LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 421.2/ /2016

Instansi : SMK Negeri 3 Semarang Masa penialain 01-01-2016 sd 31-12-2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a Salim, S.Pd.,M.T.
2 N I P 19650313 199512 1 003
3 NUPTK 3645743642200002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai G.274816
5 Tempat dan Tanggal Lahir Semarang, 13 Maret 1965
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Strata-II/S2
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a 10/1/2012
9 Jabatan Guru Madya
Lama 18 Tahun 01 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 19 Tahun 01 Bulan
11 Jenis Guru Wakil Kepala Sekolah
12 Unit Kerja SMK Negeri 3 Semarang

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 0.000
1 Doktor (S-3 0
2 Magister (S-2) 0
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 150.000 150.000
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengewaliasi dan menilai hasil pembelajaran 467.442 14.875 482.317
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis 0.000
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
UNSUR YANG DINILAI
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 14.875 14.875
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khsus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas 0.000
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan 0.6 0.6
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
0.600 0.6
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.000
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
0.000
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH 617.442 30.95 648.392
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri 10.000 10.000
1 Mengikuti diklat fungsional 0
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam 1
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH 10.000 31.95 41.950
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
UNSUR YANG DINILAI
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
UNSUR YANG DINILAI
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belu
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat 0
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 0 0 0
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 627.442 31.95 659.392
UNSUR YANG DINILAI
 ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG 0
PENUNJANG TUGAS GURU 35.37 35.37
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 0.17
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa daloam praktik kerja nyata/praktik
0.17
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
0
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh tahun)
b 20 (dua puluh tahun)
c 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 35.37 0.17 35.54
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 662.812 32.12 694.932
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN
KEPALA BADAN KEPE
NOMOR : 03/V/PB/20
NOMOR : 14 Tahun 2
Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 421.2/ /2016

Instansi : SMK Negeri 3 Semarang Masa penialain 01-01-2016 sd 31-1

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a Salim, S.Pd.,M.T.
2 N I P 19650313 199512 1 003
3 NUPTK 3645743642200002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai G.274816
5 Tempat dan Tanggal Lahir Semarang, 13 Maret 1965
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Strata-II/S2
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a
9 Jabatan Guru Madya
10 Masa Kerja Golongan Lama 18 Tahun 01 Bulan
Baru 19 Tahun 01 Bulan
11 Jenis Guru Wakil Kepala Sekolah
12 Unit Kerja SMK Negeri 3 Semarang

UNSUR YANG DINILAI

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 150
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran 467.442 14.875
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengewaliasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
UNSUR YANG DINILAI
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 14.875
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khsus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH 617.442 29.75
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri 10
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti k 0.6
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
 c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH 10 31.35
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
UNSUR YANG DINILAI
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
 formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
UNSUR YANG DINILAI
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 0 0
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
 1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 627.442 31.35
UNSUR YANG DINILAI
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 35.37
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa daloam praktik kerja nyata 0.17
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evalu 0.6
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh tahun)
b 20 (dua puluh tahun)
c 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 35.37
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 662.812 32.12
 KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

alain 01-01-2016 sd 31-12-2016

199512 1 003

, 13 Maret 1965

41183

ala Sekolah
eri 3 Semarang

REDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

0
0
0
150
14.875

482.317

0
REDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

632.317

10
0
0
 10

REDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

ran pada satuan

dia masa tingkat

ang pendidikan

ang pendidikan
ang pendidikan

ang pendidikan

al tingkat lokal

REDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

an oleh BSNP

rbit tetapi belum

ten dengan

0
 642.317

REDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
0
35.37

35.37
694.932
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. …………………………………….....................
2. ………………....................................................
3. ………………....................................................
4. ……………….................................................... Semarang, 2 Januari 2017
5. ……………….................................................... Kepala Sekolah

Dra. Almiati, M.Si

NIP 19651001 199003 2 008

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………....................
2. ………………....................................................
3. ………………....................................................
4. ……………….................................................... ………………………………….
5. ………………....................................................

NIP. ……………………………….

………………………………….

NIP. ……………………………….

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………....................
2. ………………....................................................
3. ………………....................................................
4. ……………….................................................... ………………………………….
5. ………………....................................................

NIP. ……………………………….
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

CONTOH KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
NOMOR
: 03/V/PB/2010
: 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARJIMAN, S.Pd.
NIP : 19601008 198201 1 006
NUPTK : 3340738641200003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a 10/1/2005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 03 Karangsari

Menyatakan bahwa :
Nama : UMI NADLIROH, S.Pd.SD
NIP : 19690701 200212 2 005
NUPTK : 4033747650300010
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda TK.I, III/b 10/1/2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 03 Karangsari

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HSIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian:
A.
1 Tahun 2013
2 Tahun 2013/2014 14.875
3 Tahun 2014/2015, 1 semester
4 Tahun 2016
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil 0.000
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1 Menjadi wali kelas 0.000
2 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses hasil pembelajaran 0.600
3 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.000
4 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya 0.000

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 2 Januari 2017

Kepala Sekolah

*) dipilih dari kegiatan berikut: Dra. Almiati, M.Si

NIP 19651001 199003 2 008
1 menjadi kepala sekolah/madrasah
2 menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3 menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4 menjadi kepala perpustakaan
5 menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6 menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7 menjadi wali kelas
8 menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9 menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10 membimbing guru pemuladalam program induksi
11 membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi
13 melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 NASIONAL DAN
GAWAIAN NEGARA

RTENTU

HSIL PENILAIAN
KINERJA
KATEGORI
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

CONTOH KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARJIMAN, S.Pd.
NIP : 19601008 198201 1 006
NUPTK : 3340738641200003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a 10/1/2005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 03 Karangsari

Menyatakan bahwa :
Nama : UMI NADLIROH, S.Pd.SD
NIP : 19690701 200212 2 005
NUPTK : 4033747650300010
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda TK.I, III/b 10/1/2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 03 Karangsari

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Angka
Hasil bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Surat Tugas, Laporan

a. Diklat Implementasi Kurikulum 2013 16-20 Juni 2014 Sertifikat 52 jam 1 1
dan FC Sertifikat

11,18 Okt'14; Surat Tugas, Laporan

b. Mengikuti KKG/Kegiatan Kolektif Guru Sertifikat 32 jam 1 1
1,18 Nop'14 dan FC Sertifikat

Surat Tugas, Laporan

c. Diklat Nasional Pendidikan 14-17 Des 2014 Sertifikat 40 jam 1 1
dan FC Sertifikat

Surat Tugas, Laporan

d. Seminar Nasional Pendidikan 13-Dec-14 Sertifikat 1 hari 0.1 0.1
dan FC Sertifikat
Jumlah 3.1 3.1
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a. Diktat Pembelajaran IPA Kelas VI semester 2 Diktat 1 0.5 0.5 Diktat

b. Diktat Pembelajaran IPS Kelas VI semester 2 Diktat 1 0.5 0.5 Diktat
Jumlah 1 1
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
0
Jumlah 0 0

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 2 Januari 2017

Kepala Sekolah

Dra. Almiati, M.Si

NIP 19651001 199003 2 008
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

CONTOH KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARJIMAN, S.Pd.
NIP : 19601008 198201 1 006
NUPTK : 3340738641200003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a 10/1/2005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 03 Karangsari

Menyatakan bahwa :
Nama : UMI NADLIROH, S.Pd.SD
NIP : 19690701 200212 2 005
NUPTK : 4033747650300010
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda TK.I, III/b 10/1/2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 03 Karangsari

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai anggota PGRI aktif 1 0.75 0.75 Kartu Tanda Anggota

2 Menjadi pengawas Ujian Sekolah 19-26 Mei 2014 1 0.237 0.237 Surat Tugas
dan Ujian Nasional

3 Menjadi pengawas ruang pada 14-16 April 2014 1 0.594 0.594 Surat Tugas
kegiatan UAS 2

Jumlah 1.581 1.581

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 2 Januari 2017

Kepala Sekolah

Dra. Almiati, M.Si

NIP 19651001 199003 2 008
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 421.2/ /2016

Instansi : SMK Negeri 3 Semarang Masa penialain 01-01-2016 sd 31-12-2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a Salim, S.Pd.,M.T.
2 N I P 19650313 199512 1 003
3 NUPTK 3645743642200002
4 Nomor Seri Kartu Pegawai G.274816
5 Tempat dan Tanggal Lahir Semarang, 13 Maret 1965
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya Strata-II/S2
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a
9 Jabatan Guru Madya
Lama 18 Tahun 01 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 19 Tahun 01 Bulan
11 Unit kerja Wakil Kepala Sekolah
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 100
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 617.442 30.95
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 10 31.95
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 727.442 62.9
2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru

JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 727.442 62.9
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN………………………./PANGKAT ………………../tmt …………

Ditetapkan di : ………………………….
Pada tanggal : …………………………..

…………………………………………….
Nama jelas
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan
tembusan disampaikan kepada:
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4.Pejabat pengusul angka kredit; dan
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
AN NASIONAL DAN
PEGAWAIAN NEGARA

aret 1965

JUMLAH

100
0
648.392
0
41.95

790.342

790.342
…../tmt …………

………………………….
…………………………..

…………………………….
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium

dan diskusi panel
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

 Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se- Se-
No. KEGIATAN mester mester mester mester mester mester mester mester mester mester Keterangan
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
06-07 06-07 07-08 07-08 03-04 03-04 04-05 04-05 05-06 05-06
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Menyusun program pengajaran

atau praktik/BK

2 Menyajikan program pengajaran

praktik/BK

3 Melaksanakan evaluasi belajar/

praktik/BK

4 Melaksanakan analisis belajar/

praktik/BK

5 Menyusun dan melaksanakan

program perbaikan dan pengayaan