LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIANNEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU

Instansi Pengusul : SMA NEGERI 1 SOE Masa Penilaian : JULI 2014 S.D JUNI 2017
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA DRS. JEFTA E. BEIS
2 NIP  19620419
: 199003 1 010
3 NUPTK  4751 7406 4220 0012
4 NOMOR SERI KARPEG  E 967246
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR  TEAS, 19 APRIL 1962
6 JENIS KELAMIN  LAKI-LAKI
7 PENDIDIKAN YANG TELAH  S – 1 / A.4 / TAHUN 1989
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
8 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT  PEMBINA TK.I / IV.B / 01 -10 – 2014
9 JABATAN  GURU MADYA
10 MASA KERJA LAMA 24 TAHUN 07 BULAN
GOLONGAN BARU 27 TAHUN 03 BULAN
11 JENIS GURU GURU MATA PELAJARAN
12 UNIT KERJA SMA NEGERI 1 SOE

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

LAMA BARU JLH LAMA BARU JLH

I UNSUR UTAMA
Angka kredit kumulatif kenaikan pangkat 552,690 - 552, 690
golongan IV .B ke IV.C ( 90% x 614, 100 )
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar / ijasah/akta
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
3 Sarjana ( S1) / Diploma 4 100,000 - 100,000
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional
bagi guru calon Pegawai negeri
sipil / program induksi
2 PEMBELAJARAN BIMBINGAN DAN
TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran 423,096 - 423,096
 - Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, menevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
- 18,594 18, 594
Tahun 2014
- 37, 187 37, 187
Tahun 2015
- 37, 187 37, 187
Tahun 2016
- 18,594 18,594
Tahun 2017
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakn
bimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tndak lanjut hasil
pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan
dengan fungsi sekolah / madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah /
madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah /
madrasah per tahun
3 Menjadi Ketua Program keahlian
/ program studi / yang sejenisnya.
Sebagai Ketua MGMP - 5, 579 5, 579
Matematika selama 3 tahun ( 5%
x 3 tahun x 37,194 )
4 Menjadi Kepala Perpustakaan

5 Menjadi Kepala Laboratorium,

bengkel,unit produksi / yang
sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada
satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan
inklusi,pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya

7 Menjadi Wali Kelas

8 Menyusun kurikulum pada satuan

pendidikannya
9 Menjadi pengawas penilaian dan - 2, 232 2, 232
 evaluasi terhadap prosess dan
hasil belajar selama 3 tahun ( 2%
x 3 tahun x 37,194 )
10 Membimbing guru pemula dalam
program induksi
11 Membimbing Siswa dalam
kegiatan ektra kurikuler
12 Menjadi pembimbing pada
penyusunan publikasi ilmiah dan
karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan
pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru
kelas)

JUMLAH 423, 096 119,373 542, 469

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
A Melaksanakan Pengembangan diri 6,000 - 6,000
1 Mengikuti Diklat Fungsional
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya lebih dari 641 s.d. 960
jam
c Lamanya lebih dari 181 s.d. 480
- 3, 000 3, 000
jam
d Lamanya lebih dari 81 s.d 180
jam
e Lamanya lebih dari 30 s.d 80
- 1, 000 1, 000
jam

2 Kegiatan kolektif guru yang

meningkatkan kompetensi dan /atau
keprofesian guru
A Lokakarya atau kegiatan
bersama (seperti
Kelompok Kerja Guru)
- 1, 050 1, 050
untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan
atau pembelajaran
B Keikutsertaan pada bagian
kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi
panel)
1) Menjadi pembahas
pada kegiatan ilmiah
 2).Menjadi peserta pada
kegiatan ilmiah
C Kegiatan kolektif lainnya
yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH 6, 000 5, 050 11, 050

B Melaksanakan publikasi ilmiah 12, 000 - 12,000

1 Presentasi pada forum ilmiah
a Menjadi pemasaran / nara
sumber pada seminar atuu
lokakarya ilmiah
b Menjadi pemrasaran /nara
sumber pada kologium
atau diskusi ilmiah
2 Melaksanakan publikasi ilmiah
hasil penelitian atau gagasan ilmu
pada bidang pendidikan formal
a Membuat karya tulis
berupa laporan hasil
penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP
b Membuat karya tulis
berupa laporan hasil
penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah atau jurnal
ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi
c Membuat karya tulis
berupa laporan hasil
penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan - 4, 000 4, 000
dalam majalah atau jurnal
ilmiah tingkat Provinsi
NTT ( Jurnal UNDANA)
sebanyak 2 Edisi X 2,000
d Membuat karya tulis
 berupa laporan hasil
penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah atau jurnal
ilmiah tingkat
kabupaten/kota
e Membuat karya tulis
berupa laporan hasil
penelitian pada bidang - 4, 000 4, 000
pendidikan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
F Membuat makalah berupa
tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada - 2, 000 2, 000
satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan
G Membuat tulisan ilmiah
populer di bidang
pendidkan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya
H 1) Membuat artikel
ilmiah populer di
bidang pendidikan
formal dan
pembelajaran pada
satuan pendidikannya
dimuat di media masa
tingkat nasional
2) Membuat artikel
ilmiah populer di
bidang pendidikan
formal dan
pembelajaran pada
satuan
pendidikannya
dimuat di media
masa tingkat provinsi
(koran daerah)

I Membuat artikel ilmiah

- - -
 dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya
1) Membuat artikel
ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan
pembelajaran pada
- - -
satuan pendidikannya
dimuat di jurnal
tingkat nasional yang
terakreditasi
2) Membuat artikel
ilmiah populer di
bidang pendidikan
formal dan
pembelajaran pada
- - -
satuan pendidikannya
dimuat di jurnal
tingkat nasional yang
terakreditasi / tingkat
provinsi
3) Membuat artikel
ilmiah populer di
bidang pendidikan
formal dan
pembelajaran pada
satuan pendidikannya
dimuat di jurnal lokal
(kabupaten/kota/sekola
h/madrasyah dstnya)
3 Melaksanakan publikasi buku teks
pelajaran, buku pengayaan dan
pedoman guru
A Membuat buku pelajaran
per tingkat / buku
pendidikan per judul
1) Buku pelajaran yang
lolos penilaian oleh
BSNP
2) Buku pelajaran yang
dicetak penerbit dan
ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak
oleh penerbit dan tetapi
belum ber ISBN
 B Membuat modul/diktat
pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat
provinsi dengan
pengesahan dari dinas - 3, 000 3, 000
pendidikan provinsi ( 2
x 1,5 )
2) Digunakan di tingkat
Kabupaten dengan
pengesahan dari dinas
pendidikan
kota/kabupaten
3) Digunakan di tingkat
sekolah/madrasah
setempat
C Membuat buku dalam
bidxang pendidikan
1) Buku dalam bidang
pendidikadi cetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang
pendidikadi cetak oleh
penerbit tetapi belum
ber-ISBN
D Membuat karya hasil
terjemahan yang
dinyatakan oleh Kepala
Sekolah/madrasah tiap
karya
E Membuat buku pedoman
- 1, 500 1,500
guru
JUMLAH 12,000 14,500 26,500

C Melaksanakan karya inovatif

1 Menemukan teknologi tepat guna
A Kategori kompleks
b Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya
seni
a Kategori kompleks
b Kategori sederhana
3 Membuat/memodifikasi alat
pelajaran/peraga/praktikum
a Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
 2) Kategori sederhana
b Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan
Penyususnan Standar/ Pedoman
soal dan sejenisnya
a Mengikuti Kegiatan
Penyususnan Standar/
Pedoman soal dan
sejenisnya pada tingkat
nasional
b Mengikuti Kegiatan
Penyususnan Standar/
Pedoman soal dan
sejenisnya pada tingkat
provinsi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 541,096 138,923 680,019

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
N UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JLH LAMA BARU JLH
O

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU (10% x 614,
61,410 - 61,410
100 )
A Memperoleh gelar/ ijasah yang tidak
sesuai dengan bidang yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ ijasah yang
tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang
menunjang tugas guru 73,004 - 73,004

1 Melaksanakan kegiatan yang

mendukung tugas guru
 a Membimbing siswa dalam
praktek kerja nyata /
praktek
industri/ekstrakurikuler dan
yang sejenis
b Sebagai pengawas ujian
penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil
belajar tingkat :
1) Sekolah tahun 2015 dan
- 0,160 0, 160
2016 ( 2 x 0 , 08 )
2) Nasional tahun 2015
dan 2016 ( 2 x 0 , 08 - 0,160 0, 160
)
c Menjadi anggota organisasi
profesi, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif PGRI
dari tahun 2014 s/d - 3,000 3, 000
2017 ( 4 x 0 , 75 )
d Menjadi anggota kegiatan
kepramukaan, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e Menjadi tim penilai angka
kredit guru ( 124 Dupak - 4, 960 4, 960
x 0, 04 )
f Menjadi
tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan /tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
73,004 8,280 81, 284

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

614, 100 147,203 761, 303
PENUNJANG
II LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan
pembelajaran/pembimbingan dan tugas
 tambahan dan/atau tugas lain yang relevan
dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan
Penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1. ..............................
2. .............................. SoE, 30 Mei 2017
3. .............................. KEPALA SMA NEGERI 1 SOE,
4. dan seterusnya

DRS. JIBRAEL YORAM ISSU, M.Pd

NIP. 19630111 199203 1 005
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. .............................. (Penilai I)
2. ..............................
3. ..............................
4. dan seterusnya .................................................
NIP.

(Penilai II)

...................................................
NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ..............................
2. ..............................
Ketua Tim Penilai
3. ..............................
4. dan seterusnya
...................................................
NIP.
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DRS. JIBRAEL YORAM ISSU, M.Pd
NIP : 19630111 199203 1 005
Pangkat/Golongan : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit kerja : SMA NEGERI 1 SOE
menyatakan bahwa :
Nama : DRS. JEFTA E. BEIS
NIP : 19620419 199003 1 010
Pangkat / Golongan : PEMBINA TINGKAT I/ IV B
Jabatan Guru : GURU MADYA
Jenis Guru : GURU MATA PELAJARAN
Unit kerja : SMA NEGERI 1 SOE
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
NO URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2013 - -
2 Tahun 2014 18, 594 Amat Baik
3 Tahun 2015 37,187 Amat Baik
4 Tahun 2016 37. 187 Amat Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan - -
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan :
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah :

-
b. menjadi pengawas penilaiaan terhadap proses dan hasil belajar tahun 2014 dan 2015 1, 487 -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
SOE, 29 OKTOBER 2016
KEPALA SMA NEGERI 1 SOE,

DRS. JIBRAEL YORAM ISSU, M.Pd

NIP. 19630111 199203 1 005
*) dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/madrasah
3. Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan
5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya
7. Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. Menjadi pembibmbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIEN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.JIBRAEL YORAM ISSU, M.Pd
NIP : 19630111 199203 1 005
Pangkat/Golongan : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit kerja : SMA NEGERI 1 SOE
menyatakan bahwa :
Nama : DRS. JEFTA E. BEIS
NIP : 19620419 199003 1 010
Pangkat / Golongan : PEMBINA TINGKAT I/ IV B
Jabatan Guru : GURU MADYA
Jenis Guru : GURU MATA PELAJARAN
Unit kerja : SMA NEGERI 1 SOE

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesien berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan 14 – 16 ST, ST,
Juni 2014 Sertifikat, 1 0,150 0,150 Sertifikat,
Pengembangan diri :
Laporan Laporan
a. Mengikuti Kegiatan IHT
Penyusunan Silabus dan
RPP sesuai Kurikulum
2013
b. Mengikuti IHT 05 - 0 7 ST, ST,
Agustus Sertifikat, 1 0,150 0, 150 Sertifikat,
Pengembangan
2014 Laporan Laporan
Penilaian Proses dan
hasil pembelajaran
sesuai Kurikulum 2013.
c. Mengikuti Workshop
Bedah SKL dan 09 - 11 ST, ST,
Pebruari Sertifikat, 1 0,150 0,150 Sertifikat,
Penyusunan soal Try
2015 Laporan Laporan
Out
d. Mengikuti Pelatihan ST,
20 – 24 Sertifikat, ST,
guru sasaran Mata
Juni 2015 Laporan 1 1, 000 1, 000 Sertifikat,
pelajaran Laporan
matematika
Implementasi
Kurikulum 2013

e. Mengikuti IHT
ST,
Penyusunan 13 – 15 ST,Sertif 1 0, 150 0, 150 Sertifikat,
Bahan Ajar Juli 2015 ikat, Laporan
Laporan
berbasis TIK
 f. Mengikuti 07 – 09 ST,Sertifi
September kat, 1 0, 150 0, 150 ST,
Workshop 2015 Laporan Sertifikat,
penyusunan Laporan
Diktat/Modul dan
Bahan Ajar
Matematika

g. Mengikuti IHT
penyusunan 16 – 18 ST,
Penulisan soal Oktober Sertifika 1 0, 150 0, 150 ST,Sertifika
Ujian Akhir 2015 t, t, Laporan
Semester Tahun Laporan
Pelajaran
2015/2016
h. Mengikuti
Magang dan
Pelatihan Guru 16 Nop ST,
S.d Surat 1 3, 000 3, 000 ST, Surat
Matematika NTT 15 Des Persetuj Persetujua
di Institut 2015 ( 1 uan, n, Serifikat
Bulan ) Serifikat dan
Teknologi dan Laporan
Bandung ( ITB ) Laporan

i. Mengikuti IHT
11 – 13 ST,Sertif 1 0, 150 0, 150 ST,
penyusunan Soal Pebruari ikat, Sertifikat,
Ujian Sekolah 2016 Laporan Laporan

Tahun Pelajaran
2015/2016

- - - - - 5, 050 -
JUMLAH

2 Melaksanakan Publikasi
Ilmiah:
a. Membuat Laporan PTK
dengan judul :
Implementasi Model Laporan 1 4, 000 4, 000 Laporan PTK
Pembelajaran berbasis
masalah dalam upaya
meningkatkan
Partisipasi dan hasil
belajar Matematika siswa
kelas X.1 SMA Negeri 1
SoE Tahun Pelajaran
2015/2016
b. Menulis Artikel di Jurnal Edisi
Jurnal, 2 2, 000 4, 000 Jurnal, Surat
Ilmiah Tingkat Provinsi khusus –
Surat Ket Ket.
NTT dengan Nomor Pebruari
ISSN 1829 – 751 X 2015 dan
Edisi
khusus –
September
2015
 c. Membuat Makalah berupa
Tinjauan Ilmiah dengan
Judul : Manajemen Makalah, 1 2, 000 2, 000 Makalah,
Surat Surat
Pembelajaran Matematika
Ket, Keterangan
berdasarkan Implementasi Surat dan Surat
Pernyata Pernyataan
Kurukulum 2013 bagi Guru
an
SMA Negeri 1 SoE Tahun
2015
Buku/Mo
d. Menulis Modul dul 2 1, 500 3, 000 Buku/Modul
pembelajaran Matematika

e. Membuat Buku Pedoman

Buku 1 1, 500 1, 500
Guru Tahun Pelajaran
2015/2016

JUMLAH - - - - 14, 500

3 Melaksanakan Karya Inovatif

a…………

b...............

C...............

Jumlah - - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SOE, 29 OKTOBER 2016

KEPALA SMA NEGERI 1 SOE,

DRS.JIBRAEL YORAM ISSU, M.Pd

NIP. 19630111 199203 1 005
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.JIBRAEL YORAM ISSU, M.Pd
NIP : 19630111 199203 1 005
Pangkat/Golongan : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit kerja : SMA NEGERI 1 SOE
menyatakan bahwa :
Nama : DRS. JEFTA E. BEIS
NIP : 19620419 199003 1 010
Pangkat / Golongan : PEMBINA TINGKAT I / IV B
Jabatan Guru : GURU MADYA
Jenis Guru : GURU MATA PELAJARAN
Unit kerja : SMA NEGERI 1 SOE

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mengawas Ujian Sekolah - SK,ST 2 0,08 0,16 SK,Surat
Tugas
2 Mengawas Ujian Nasional …….. ST 2 0,08 0, 16 ST

3 Sebagai anggota PGRI - SK, Surat 4 0,75 2, 25 SK, Surat

Keteranga Keterangan
n

4. Menilai DUPAK guru Juli 2014 SK, Surat 124 0, 04 4, 960 SK, Surat
s/d Juli Ket. dan Ket. dan
2016 Sertifikat Sertifikat

Jumlah - - - - 7, 530 -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SOE, 29 OKTOBER 2016

KEPALA SMA NEGERI 1 SOE,

DRS.JIBRAEL YORAM ISSU, M.Pd

NIP. 19630111 199203 1 005