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam - -
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2 2
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 4 4
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
-
kompetensi dan/atau keprofesian guru

a.
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti
kelompok kerja guru ) untuk penyusunan - -
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel )

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah - -

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah - -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
-
tugas dan kewajiban guru
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 lainnya yang sesuai dengan

Kegiatan kolektif 3 4 5 6 7 8
-
tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 15.600 6.000 21.600

B. Melaksanakan publikasi ilmiah -
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar
- -
atau lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
- -
atau diskusi ilmiah
2
Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian
atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal

a.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber - -
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP

b.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
- -
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
- -
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
- -
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
4.000 4.000
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang formal dan pembelajaran pada satuan
- -
pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan

g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
- -
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
2)
Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
4.500 4.500
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi ( koran daerah )

h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1)
Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
- -
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal -
tingkat nasional yang tidak terakreditasi
tingkat provinsi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal - -
tingkat lokal (
kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya )
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh
- -
BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan ber-
- -
ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
- -
belum ber-ISBN
b.
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester

1)
Digunakan di tingkat Provinsi dengan
- -
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi

2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan - -
kota/kabupaten

3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah

setempat
- -

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
- -
penerbit dan ber- ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
- -
penerbit tetapi belum ber-ISBN

d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan

- -
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya

e. Membuat buku pedoman guru - -

JUMLAH 13.000 8.500 21.500
C Melaksanakan karya inovatif -
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks - -
b. Kategori sederhana - -
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks - -
b. Kategori sederhana - -
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks - -
2) Kategori sederhana - -
b. Membuat alat peraga
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1) Kategori kompleks - -
2) Kategori sederhana - -
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks - -
2) Kategori sederhana - -
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya

a. Mengikuti kegiatan Penyusunan

Standar/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada - -
tingkat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan
Standar/Pedoman/Pedoman/Soal dan sejenisnya - -
pada tingkat provinsi
JUMLAH 2.000 - 2.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 305.678 97.960 403.638

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU -

A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

bidang yang diampunya.

1 a Doktor (S-3) - -

b Pascasarjana (S-2) - -

c Sarjana (S-1)/Diploma IV - -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

a Membimbing siswa daloam praktik kerja

nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang - -
sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

1) sekolah - -

2) nasional - -

c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

1) Pengurus aktif -

2) Anggota aktif 3.000 3.000

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:

1) Pengurus aktif -

2) Anggota aktif 3.000 3.000

e. Menjadi tim penilai angka kredit - -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - -

C Perolehan penghargaan/tanda jasa

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana

Karya Satya

a 30 (tiga puluh tahun) - -

 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
b 20 (dua puluh tahun) - -

c 10 (sepuluh tahun) - -

2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 22.375 6.000 28.375

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 328.053 103.960 432.013

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan

3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………….
2. ………………………………………. Ringin , 30 June 2022
3. ………………………………………. Kepala Sekolah
4. SD Negeri ….

0
NIP.

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ………………………………………. ................. ; .............................
3. ……………………………………….
4. ……………………………………….

.........................................
NIP.

.........................................
NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ………………………………………. ................. ; .............................
3. ………………………………………. Ketua Tim Penilai
4. ……………………………………….

.........................................
NIP.
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 3833 7456 4720 0012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV / a 1 April 2009
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri ….

Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0 30 December 1899
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri ….

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 78 Baik
penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil -
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 1.56 Baik
2. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya 3.9 Baik
3.
4.

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ringin , 30 June 2022

Kepala Sekolah

0
NIP. 0
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 3833 7456 4720 0012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV / a 1 April 2009
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri ….

Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0 30 December 1899
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri ….

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Diklat 1 29-06-2019 Sertifikat 1 1 1
b. Diklat 2 01-02-2020 Sertifikat 1 1 1
c. Diklat 3 25-04-2020 Sertifikat 1 1 1
d. Diklat 4 26-04-2021 Sertifikat 1 1 1
d. Diklat 5 27-04-2022 Sertifikat 2 2 4
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. Penelitian Tindakan Kelas 05/16/2022 Laporan 1 4 4
b. Publikasi Ilmiah 06-02-2020 Laporan 3 1.5 4.5
c. 0
d 0
Jumlah 8.5
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a. 0
b. 0 0
c. 0
d 0
Jumlah 0

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ringin , 30 June 2022

Kepala Sekolah
0

0
NIP. 0
IDIKAN NASIONAL DAN
N KEPEGAWAIAN NEGARA

4 TAHUN 2010

TAN

April 2009

0 December 1899

Keterangan /
Bukti Fisik

Sertifikat
Sertifikat
Sertifikat
Sertifikat
Sertifikat

Laporan
Laporan
0
0

0
0
0
0

une 2022
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL: 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 3833 7456 4720 0012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV / a 1 April 2009
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri ….

Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0 30 December 1899
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri ….

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/ bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota organisasi
1 Kartu Anggota 3 0 0 Kartu Anggota
profesi, sebagai:
Menjadi anggota kegiatan
2 kartu anggota 3 0 0 kartu anggota
kepramukaan sebagai:

3 0 0

4 0 0

5 0 0

Jumlah 0 0

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ringin , 30 June 2022

Kepala Sekolah
0

0
NIP. 0
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : 860 / /2022

Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Rembang Masa Penilaian Bulan : 1 July 2018 s/d 30 June 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a 0
2 N I P 0
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 0
5 Tempat dan Tanggal Lahir 0 30 December 1899
6 Jenis Kelamin 0
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya 0
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT 0 30-12-1899
9 Jabatan Guru Muda
Lama 0 tahun 0 bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 0 tahun 0 bulan
11 Unit kerja SD Negeri …. Kec. …..., Kab…....
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan 100.00
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 0.00 0.00 0.00
2) Mengikuti pelatihan prajabatan - 0.00
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 175.08 83.46 258.54
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan 0.00
1) Melaksanakan pengembangan diri 15.60 6.00 21.60
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 13.00 8.50 21.50
3) melaksanakan karya inovatif 2.00 0.00 2.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 305.68 97.96 303.64
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 22.38 6.00 28.38
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 22.38 6.00 28.38
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 328.053 103.96 332.013

III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN 01-07-2022

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 1 July 2022

……………………………
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
 PENGAJUAN USUL KENAIKAN PANGKAT
DARI GOL. III A ke III B
Tahun Pelajaran : 2018/2022

N a m a : 0
N I P : 0
NUPTK : 0
Nomor Seri Kartu Pegawai : 0
Tempat dan Tanggal Lahir : 0 30 December 1899
Jenis Kelamin : 0
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 0
30 December 1899
Jabatan : Guru Muda
Jenis Guru : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri ….

SD NEGERI 3 RINGIN
KABUPATEN REMBANG
2022
430.831 492.024
417.936 491.624
12.895 0.4