LAMPIRAN 1

LAMPIRAN 1 : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instansi : MAN Rukoh Kota Banda Aceh Periode Penilaian 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Fadlullah, S. Pd
2 NIP : 19840406 200912 1 001
3 NUPTK : 8738762663110062
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : P. 426930
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Lhok Asan Kab. Aceh Utara, 6 April 1984
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungakan Angka Kreditnya : S1
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda TK.I/ III/b/ 01-10-2012
9 Jabatan : Guru Muda
: Lama 04 Tahun 00 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
: Baru 5 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA -
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelas/ijazah/akta
1 Doktor (S-3) -
2 Magister (S-2) 150.000 150.000
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 9.500 9.500
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, -
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
tindak lanjut hasil pembingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 7.125 7.125
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 4.750 4.750
Menjadi ketua program keahlian/program studi
3
atau yang sejenisnya 4.750 4.750
4 Menjadi Kepala perpustakaan 4.750 4.750
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
6 Menjadi Wali Kelas 0.475 0.475
7 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu, atau yang sejenisnya 0.475 0.475
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.475 0.475
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar 0.190 0.190
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi 0.190 0.190
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.190 0.190
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
ilmiah dan karya inovatif 0.190 0.190
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) 0.190 0.190
JUMLAH 0.000 288.000 288.000
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15.000 15.000
b. Lamanya antara 641 s.d. 960 jam 9.000 9.000
c. Lamanya antara 481 s.d. 640 jam 6.000 6.000
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam 3.000 3.000
e. Lamanya antara 81 s.d. 180 jam 2.000 2.000
f. Lamanya antara 30 s.d. 80 jam 1.000 1.000
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok 0.150 0.150
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada bagian kegiatan ilmiah (seminar, 1.000 1.000
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 0.200 0.200
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.100 0.100
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan 0.100 0.100
tugas dan kewajiban guru
JUMLAH - 38 38
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada semitar 0.200 0.200
atau lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada kologium 0.200 0.200
atau diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4.000 4.000
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 3.000 3.000
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 2.000 2.000
ilmiah tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 1.000 1.000
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4.000 4.000
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpusta
kaan
f. Membuat makalah berupa tinjaun ilmiah dalam 2.000 2.000
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang 2.000 2.000
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
tingkat provinsi (koran daerah)
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang 2.000 2.000
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
tingkat nasional yang terakreditasi/tingkat
provinsi
satuan pendidikannya dimuat di jurnal lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh 6.000 6.000
BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak penerbit dan 3.000 3.000
ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi 1.000 1.000
belum ber-ISBN
b. Membuat modul/diklat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan 1.500 1.500
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan 1.000 1.000
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/
Kabupaten
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah 0.500 0.500
setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh 3.000 3.000
penerbit dan ber-ISBN
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan 1.000 1.000
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru -
JUMLAH 0 42.9 42.9
C. Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks 4.000 4.000
b. Kategori Sederhana 2.000 2.000
2 Menemukan / menciptakan karya seni
3 Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran 2.000 2.000
1) Kategori kompleks 1.000 1.000
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
2) Kategori sederhana 2.000 2.000
c. Membuat alat praktikum
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman 1.000 1.000
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman 1.000 1.000
Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH 0 26 26
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 356.900 356.900
II UNSUR PENUNJANG 20.130 - 20.130

PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang ayng diampunya
a. Doktor (S-3) 15.000 15.000
b. Pascasarjana (S-2) 10.000 10.000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5.000 5.000
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/ 0.170 0.170
praktik industri/ ekstrakurikuler dan yang sejenis
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah 0.080 0.080
2) nasional 0.080 0.080
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1) Pengurus aktif 1.000 1.000
2) Anggota aktif 0.750 0.750
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai
e. Menjadi tim penilai angka kredit 0.040 0.040
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.040 0.040
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.000 3.000
b. 20 (tiga puluh) tahun 2.000 2.000
c. 10 (tiga puluh) tahun 1.000 1.000
2 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 20.130 39.910 60.040
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 20.130 396.810 416.940
bbbbb
9.5
11.68
28.500
Penilaian untuk Kompetensi 1: Mengenal Karakteristik Peserta Didik
Indikator Tidak ada

Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap
1 1
peserta didik di kelasnya.
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2 kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam 1
kegiatan pembelajaran.
Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan

3 belajar yang sama pada semua peserta didik dengan kelainan 2
fisik dan kemampuan belajar yang berbeda.
Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku

4 peserta didik untuk mencegah agar perilaku tersebut tidak 1
merugikan peserta didik lainnya.
Guru membantu mengembangkan potensi dan mengatasi
5 2
kekurangan peserta didik.
Guru memperhatikan peserta didik dengan kelemahan fisik
tertentu agar dapat mengikuti aktivitas pembelajaran,
6 1
sehingga peserta didik tersebut tidak termarginalkan
(tersisihkan, diolok‐ olok, minder, dsb.).
Total skor untuk kompetensi 1 8
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12
Persentase = (total skor/12) × 100% 66.67
Nilai untuk kompetensi 1 3
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4) :
Penilaian untuk Kompetensi 2: Menguasai Teori Belajar dan Prinsip‐prinsip Pembelajaran
yang Mendidik
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk
menguasai materi pembelajaran sesuai usia dan kemampuan
1
belajarnya melalui pengaturan proses pembelajaran dan
aktivitas yang bervariasi. 1
Guru selalu memastikan tingkat pemahaman peserta didik
terhadap materi pembelajaran tertentu dan menyesuaikan
2
aktivitas pembelajaran berikutnya berdasarkan tingkat
pemahaman tersebut. 2
Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan
kegiatan/aktivitas yang dilakukannya, baik yang sesuai
3
maupun yang berbeda dengan rencana, terkait keberhasilan
pembelajaran. 1
Guru menggunakan berbagai teknik untuk memotiviasi
4
kemauan belajar peserta didik. 1
Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang saling
5 terkait satu sama lain, dengan memperhatikan tujuan
pembelajaran maupun proses belajar peserta didik. 2
Guru memperhatikan respon peserta didik yang
belum/kurang memahami materi pembelajaran yang
6
diajarkan dan menggunakannya untuk memperbaiki
rancangan pembelajaran berikutnya. 2
Persentase = (total skor/12) × 100% 75
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 3: Pengembangan Kurikulum
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum.

2
Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan

2 silabus untuk membahas materi ajar tertentu agar peserta
didik dapat mencapai kompetensi dasar yang ditetapkan.
1
Guru mengikuti urutan materi pembelajaran dengan
3
memperhatikan tujuan pembelajaran. 2
Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan

tujuan pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c) sesuai dengan
4 usia dan tingkat kemampuan belajar peserta didik, dan d)
dapat dilaksanakan di kelas e) sesuai dengan konteks
kehidupan sehari‐hari peserta didik.
1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 4: Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan
rancangan yang telah disusun secara lengkap danpelaksanaan
1
aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa guru mengerti
tentang tujuannya. 2
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan

2 untuk membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk
menguji sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
2
Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi
3 tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar
peserta didik. 1
Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik

sebagai tahapan proses pembelajaran, bukan semata ‐mata
kesalahan yang harus dikoreksi. Misalnya: dengan
4
mengetahui terlebih dahulu peserta didik lain yang setuju
atau tidak setuju dengan jawaban tersebut, sebelum
memberikan penjelasan tentang jawaban yang benar.
2
Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi
5 kurikulum dan mengkaitkannya dengan konteks kehidupan
sehari‐hari peserta didik. 1
Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi
dengan waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang
6
sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar dan
mempertahankan perhatian peserta didik. 1
Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi atau
7 sibuk dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu peserta
dapat termanfaatkan secara produktif. 1
Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang
8
dirancang dengan kondisi kelas. 1
Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik
9 untuk bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan
peserta didik lain. 2
Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara
sistematis untuk membantu proses belajar peserta didik.
10 Sebagai contoh: guru menambah informasi baru setelah
mengevaluasi pemahaman peserta didik terhadap materi
sebelumnya.
2
Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio‐

11 visual (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar
peserta didik dalam mencapai tujuan pembelajaran.
1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 5: Memahami dan Mengembangkan Potensi
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala bentuk
1 penilaian terhadap setiap peserta didik untuk mengetahui
tingkat kemajuan masing‐masing. 1
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran

2 yang mendorong peserta didik untuk belajar sesuai dengan
kecakapan dan pola belajar masing‐masing.
2
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran
3 untuk memunculkan daya kreativitas dan kemampuan
berfikir kritis peserta didik. 1
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam proses
4 pembelajaran dengan memberikan perhatian kepada setiap
individu. 2
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat,
5 minat, potensi, dan kesulitan belajar masing ‐masing peserta
didik. 1
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik
6
sesuai dengan cara belajarnya masing‐masing. 2
Guru memusatkan perhatian pada interaksi dengan peserta
7 didik dan mendorongnya untuk memahami dan menggunakan
informasi yang disampaikan. 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 6: Komunikasi dengan Peserta Didik
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui

pemahaman dan menjaga partisipasi peserta didik, termasuk
1
memberikan pertanyaan terbuka yang menuntut peserta didik
untuk menjawab dengan ide dan pengetahuan mereka.
2
Guru memberikan perhatian dan mendengarkan semua
pertanyaan dan tanggapan peserta didik, tanpa menginterupsi,
2
kecuali jika diperlukan untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut. 2
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat,
3 benar, dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi
kurikulum, tanpa mempermalukannya. 2
Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang dapat
4
menumbuhkan kerja sama yang baik antar pesertadidik. 1
Guru mendengarkan dan memberikan perhatian terhadap
semua jawaban peserta didik baik yang benar maupun yang
5
dianggap salah untuk mengukur tingkat pemahaman peserta
didik. 1
Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan peserta
6 didik dan meresponnya secara lengkap dan relevan untuk
menghilangkan kebingungan pada peserta didik. 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 7: Penilaian dan Evaluasi
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
1 pembelajaran untuk mencapai kompetensi tertentu seperti
yang tertulis dalam RPP. 1
Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan

jenis penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan
2 sekolah, dan mengumumkan hasil serta implikasinya kepada
peserta didik, tentang tingkat pemahaman terhadap materi
pembelajaran yang telah dan akan dipelajari.
1
Guru menganalisis hasil penilaian untuk mengidentifikasi
topik/kompetensi dasar yang sulit sehingga diketahui
3
kekuatan dan kelemahan masing‐masing peserta didik untuk
keperluan remedial dan pengayaan. 1
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan
merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran
4 selanjutnya, dan dapat membuktikannya melalui catatan,
jurnal pembelajaran, rancangan pembelajaran, materi
tambahan, dan sebagainya.
2
Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

5
rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.
2
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 8: Bertindak Sesuai dengan Norma Agama, Hukum, Sosial dan
Kebudayaan Nasional Indonesia
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip‐prinsip
1 Pancasila sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga
Indonesia. 1
Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

2 dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang
ada (misalnya: suku, agama, dan gender).
2
Guru saling menghormati dan menghargai teman sejawat
3
sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing‐ masing. 1
Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan sebagai bangsa
4
Indonesia. 1
Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

5
bangsa Indonesia (misalnya: budaya, suku, agama).
1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 9: Menunjukkan Pribadi yang Dewasa dan Teladan
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, berpenampilan,
1 dan berbuat terhadap semua peserta didik, orang tua, dan
teman sejawat. 2
Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

2 termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan.
1
Guru mampu mengelola pembelajaran yang membuktikan
bahwa guru dihormati oleh peserta didik, sehingga semua
3
peserta didik selalu memperhatikan guru dan berpartisipasi
aktif dalam proses pembelajaran. 1
Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta

4 didik dan memberikan kesempatan kepada peserta didik
untuk berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
1
5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.

1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 10: Etos Kerja, Tanggung Jawab yang Tinggi, dan Rasa
Bangga Menjadi Guru
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan tepat
1
waktu. 1
Jika guru harus meninggalkan kelas, guru mengaktifkan
siswa dengan melakukan hal‐hal produktif terkait dengan
2
mata pelajaran, dan meminta guru piket atau guru lain untuk
mengawasi kelas. 1
Guru memenuhi jam mengajar dan dapat melakukan semua
3 kegiatan lain di luar jam mengajar berdasarkan ijin dan
persetujuan pengelola sekolah. 2
Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
4
kegiatan yang telah direncanakan, termasuk proses
pembelajaran di kelas. 2
Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non‐
5 pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang
ditetapkan. 1
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk
6
kegiatan yang produktif terkait dengan tugasnya. 1
Guru memberikan kontribusi terhadap pengembangan
7 sekolah dan mempunyai prestasi yang berdampak positif
terhadap nama baik sekolah. 2
8 Guru merasa bangga dengan profesinya sebagai guru. 2
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap Inklusif, Bertindak Objektif, serta Tidak
Diskriminatif
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,
1 memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing‐
masing, tanpa memperdulikan faktor personal. 2
Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan teman
sejawat (bersifat inklusif), serta berkontribusi positif terhadap
2
semua diskusi formal dan informal terkait dengan
pekerjaannya. 1
Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan tidak
membatasi perhatiannya hanya pada kelompok tertentu
3
(misalnya: peserta didik yang pandai, kaya, berasal dari
daerah yang sama dengan guru). 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 12: Komunikasi dengan Sesama Guru, Tenaga Pendidikan,
Orang Tua Peserta Didik, dan Masyarakat
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan,

kesulitan, dan potensi peserta didik kepada orang
1 tuanya, baik dalam pertemuan formal maupun tidak
formal antara guru dan orang tua, teman sejawat,
dan dapat menunjukkan buktinya.
2
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar
pembelajaran yang diselenggarakan oleh sekolah
2
dan masyarakat dan dapat memberikan bukti
keikutsertaannya. 1
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari
masyarakat, berkomunikasi dengan masyarakat
3
sekitar, serta berperan dalam kegiatan sosial di
masyarakat. 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
Penilaian untuk Kompetensi 13: Penguasaan Materi Struktur Konsep dan Pola Pikir Keilmuan
yang Mendukung Mata Pelajaran yang Diampu
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan

kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang
diampunya, untuk mengidentifikasi materi
1
pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran, dan
memperkirakan alokasi waktu yang diperlukan.
2
Guru menyertakan informasi yang tepat dan
2 mutakhir di dalam perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran. 2
Guru menyusun materi, perencanaan dan
pelaksanaan pembelajaran yang berisi informasi
3
yang tepat, mutakhir, dan yang membantu peserta
didik untuk memahami konsep materi pembelajaran. 2
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
r
Penilaian untuk Kompetensi 14: Mengembangkan Keprofesian Melalui Tindakan Reflektif
Skor
Indikator Tidak ada
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, lengkap, dan
1
didukung dengan contoh pengalaman diri sendiri. 2
Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan masukan dari
2 kolega atau hasil penilaian proses pembelajaran sebagai bukti
yang menggambarkan kinerjanya. 1
Guru memanfaatkan bukti gambaran kinerjanya untuk
mengembangkan perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran
3
selanjutnya dalam program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB). 1
Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB dalam
4 perencanaan, pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan tindak
lanjutnya. 1
Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya inovasi,
5 mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar, konferensi),
dan aktif dalam melaksanakan PKB. 1
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam berkomunikasi dan
6
pelaksanaan PKB. 1
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
jumlah perolehan x skor tertinggi : 100
Perolehan
Skor tertinggi/maksimal contoh : = 11 : 12 x 100 = 91,67
bagi 100
jumlah perolehan x jumlah tertinggi : 100
FORMAT 1A (3)
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/ MATA PELAJARAN
a. Nama : Fadlullah, S. Pd
NIP : 19840406 200912 1 001
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Asan Kab. Aceh Utara, 6 April 1984
Pangkat/Jabatan/Golongan : Penata Muda TK.I/Guru Madya Tk.I/III/b
TMT : 01 -10 -2012
Masa Kerja : 5 Tahun 00 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-1
Program Keahlian yang diampu : Guru Mata Pelajaran
b. Nama Instansi/ Madrasah : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Telp / Fax : -
Gampong : Jawa Lama
Kecamatan : Banda Sakti
Kabupaten/Kota : Kota Lhokseumawe
Provinsi : Aceh
Formatif
Periode Penilaian 1 Januari 2013 s/d 31
Sumatif X 2013
Desember 2013
Kemajuan
N
K O M PETE N S I NILAI*)
O
A Pedagogik
1 Menguasai karakteristik peserta didik 3
2 Menguasai teori belajar dan prinsip‐prinsip pembelajaran yang mendidik 3
3 Pengembangan kurikulum 3
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5 Pengembangan potensi peserta didik 3
6 Komunikasi dengan peserta didik 3
7 Penilaian dan evaluasi 3
B Kepribadian
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 3
9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 3
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 3
C Sosial
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 3
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik, dan
12 3
masyarakat
D Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata
13 4
pelajaran yang diampu
14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 3
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) 43
Nilai kompetensi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai min = 1 & nilai max = 4
Lhokseumawe, 31 Desember 2013
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah

Fadlullah, S. Pd Abdul Razak, S. Ag Abdul Razak, S. Ag
NIP. 19840406 200912 1 001 NIP. 19670205 200701 1 053 NIP. 19670205 200701 1 053
31 Desember 2013
FORMAT 1A (4)
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
NIP 19840406 200912 1 001
Tempat/Tanggal Lahir Lhok Asan Kab. Aceh Utara, 6 April 1984
Pangkat/Jabatan/Golongan Penata Muda TK.I/Guru Madya Tk.I/III/b
TMT 01 -10 -2012
Masa Kerja 5 Tahun 00 Bulan
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi S-1
Program Keahlian yang diampu Guru Mata Pelajaran
b. Nama Instansi/ Madrasah MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Telp / Fax -
Gampong Jawa Lama
Kecamatan Banda Sakti
Kabupaten/Kota Kota Lhokseumawe
Provinsi Aceh
Nilai PK Guru Kelas/ Mata Pelajaran = 43
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No.
16 Tahun 2009 dengan rumus
43
Nilai PKG (100) = X 100 = 76.79
56
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya 100%
Baik
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus
berikut ini.
(50-(3+4)-5)X(24/24)x100%
Angka Kredit satu tahun = = 9.500
4

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
Fadlullah, S.Pd Abdul Razak, S. Ag Abdul Razak, S. Ag

NIP. 198404062009121001 NIP. 196702052007011053 NIP. 196702052007011053
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN
Sebagai : Wali Kelas
NIP : 19840406 200912 1 001
TMT sebagai guru : 01 -10 -2012

Telp / Fax : -
Gampong : Jawa Lama
Provinsi : Aceh
Nilai PK GURU untuk: =

Pembelajaran/ Pembimbingan 43
Tugas Tambahan sebagai Wali Kelas
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM
No. 16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG
Nilai PKG (100) = X 100 =
Nilai PKG Tertinggi
Pembelajaran/Pembimbingan 76.79
Sebutan dan Persentase Angka Kredit sesuai dengan Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun
2009
Pembelajaran/Pembimbingan Sebutan Amat Baik
100%
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) per tahun bagi guru dengan tugas
tambahan sebagai Wali Kelas
(100-(4+8)-10)X(24/24)x100%
Angka Kredit satu tahun = = 9.500
4
Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahuan sebagai Wali Kelas
(100-(4+8)-10)X(24/24)x100%
Angka Kredit satu tahun = x 5% 0.975
4
Aceh Utara, 31 Desember 2014
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
Fathimah, S.Pd Abdul Razak, S. Ag Abdul Razak, S. Ag

NIP. 197503062006042023 NIP. 196702052007011053 NIP. 196702052007011053
43 : 56 nilai rekap PKG tertinggi x 100
1.27
AKK AKPKB AKP JM JWM NPK ((AKK-AKPBK-AKP)X(JM/JWM)xNPK)/

PD PI/KI
50 3 0 5 24 24 100% 10.500 3A ke 3B
50 3 4 5 24 24 100% 9.500 3B ke 3C
100 3 6 10 24 24 100% 20.250 3C ke 3D
150 4 12 15 24 24 100% 29.750 4A ke 4B
150 4 12 15 24 24 100% 29.750 4B ke 4C
150 4 14 15 24 24 100% 29.250 4C ke 4D
200 5 20 20 24 24 100% 38.750 4D ke 4E
PBK-AKP)X(JM/JWM)xNPK)/4
3A ke 3B
3B ke 3C
3C ke 3D
4A ke 4B
4B ke 4C
4C ke 4D
4D ke 4E
DAFTAR USUL
NOMOR :
Instansi : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe Periode Penilaian 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
2 NIP : 19840406 200912 1 001
3 NUPTK : 8738762663110062
7 Pendidikan yang diperhitungakan Angka Kreditnya : S1
UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I UNSUR UTAMA -
1 PENDIDIKAN 100.000
1 Doktor (S-3) -
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV -
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon -
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 71.418 71.418
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 9.500 9.500
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, -
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi

atau yang sejenisnya
4 Menjadi Kepala perpustakaan
atau yang sejenisnya
6 Menjadi Wali Kelas 0.000
pendidikan terpadu, atau yang sejenisnya
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
proses dan hasil belajar 0.000
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler - 0.000
ilmiah dan karya inovatif
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH 171.418 9.500 180.918
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri -
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d. 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d. 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam
f. Lamanya antara 30 s.d. 80 jam -
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok -
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum 0.000
b. Keikutsertaan pada bagian kegiatan ilmiah (seminar,
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan -
JUMLAH - 2.000 2.000
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada semitar
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada kologium
atau diskusi ilmiah
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil -
kaan
f. Membuat makalah berupa tinjaun ilmiah dalam -
di perpustakaan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
tingkat nasional
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
provinsi
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh
BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak penerbit dan
ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
Kabupaten
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman
JUMLAH 0 0 0
II UNSUR PENUNJANG - 0.000

PENUNJANG TUGAS GURU 5.540 5.540
yang diampunya
a. Doktor (S-3) -
b. Pascasarjana (S-2) -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/
1) sekolah -
2) nasional -
1) Pengurus aktif
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (tiga puluh) tahun
c. 10 (tiga puluh) tahun
9.5
0.38
0.000
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan /atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1. ……………………
2. …………………… Lhoksuemawe, 31 Desember 2013
3. …………………… Kepala Madrasah
4. dan seterusnya
Abdul Razak, S. Ag
NIP. 19670205 200701 1 053
V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1. ……………………
2. …………………… …………….. , ……………..
3. ……………………
4. dan seterusnya
( )
NIP :
…………………………………
( )
NIP :
VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI
1. …………………… …………………………………
2. …………………… Ketua Tim Penilai
3. ……………………
4. dan seterusnya
( )
NIP :
er 2013
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
NIP : 19840406 200912 1 001
TMT sebagai guru : 01 -10 -2012

Telp / Fax :-
Gampong : Jawa Lama
Kabupaten/Kota : Kota
Provinsi : Lhokseumawe
Aceh
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN KINERJA

NO. U RAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
A mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
-
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2011
2 Tahun 2012
3 Tahun 2013 9.500 Amat Baik
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
B. mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
-
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
C.
sekolah/madrasah *)
- Menjadi Kepala Laboratorium 0
- Menjadi Wali Kelas 0.000
TOTAL 9.500
[]
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lhoksuemawe, 31 Desember 2013
Kepala Madrasah
Abdul Razak, S. Ag
NIP. 19670205 200701 1 053
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1 menjadi kepala sekolah/madrasah
2 menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3 menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4 menjadi kepala perpustakaan
5 menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
6
terpadu atau yang sejenisnya
7 menjadi wali kelas
8 menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9 menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10 membimbing guru pemula dalam program induksi
11 membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13 melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
NIP : 19840406 200912 1 001
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Asan Kab. Aceh Utar
TMT sebagai guru : 01-05-2005
Masa
Jenis : 5 Tahun 00 Bulan
Kerja
Kelami : Perempuan
nPendidikan Terakhir/Spesialisasi : S-1

Telp / Fax :-
Gampong : Jawa Lama
Provinsi : Aceh
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan Pengembangan Diri
Pendidikan dan Pelatihan Teknis

Fungsional Kompetensi Guru Pertama 16 s.d 30
1 1 1 2.000 2.000 Sertifikat
Pelajaran Fisika Tingkat Madrasah September 2013
Aliyah
Jumlah 2.000
Melaksanakan Publikasi Ilmiah
Jumlah -
3 Melaksanakan Karya Inovatif
Jumlah
Total 2.000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah
Abdul Razak, S. Ag
NIP. 19670205 200701 1 053
`
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
NIP : 19840406 200912 1 001
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina/Guru Madya/IV/a
TMT sebagai guru : 12/30/1899

Telp / Fax : -
Gampong : Jawa Lama
Provinsi : Aceh
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah
Abdul Razak, S. Ag
NIP. 19670205 200701 1 053
Format 1 A (2)
LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN
Nama Guru : Fadlullah, S. Pd

NIP : 19840406 200912 1 001
Pangkat/ Golongan/ Ruang : Penata Muda TK.I/Guru Madya Tk.I/III/b
Terhitung Mulai Tanggal : 01 -10 -2012
NUPTK/ NRG : 8738762663110062

Nama Sekolah : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe
Alamat Sekolah : Jawa Lama
Tanggal Mulai Bekerja di Sekolah Ini : 12/30/1899
Periode Penilaian : 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju
Nama Guru: Nama Penilai:

Fadlullah, S. Pd Abdul Razak, S. Ag
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Fadlullah, S. Pd
NIP 19840406 200912 1 001
Tempat/Tanggal Lahir Lhok Asan Kab. Aceh Utara, 6 April 1984
Pangkat/Jabatan/Golongan Penata Muda TK.I/Guru Madya Tk.I/III/b
TMT sebagai guru 01 -10 -2012
Masa Kerja 04 Tahun 00 Bulan Lama 04 Tahun 00 Bulan
Jenis Kelamin Perempuan Baru 5 Tahun 00 Bulan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi S-1
Program Keahlian yang diampu Guru Mata Pelajaran
Nomor Seri Kartu Pegawai
Nama Instansi/ Madrasah MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe
Telp / Fax -
Gampong Jawa Lama
Kecamatan Banda Sakti Penilai
Kabupaten/Kota Kota Lhokseumawe
Provinsi Aceh
Penilai, Abdul Razak, S. Ag
Guru yang dinilai, Fadlullah, S. Pd
Kepala, Abdul Razak, S. Ag
NIP 19670205 200701 1 053
19670205 200701 1 053
AKK 100
3
AKPKB 6 AKK
AKP 10 50
JM 24 50
JWM 24 100
NPK 75% 100
((AKK-AKPBK-AKP)X(JM/JWM)xNPK)/4 15.1875 150
150
150
200
NUPTK 8738762663110062
Pendidikan yang diperhitungakan Angka Kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda TK.I/ III/b/ 01-10-2012

Jabatan Guru Muda
Masa Kerja Golongan 5 Tahun 00 Bulan
Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

NUPTK/ NRG 8738762663110062
Periode Penilaian 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013

Nomor Seri Kartu Pegawai P. 426930
Abdul Razak, S. Ag
NIP. 19670205 200701 1 053
AKPKB AKP JM
3 0 5 24
3 4 5 24
3 6 10 24
4 8 10 24
4 12 15 24
4 12 15 24
4 14 15 24
5 20 20 24
JWM NPK ((AKK-AKPBK-AKP)X(JM/JWM)xNPK)/4
24 100% 10.500 3A ke 3B
24 100% 9.500 3B ke 3C
24 100% 20.250 3C ke 3D
24 100% 19.500 3D ke 4A
24 100% 29.750 4A ke 4B
24 100% 29.750 4B ke 4C
24 100% 29.250 4C ke 4D
24 100% 38.750 4D ke 4E
DAFTAR USUL
NOMOR :
Instansi : MAN Rukoh Kota Banda Aceh Periode Penilaian 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
2 NIP : 19840406 200912 1 001
3 NUPTK : 8738762663110062
7 Pendidikan yang diperhitungakan Angka Kreditnya :
UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I UNSUR UTAMA -
1 PENDIDIKAN
1 Doktor (S-3) 200.000 200.000
2 Magister (S-2) 150.000 150.000
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 12.123 9.500 21.623
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, 2.38 2.375
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 7.125 7.125
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 4.750 4.750
Menjadi ketua program keahlian/program studi
3
4 Menjadi Kepala perpustakaan 4.750 4.750
6 Menjadi Wali Kelas 0.475 0.475
pendidikan terpadu, atau yang sejenisnya 0.475 0.475
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.475 0.475
proses dan hasil belajar 0.190 0.190
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi 0.190 0.190
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.190 0.190
ilmiah dan karya inovatif 0.190 0.190
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) 0.190 0.190
JUMLAH 12.123 490.375 502.498
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15.000 15.000
b. Lamanya antara 641 s.d. 960 jam 9.000 9.000
c. Lamanya antara 481 s.d. 640 jam 6.000 6.000
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam 3.000 3.000
f. Lamanya antara 30 s.d. 80 jam 1.000 1.000
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok 0.150 0.150
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
b. Keikutsertaan pada bagian kegiatan ilmiah (seminar, 1.000 1.000
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 0.200 0.200
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.100 0.100
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan 0.100 0.100
JUMLAH - 38 38
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada semitar 0.200 0.200
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada kologium 0.200 0.200
atau diskusi ilmiah
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4.000 4.000
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 3.000 3.000
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 2.000 2.000
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 1.000 1.000
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4.000 4.000
kaan
f. Membuat makalah berupa tinjaun ilmiah dalam 2.000 2.000
di perpustakaan
pendidikannya
tingkat nasional
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang 2.000 2.000
provinsi
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh 6.000 6.000
BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak penerbit dan 3.000 3.000
ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi 1.000 1.000
belum ber-ISBN
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan 1.500 1.500
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan 1.000 1.000
Kabupaten
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah 0.500 0.500
setempat
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan 1.000 1.000
JUMLAH 0 42.9 42.9
a. Membuat alat pelajaran 2.000 2.000
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman 1.000 1.000
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman 1.000 1.000
JUMLAH 0 26 26
II UNSUR PENUNJANG 20.130 - 20.130

PENUNJANG TUGAS GURU
yang diampunya
a. Doktor (S-3) 15.000 15.000
b. Pascasarjana (S-2) 10.000 10.000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5.000 5.000
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/ 0.170 0.170
1) sekolah 0.080 0.080
2) nasional 0.080 0.080
e. Menjadi tim penilai angka kredit 0.040 0.040
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.040 0.040
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3.000 3.000
b. 20 (tiga puluh) tahun 2.000 2.000
c. 10 (tiga puluh) tahun 1.000 1.000
RATURAN BERSAMA
AN NEGARA
Desember 2013
, 6 April 1984
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH

LAMPIRAN 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1 : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 356.900 356.900

II UNSUR PENUNJANG 20.130 - 20.130

Indikator Tidak ada

Guru dapat mengatur kelas untuk memberikan kesempatan

Guru mencoba mengetahui penyebab penyimpangan perilaku

1 Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan kurikulum.

Guru merancang rencana pembelajaran yang sesuai dengan

Guru memilih materi pembelajaran yang: a) sesuai dengan

Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan

Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik

Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio‐

Penilaian untuk Kompetensi 5: Memahami dan Mengembangkan Potensi

Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran

Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui

Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan

Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan

Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan

Guru mempunyai pandangan yang luas tentang keberagaman

Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,

Guru bersikap dewasa dalam menerima masukan dari peserta

5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.

Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan,

Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan

Penilaian untuk Kompetensi 14: Mengembangkan Keprofesian Melalui Tindakan Reflektif

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/ MATA PELAJARAN

b. Nama Instansi/ Madrasah : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Madrasah

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

b. Nama Instansi/ Madrasah MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Nilai PK Guru Kelas/ Mata Pelajaran = 43

Lhokseumawe, 31 Desember 2013

Fadlullah, S.Pd Abdul Razak, S. Ag Abdul Razak, S. Ag

b. Nama Instansi/ Madrasah : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Nilai PK GURU untuk: =

Fathimah, S.Pd Abdul Razak, S. Ag Abdul Razak, S. Ag

AKK AKPKB AKP JM JWM NPK ((AKK-AKPBK-AKP)X(JM/JWM)xNPK)/

UNSUR YANG DINILAI

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi

JUMLAH UNSUR UTAMA 171.418 11.500 182.918

II UNSUR PENUNJANG - 0.000

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL

V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI

b. Nama Instansi/ Madrasah : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN KINERJA

b. Nama Instansi/ Madrasah : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Pendidikan dan Pelatihan Teknis

Lhoksuemawe, 31 Desember 2013

b. Nama Instansi/ Madrasah : MAN Lhokseumawe Kota Lhokseumawe

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Lhoksuemawe, 31 Desember 2013

LAPORAN DAN EVALUASI

Nama Guru : Fadlullah, S. Pd

NUPTK/ NRG : 8738762663110062

Nama Guru: Nama Penilai: