BENDEL I (SATU)

NAMA : HENDRY HARTATIK,S.Pd.,M.Pd

NIP : 19750416 200501 2 004
UNIT KERJA : SMK Negeri 3 Probolinggo
Kota Probolinggo
Provinsi Jawa Timur

DAFTAR ISI :
1 Print out lembar Pendaftaran Online
2 Lampiran I, II, III, IV dan V
3 Surat Pengantar dari Kepala SMK dan Kepala Cabang
Dinas Pendidikan
4 Foto Copy Karpeg dilegalisir Kepala Sekolah
5 Foto Copy DP3/SKP 2 tahun terakhir dilegalisir Kepala
Sekolah
6 Foto Copy Konversi NIP dilegalisir Kepala Sekolah
7 Foto Copy SK Pangkat Terakhir dilegalisir Kepala
Sekolah
8 Foto Copy SK Mutasi dilegalisir Kepala Sekolah
9 Foto Copy SK PAK terakhir dilegalisir Kepala Sekolah
10 Foto Copy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai dilegalisir
Perguruan Tinggi
11 Foto Copy SK Pendidik dilegalisir Kepala Sekolah
 BENDEL II (DUA)

NAMA : HENDRY HARTATIK.S.Pd,M.Pd

NIP/KARPEG : 19750416 200501 2 004
UNIT KERJA : SMK Negeri 3 Probolinggo
Kota Probolinggo
Provinsi Jawa Timur

DAFTAR ISI :
1. Print out lembar Pendaftaran Online
2. Lampiran I, II, III, IV dan V
Bukti Fisik Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan sesuai masa
3. penilaian, dibuktikan dengan Foto Copy Hasil Penilaian Kinerja
Guru (PKG) terdiri dari:

- Lembar Pengamatan
- Penilaian
- Rekap Penilaian (format 1a-1b-1c-1d) setiap tahun, dilegalisir
Kepala Sekolah
Foto Copy SK KBM tiap semester, dilegalisir Kepala Sekolah
4.
Foto Copy SK Tugas Tambahan Tertentu, dilegalisir Kepala
5. Sekolah
6. Bukti Fisik Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan:
a) Pengembangan Diri (PD) dilampiri: Foto Copy Sertifikat, Foto
Copy Surat Tugas dilegalisir Kepala Sekolah
b) Publikasi Ilmiah (PI) berdasarkan Golongan & Jabatan
c) Karya Inovatif (KI) dilengkapi laporan dan ditandatangani Kepala
Sekolah
Foto Copy Bukti Fisik Unsur Penunjang Tugas Guru dilegalisir
7. Kepala Sekolah
8. Semua Bukti Fisik yang diajukan Penilaiannya
9. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditulis tangan berhuruf balok
10. Daftar Riwayat Pekerjaan (DRP)
 Lampiran I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 823/245/101.6.7.34/2020

Instansi : SMK Negeri 3 Probolinggo Masa Penilaian : tgl pak terakhir s.d. 30 Juni 2022
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama HENDRY HARTATIK,S.Pd.,M.Pd
2 NIP 19750416 200501 2 004
3 NUPTK 0748753655300012
4 Nomor Seri KARPEG N.038034
5 Tempat dan Tanggal Lahir Probolinggo,16 APRIL 1975
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S2
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina / IV-a/ 1 Juli 2016
9 Jabatan Guru Madya / 1 Oktober 2016
10 Masa Kerja Lama 12 Tahun 09 Bulan
Golongan Baru 20 Tahun 06 Bulan
11 Jenis Guru Guru Produktif
12 Unit Kerja SMK Negeri 3 Probolinggo

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
150.000 150.000
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan -

Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru

- -
Calon Pegawai Negeri Sipil/ program induksi

2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS

230.550 230.550
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran -

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 97.500 97.500
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran
B. Melaksanakan proses bimbingan -
Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
-
fungsi sekolah/ madrasah

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per

2. 19.500 19.500
tahun
Menjadi ketua program keahlian/program
3. -
studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan -
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
5. -
produksi atau yang sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan
6. -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas 2.925 2.925
Menyusun kurikulum pada satuan
8. -
pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
9. 0.420 0.420
terhadap proses dan hasil belajar.
Membimbing guru pemula dalam program
10 -
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 -
ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
12. -
publikasi ilmiah dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas
13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH 380.550 120.345 500.895
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
3. -
BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri 23.922 23.922
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2.000 2.000
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 14.000 14.000
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
2.
kompetensi dan/atau keprofesian guru
(seperti kelompok kerja guru) untuk
a. -
penyusunan perangkat kurikulum dan
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
b. -
(seminar, kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
1) -
ilmiah
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi peserta pada kegiatan
2) 0.300 0.300
ilmiah

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai

c. -
dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 23.922 16.300 40.222

B Melaksanakan publikasi ilmiah 9.000 9.000
1. Presentasi pada forum ilmiah -
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
a. -
seminar atau lokakarya ilmiah

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

b. -
koloqium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
a. 3.000 3.000
dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.
hasil penelitian pada bidang pendidikan
b. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
Membuat karya tulis berupa laporan
hasil penelitian pada bidang pendidikan
c. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
d. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan 1.000 1.000
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang pendidikan
e. 4.000 4.000
di sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan formal
f. dan pembelajaran pada satuan 2.000 2.000
pendidikannya, tidak diterbitkan,
disimpan di perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
g. -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

h. pendidikan formal dan pembelajaran -
pada satuan pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat provinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

3. -
buku pengayaan, dan pedoman Guru:

Membuat buku pelajaran per

a. -
tingkat/buku pendidikan per judul:

Buku pelajaran yang lolos penilaian

1) -
oleh BSNP

Buku pelajaran yang dicetak oleh

2) -
penerbit dan ber ISBN

Membuat modul/ diktat pembelajaran per

b. -
semester:

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Digunakan di tingkat kota/kabupaten

2) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.

Digunakan di tingkat
3) 1.500 1.500
sekolah/madrasah setempat
Membuat buku dalam bidang
c. -
pendidikan:

Buku dalam bidang pendidikan

1) -
dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi belum -
ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan yang

d. dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru 1.500 1.500
JUMLAH 9.000 13.000 22.000
C Melaksanakan karya inovatif -
1. Menemukan teknologi tepat guna -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
2. Menemukan/ menciptakan karya seni -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Membuat alat peraga: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana 3.000 3.000
c. Membuat alat praktikum: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
Mengikuti Pengembangan Penyusunan
4. -
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
Mengikuti Kegiatan Penyusunan
a. Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya -
pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya 1.000 1.000
pada tingkat provinsi.

JUMLAH - 4.000 4.000

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH UNSUR UTAMA 413.472 153.645 567.117
II UNSUR PENUNJANG -
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya: -

a. Doktor (S-3) -
b. Pascasarjana (S-2) -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru
Melaksanakan kegiatan yang mendukung
1. 52.160 52.160
tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik kerja

a. nyata / praktik industri / ekstrakurikuler 0.340 0.340
dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian dan

b. evaluasi terhadap proses dan hasil -
belajar tingkat :
1) Sekolah 0.300 0.300
2) Nasional -
Menjadi anggota organisasi profesi,
c. -
sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 3.750 3.750
Menjadi anggota organisasi profesi
d. -
(MGMP), sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya
1. -
Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 52.160 4.390 56.550

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 465.632 158.035 623.667
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Probolinggo, 12 Oktober 2022
Kepala sekolah

ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP. 19660621 199001 2 002
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Probolinggo, …………………..

............................................
NIP.
Probolinggo, …………………..

...........................................
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Probolingg ……………..
Ketua Tim Penilai

...............................................
NIP.
revisi
diisi ya
 Lampiran I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 823/245/101.6.7.34/2020

Instansi : SMK Negeri 3 Probolinggo Masa Penilaian : s.d.

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri KARPEG
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
9 Jabatan
10 Masa Kerja Lama
Golongan Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN -
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
A. -
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- -
Calon Pegawai
PEMBELAJARAN/ Negeri Sipil/
BIMBINGAN DANprogram
TUGASinduksi
2 -
TERTENTU
A. Melaksanakan proses
pembelajaran, pembelajaran
mengevaluasi dan menilai -
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil -
pembelajaran,
B. Melaksanakan melaksanakan
proses
pembimbingan, bimbingan tindak
mengevaluasi lanjut
dan menilai -
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut
 Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
C -
fungsi sekolah/ madrasah
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per
2. -
tahun
Menjadi ketua program keahlian/program
3. -
studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan -
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
5. -
produksi
pendidikanatau yang
yang sejenisnya
menyelenggarakan
6. -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
7. Menjadi wali kelas -
Menyusun kurikulum pada satuan
8. -
pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
9. -
terhadap
Membimbing proses
gurudan hasil dalam
pemula belajar.program
10 -
induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 -
ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
12. Melaksanakan pembimbingan pada kelas -
publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas) JUMLAH - - -
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
3. -
BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri -
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam -
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
2.
kompetensi
(sepertidan/atau
kelompokkeprofesian
kerja guru)guru
untuk
a. -
penyusunan
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiahdan
perangkat kurikulum
b. -
(seminar, kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan
1) -
ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan
2) -
ilmiah
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
c. -
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH - - -
B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
a. -
seminar atau lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
b.
Melaksanakan -
koloqium atau diskusi ilmiahhasil
publikasi Ilmiah
2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
di sekolahnya,
pendidikan formal diterbitkan/dipublikasikan
a. hasil penelitian padaberbidang -
dalam bentuk buku ISBNpendidikan
dan
b. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
hasil penelitian pada bidang pendidikan -
dalam
c. di majalah/jurnal
sekolahnya, ilmiah tingkat
diterbitkan/dipublikasikan -
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
 hasil penelitian pada bidang pendidikan
d. di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan -
hasil
dalam penelitian
majalah pada bidang
ilmiah tingkat pendidikan
kabupaten/
e. ilmiah dalam bidang pendidikan -
di sekolahnya, diseminarkan di formal
f. dan pembelajaran pada satuan -
bidang pendidikan
pendidikannya, formal
tidak dan
diterbitkan,
g. -
pembelajaran pada satuan
Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
h. pendidikan formal dan pembelajaran -
pada satuan pendidikannya.
Membuat Artikel Ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat provinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) -
pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,
3. -
bukuMembuat
pengayaan, danpelajaran
buku pedomanperGuru:
a. -
tingkat/buku pendidikan per judul:
Buku pelajaran yang lolos penilaian
1) -
oleh BSNP
Buku pelajaran yang dicetak oleh
2) -
penerbit dan ber ISBN
Membuat modul/ diktat pembelajaran per
b. -
semester:
 Digunakan di tingkat Provinsi
1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat kota/kabupaten

2) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.

Digunakan di tingkat
3) -
sekolah/madrasah setempat
Membuat buku dalam bidang
c. -
pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan
1) -
dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi belum -
ber-ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan yang
d. dinyatakan oleh kepala -
e. sekolah/madrasah
Membuat buku pedomantiap karya.
guru -
JUMLAH - - -
C Melaksanakan karya inovatif -
1. Menemukan teknologi tepat guna -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
2. Menemukan/ menciptakan karya seni -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Membuat alat peraga: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
c. Membuat alat praktikum: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
Mengikuti Pengembangan Penyusunan
4. Mengikuti Kegiatan Penyusunan -
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Standar/
MengikutiPedoman/
Kegiatan Soal dan sejenisnya
Penyusunan -
pada tingkat nasional.
b. Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya -
pada tingkat
JUMLAHprovinsi. - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
II UNSUR PENUNJANG -
 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
A -
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai -
dengan bidang
a. Doktor yang diampunya:
(S-3) -
b. Pascasarjana (S-2) -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
B -
guru Melaksanakan kegiatan yang mendukung
1. -
tugasMembimbing
guru: siswa dalam praktik kerja
a. nyata / praktik
Sebagai pengawasindustri / ekstrakurikuler
ujian penilaian dan -
dan yang sejenisnya
b. evaluasi terhadap proses dan hasil -
belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -
Menjadi anggota organisasi profesi,
c. -
sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
Menjadi anggota organisasi profesi
d. -
(MGMP), sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa Satya
1. -
Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
2. tambahan dan/ataumelakukan
Surat Pernyataan tugas lainkegiatan
yang relevan dengan fungsi
pengembangan sekolah/madrasah
keprofesian
3. berkelanjutan
Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Probolinggo, 12 Oktober 2020
Kepala sekolah

SITI ROHMAH HADI,S.Pd.,M.Pd

NIP. 19820901 200604 2 025
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
 Probolinggo, …………………..
............................................
NIP.
Probolinggo, …………………..

...........................................
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
Probolingg ……………..
Ketua Tim Penilai

...............................................
NIP.
MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
o, 12 Oktober 2020

MAH HADI,S.Pd.,M.Pd
901 200604 2 025
o, …………………..
..........................

o, …………………..

.........................

……………..

.............................
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP : 19660621 199001 2 002
NUPTK : 8743744646300020
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Menyatakan bahwa :
Nama : HENDRY HARTATIK,S.Pd.,M.Pd
NIP : 19750416 200501 2 004
NUPTK : 0748753655300012
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina / IV-a / 1 Juli 2016
Jabatan / TMT : Guru Madya / 1 Oktober 2016
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

1 Tahun 2016 19.50 BAIK

2 Tahun 2017 19.50 BAIK
3 Tahun 2018 19.50 BAIK
4 Tahun 2019 19.50 BAIK
5 Tahun 2020 19.50 BAIK
5 Tahun 2021 19.50 BAIK
B Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1 Menjadi walikelas tahun 2016 0.98 BAIK
2 Menjadi walikelas tahun 2017 0.98 BAIK
3 Menjadi walikelas tahun 2018 0.98 BAIK
4 Menjadi Koordinator Unit Produksi Tahun 2019 9.75 BAIK
5 Menjadi Koordinator Unit Produksi Tahun 2020 9.75 BAIK
6 Menjadi walikelas tahun 2021 0.98 BAIK
7 Tim Penilai Kinerja Guru 2021 9.75 BAIK

JUMLAH 150.15
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 12 Oktober 2022

Kepala SMK Negeri 3 Probolinggo

ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP. 19660621 199001 2 002

*) Dipilih dari kegiatan berikut :

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI ROHMAH HADI, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19660411 199412 2 002
NUPTK : 8743744646300020
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Tk I / IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan / TMT :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran,
1 Tahun 2016menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
2 Tahun 2017
3 Tahun 2018
4 Tahun 2019
5 Tahun 2020
B Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
- bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1 Menjadi walikelas tahun 2016
2 Menjadi walikelas tahun 2017
3 Menjadi walikelas tahun 2018
4 Menjadi Wakil Kepala Sekolah Bidang Kurikulum Tahun 2019
5 Menjadi Wakil Kepala Sekolah Bidang Kurikulum Tahun 2020
6 Tim Pengembang kurikulum 2019
7 Tim Pengembang kurikulum 2020
8 Tim Penilai Kinerja Guru 2020
JUMLAH 0.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 12 Oktober 2022

Kepala SMK Negeri 3 Probolinggo

SITI ROHMAH HADI, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19660411 199412 2 002

*) Dipilih dari kegiatan berikut :

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya

7. Menjadi wali kelas

8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP : 19660621 199001 2 002
NUPTK : 8743744646300020
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Menyatakan bahwa :
Nama : HENDRY HARTATIK,S.Pd.,M.Pd
NIP : 19750416 200501 2 004
NUPTK : 0748753655300012
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV-a / 1 Juli 2016
Jabatan : Guru Madya / 1 Oktober 2016
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Surat tugas,
Diklat Inovasi Mengembangkan Media Surat tugas,
Laporan
24-25 Mei, 29 -30 Laporan deskripsi
a. Blog dan Whiteboard sebagai media hasil pelatihan,
32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Mei 2017 pelatihan,
pembelajaran interaktif dan inovatif Sertifikat
Sertifikat

Workshop Pembuatan Media Surat tugas,

Surat tugas,
Laporan
Pembelajaran Interaktif dengan Tema 17-19 Agustus Laporan deskripsi
b. 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
"Mengembangkan Media Pembelajaran 2017 hasil pelatihan,
pelatihan,
Berbasis Android dengan Adobe Flash" Sertifikat
Sertifikat

Bintek Penyegaran Instruktur Surat tugas,

Surat tugas,
Laporan
Kurikulum 2013 Tingkat Kabupaten/ Laporan deskripsi
c 16-18 April 2018 hasil pelatihan,
20 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Kota Jenjang SMK Provinsi Jawa Timur pelatihan,
Tahun 2018 Sertifikat
Sertifikat

Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Surat tugas,

Surat tugas,
Laporan
Kompetensi Guru SMA/ SMK Inklusi Laporan deskripsi
d 18-27 April 2018 hasil pelatihan, 80 JP 2.000 2.000 deskripsi hasil
Angkatan I Tahun 2018 Propinsi jawa pelatihan,
Timur Sertifikat
Sertifikat
 JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
Surat tugas,
Diklat Kompetensi dan Uji Sertifikasi Surat tugas,
Laporan
Laporan deskripsi
e Kompetensi Kuliner Tata Boga 07-12 Mei 2018 hasil pelatihan,
60 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
( Pembuatan Makanan Kontinental ) pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Diklat Asesor SMK Se- Kota Surat tugas,

20-21 Oktober Surat tugas,
Laporan
Probolinggo dengan tema " Laporan deskripsi
f 2018 dan 22-27 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Penyusunan Materi Uji Kompetensi hasil pelatihan,
pelatihan,
Oktober 2018 Sertifikat
LSP-P1 Sertifikat

Surat tugas,
Workshop Sistem Manajeman Mutu Surat tugas,
Laporan
Laporan deskripsi
g ISO 9001:2015 dan Sistem Penjaminan 19-22 Juni 2019 hasil pelatihan,
32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Mutu Internal pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

In House Training Peningkatan Surat tugas,

Surat tugas,
Laporan
Kompetensi Guru dalam Pembuatan Laporan deskripsi
h 08-11 Juli 2019 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Perangkat Penilaain Hasil Belaajar hasil pelatihan,
pelatihan,
Kurikulum 2013 Sertifikat
Sertifikat

In House Training Peningkatan Surat tugas,

Kompetensi Guru dalam Pembuatan Surat tugas,
Laporan
Laporan deskripsi
i Perangkat Penilaain Hasil Belaajar 13-17 Juli 2019 hasil pelatihan,
32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Kurikulum 2013 dan Sosialisasi E- pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat
Rapor
Surat
Surat keterangan, keterangan,
Workshop Peningkatan Mutu Penilaain 22-25 Oktober Laporan deskripsi Laporan
j 32 JP 1.000 1.000
(PMP) 2019 2019 hasil pelatihan, deskripsi hasil
Sertifikat pelatihan,
Sertifikat

Surat tugas,
Surat tugas,
Laporan
Bintek Assesor Sertifikasi Profesi (LSP) 12-14 Nopember Laporan deskripsi
k 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
SMK Tahun 2019 2019 hasil pelatihan,
pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Surat tugas,
Diklat Kamp Kreatif Guru SMK Surat tugas,
Laporan
21 April - 05 Juni Laporan deskripsi
l Indonesia ( Pembelajaran Daring ) 48 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
2020 hasil pelatihan,
pelatihan,
KKGS 2020 Sertifikat
Sertifikat

Surat tugas,
Webinar dengan topic" Komunikasi Surat tugas,
Laporan
Laporan deskripsi
m Pembelajaran Efektif pada 10 Juni 2020 hasil pelatihan,
0.100 0.100 deskripsi hasil
Pembelajaran Daring di Era Covid-19 pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Surat tugas,
Surat tugas,
Laporan
Bimbingan Teknis Guru Belajar seri Laporan deskripsi
n 09-13 Januari 2021 hasil pelatihan, 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Asesmen Kompetensi Minimum pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat
 JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8

Surat tugas,
Diklat Digitalisasi Administrasi Surat tugas,
Laporan
Laporan deskripsi
o Pembelajaran Transformasi 23-27 Juni 2021 hasil pelatihan, 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Administrasi Manual pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Surat tugas,
Workshop Mengenal Blended Surat tugas,
Laporan
Laporan deskripsi
p Learning untuk Pertemuan Tatap Muka 28-30 Juni 2021 hasil pelatihan,
32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Terbatas pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Undangan,
Undangan,
Laporan
Workshop GTK CREATIVE CAMP 01-05 November Laporan deskripsi
q 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
(GCC) BATCH 2 TAHUN 2021 2021 hasil pelatihan,
pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Surat tugas,
Diklat Digitalisasi Administrasi Surat tugas,
Laporan
Laporan deskripsi
r Pembelajaran Transformasi 23-27 Juni 2021 hasil pelatihan, 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Administrasi Manual pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Undangan,
Undangan,
Laporan
Bintek Program Guru Belajar dan 01-05 November Laporan deskripsi
s 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Berbagi Seri Guru Merdeka Belajar 2021 hasil pelatihan,
pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

Undangan,
Diklat Bedah Kurikulum Prototipe Undangan,
Laporan
Laporan deskripsi
t sebagai Pilihan Kurikulum dalam 21-24 Januari 2022 hasil pelatihan, 32 JP 1.000 1.000 deskripsi hasil
Rangkah Pemulihan Pembelajaran pelatihan,
Sertifikat
Sertifikat

JUMLAH 20.100
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a Modul: Room Service Tingkat XI Tata
2017 Modul 1 0.500 0.500 Modul
Boga
b Modul: Napkin Folding Tingat XI Tata
2018 Modul 1 0.500 0.500 Modul
Boga
c Buku: Model Pembelajaran Peer
Teaching dalam Peningkatan Kualitas 2018 Buku 1 3.000 3.000 Buku
Belajar

c Modul: Menyiapkan, Membuat Bumbu

dan Mengolah Masakan Tingkat X Tata 2019 Modul 1 0.500 0.500 Modul
Boga

d Modul: Menyiapkan dan Membuat Sate

serta Hidangan yang Dipangggang
2020 Modul 1 0.500 0.500 Modul
Tingkat XII Tata Boga

d Buku : Buku Pedoman Guru Tahun

2020 2020 Buku 1 1.500 1.500 Buku
 JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
e Laporan Hasil Penelitian
Pengembangan " Pengembangan Laporan Hasil
Hasil
Modul Napkin Folding Pada Siswa XI Penelitian
2020 Pengembanga 1 4.000 4.000
Tata Boga 1 di SMK Negeri 3 pengembanga
n Penelitian
Probolinggo n

f Jurnal: Faktor Pendukung dan

Penghambat Dalam Pelaksanaan Unit
Produksi di SMK Negeri 3 Probolinggo Laporan Hasil
Hasil
Penelitian
2021 Pengembanga 1 2.000 2.000
pengembanga
n Penelitian
n

JUMLAH 12.500
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a Karya Inovatif "Youtube Video Tutorial Laporan, Link
Napkin Folding untuk Pembelajaran Youtube dan
Tata Hidang Tingkat XI Tata Boga SMK 2019 Laporan 1 1.000 1.000 Flashdisk
Video
Pembelajaran
b Karya Inovatif "Youtube Video Tutorial Laporan, Link
Continental untuk Pembelajaran Youtube dan
Pengolahan dan Penyajiaan Makanan 2019 Laporan 1 1.000 1.000 Flashdisk
Kontinental Tingkat XI Tata Boga SMK Video
Pembelajaran
c Karya Inovatif "Youtube Video Tutorial Laporan, Link
Donuts untuk Pembelajaran Pastry and Youtube dan
Bakery Tingkat XI Tata Boga SMK 2019 Laporan 1 1.000 1.000 Flashdisk
Video
Pembelajaran
d Karya Inovatif "Youtube Video Tutorial Laporan, Link
Stick Kelor by Hendry "Produk KKGS Youtube dan
Tahun 2020 " 2020 Laporan 1 1.000 1.000 Flashdisk
Video
Pembelajaran
e Karya Inovatif "Youtube Video Hasil
GTK Creative Camp (GCC) Batch 2 Laporan, Link
Tahun 2021 Youtube dan
Flashdisk
2021 Video Youtube 1 1.000 1.000
Video
Pembelajaran
dan Sertifikat

JUMLAH 5.000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 12 Oktober 2022

Kepala SMK Negeri 3 Probolinggo
 JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8

ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP. 19660621 199001 2 002
1

4
5

10

11

12

13

14
 15

ok 16

17

DOUBEL 18

ok 19

no 20

NO
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP : 19660621 199001 2 002
NUPTK : 8743744646300020
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

a. 0.000

b. 0.000

c 0.000

d 0.000
e 0.000

f 0.000

g 0.000

h 0.000

i 0.000

j 0.000

k 0.000

l 0.000

m 0.000

n 0.000

o 0.000
 p 0.000

q 0.000

r 0.000

s 0.000

t 0.000

u 0.000

v 0.000

w 0.000

JUMLAH 0.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a Makalah : Menumbuhkembangkan
Kepedulian Siswa Terhadap
Lingkungan Melalui Pembelajaran 0.000
Matematika Realistik

b Modul : Fungsi Matematika Kelas XI

0.000

c Modul : Pola Bilangan dan Barder

Kelas X 0.000

d Buku : Buku Pedoman Guru Tahun

2019 0.000
 e PTK : Penerapan Model Problem
Based Learning (PBL) Untuk
Meningkatkan Hasil Belajar Matematika
Siswa Kelas XII Tata Busana 1 SMK 0.000
Negeri 3 Probolinggo Tahun Pelajarn
2019/2020

JUMLAH 0.000
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a Karya Inovatif "Penyusunan Soal
USBN Matematika SMK Tingkat
Provinsi Jawa Timur" 0.000

b Karya Inovatif "Youtube Video

Pembelajaran Matematika Ukuran
Letak Data Kelompok"
0.000

JUMLAH 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 12 Oktober 2022

Kepala SMK Negeri 3 Probolinggo

ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP. 19660621 199001 2 002
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 Tahun 2010

TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP : 19660621 199001 2 002
NUPTK : 8743744646300020
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Menyatakan bahwa :
Nama : HENDRY HARTATIK,S.Pd.,M.Pd
NIP : 19750416 200501 2 004
NUPTK : 0748753655300012
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina / IV-a / 1 Juli 2016
Jabatan : Guru Madya / 1 Oktober 2016
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN Waktu SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
1 Januari - 31
a Membimbing siswa dalam praktik industri SK 1 0,17 0,17 SK
Maret 2017
1 Januari - 31
b Membimbing siswa dalam praktik industri SK 1 0,17 0,17 SK
Maret 2018
1 Januari - 31
c Membimbing siswa dalam praktik industri SK 1 0,17 0,17 SK
Maret 2019
1 Januari - 31
d Membimbing siswa dalam praktik industri SK 1 0,17 0,17 SK
April 2020
1 Januari - 31
e Membimbing siswa dalam praktik industri SK 1 0,17 0,17 SK
April 2021
1 Januari - 31
f Membimbing siswa dalam praktik industri SK 1 0,17 0,17 SK
April 2022

2 - Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah
a UAS Ganjil 2017/2018 2018/2019 SK 1 0.075 0.075 FC SK
b UAS Genap 2017/2018 2018/2019 SK 1 0.075 0.075 FC SK
c UAS Ganjil 2018/2019 2019/2020 SK 1 0.075 0.075 FC SK
d UAS Genap 2018/2019 2019/2020 SK 1 0.075 0.075 FC SK
e UAS Ganjil 2019/2020 2019/2020 SK 1 0.075 0.075 FC SK
d UAS Genap 2019/2020 2019/2020 SK 1 0.075 0.075 FC SK
d UAS Ganjil 2020/2021 2019/2020 SK 1 0.075 0.075 FC SK
d UAS Genap 2020/2021 2019/2020 SK 1 0.075 0.075 FC SK
- Sebagai Pengawas ujian penilaian dan evaluasi tingkat nasional

- Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

 Menjadi anggota organisasi profesi yaitu
a 2017-2022 Kartu Anggota 5 tahun 0.750 3.750 FC KTA
sebagai anggota aktif PGRI

-Menjadi tutor/ instruktur

Menjadi instruktur pada pelaksanaan On 2018/2019 2 hari Surat Tugas
Pendampingan Kurikulum 2013 di SMK
a Zaman Hudi Kab. Probolinggo

Menjadi instruktur pada pelaksanaan In 2018/2019 2 hari Surat Tugas

Pendampingan Kurikulum 2013 di SMK
b Zaman Hudi Kab. Probolinggo

2018/2019
Menjadi instruktur pada Program
c 1 bulan FC SK
Pendidikan Kecakapan Wirausaha (PKW)

JUMLAH 4.350

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 12 Oktober 2022

Kepala SMK Negeri 3 Probolinggo

ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP. 19660621 199001 2 002
 4.39

rumus revisi
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 Tahun 2010

TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP : 19660621 199001 2 002
NUPTK : 8743744646300020
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 3 Probolinggo
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN Waktu SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

2 - Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah

- Sebagai Pengawas ujian penilaian dan evaluasi tingkat nasional

- Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

- Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 12 Oktober 2022

Kepala SMK Negeri 3 Probolinggo

ATIM SUCIANA,M.Pd
NIP. 19660621 199001 2 002
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Juli 2017 s.d. 30 Juni 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama HENDRY HARTATIK,S.Pd.,M.Pd
2 NIP 19750416 200501 2 004
3 NUPTK 8743744646300020
4 Nomor Seri KARPEG N.038034
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina/ IV-a / 1 JULI 2016
6 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 16 April 1975
7 Jenis Kelamin Peremuan
8 Pendidikan Tertinggi S2
9 Jabatan Guru Madya
10 Masa Kerja Golongan Lama 14 Tahun 06 Bulan
Baru 18 Tahun 06 Bulan revisi
11 Unit Kerja SMK Negeri 3 Probolinggo, Kota. Probolinggo
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 150.000
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 209.395
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 23.150
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 9.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 391.545
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
A Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai 0.000
dengan bidang yang diampunya
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas 26.550
guru
C Perolehan penghargaan/tanda jasa 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 26.550
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 418.095
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
GURU
PANGKAT / GOL. RUANG :
TMT PANGKAT / GOL. RUANG :

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : ………………………………………

Masa Penilaian : s.d.

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri KARPEG
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi
9 Jabatan
10 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
11 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
A Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
GURU
PANGKAT / GOL. RUANG :
TMT PANGKAT / GOL. RUANG :

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.