60 0
sesuai PK Guru
lama
baru 12
lama
baru 4
0
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, - -
Pedoman, Soal dan sejenisnya -
- -
JUMLAH -
II UNSUR PENUNJANG
a Doktor (S-3) - - -
b Pascasarjana (S-2) - - -
1) Pengurus aktif - - -
1) Pengurus aktif - - -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun - - -
41
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL 06 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI YUNIATI,S.Pd.
NIP : 19660605 198903 2 004
NUPTK : 5937744646300062
Pangkat/golongan ruang : Pembina /IV A
Jabatan : Guru Madya / Kepala SD
Unit Kerja : SDN 1 ADIMULYO KEBUMEN
Menyatakan bahwa :
Nama : SRI REJEKI,S.Pd.SD.
NIP : 19631206 198304 2 002
NUPTK : 1538741642300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a TMT : 01 Oktober 2008
Jabatan : Guru Madya TMT : 01 januari 2013
Unit Kerja SD Negeri 1 Adimulyo, Kebumen
:
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian :
C.
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
1. membimbing siswa dalam kegiatan
ekstrakurikuler;
- Tahun 0.00
- Tahun
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SRI YUNIATI,S.Pd.
NIP.19660605 198903 2 004
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
Jumlah 2 2
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah - - - - - -
a. - - - - - -
b. - - - - - -
Jumlah
3 Melaksanakan Karya Inovatif - - - - - -
a. - - - - - -
b. - - - - - -
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Adimulyo 23 Desember 2014
Kepala Sekolah
SRI YUNIATI,S.Pd.
NIP.19660605 198903 2 004
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL06 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menjadi anggota organisasi profesi KTA 1 kali 0.750 0.750 Ft copy KTA
PGRI
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Adimulyo 23 Desember 2014
Kepala Sekolah
SRI YUNIATI,S.Pd.
NIP.19660605 198903 2 004
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL 06 Mei 2010
Instansi : SD NEGERI 1 ADIMULYO Masa Penilaian : 1 Juli 2013 s.d 31 Desember 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SRI REJEKI,S.Pd.SD.
2 NIP 19631206 198304 2 002
3 NUPTK 1538741642300013
4 Nomor Seri KARPEG C. 0916885
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina, IV/a TMT : 01 Oktober 2008
6 Tempat dan Tanggal Lahir Temanggung, 06 Desember 1963
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S.1 / Akta IV
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru
Lama 25 Tahun 03 Bulan
Masa kerja golongan
10 Baru 26 Tahun 03 Bulan
11 Unit kerja SD Negeri 1 Adimulyo, Kebumen
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
Ditetapkan di :
: Pada tanggal :
__________________________
NIP
Asli disampaikan
Kepala denganBKN
BKN dan Kanreg hormat kepada :
dan tembusan
disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang
bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit; dan
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
a. Nama : SRI REJEKI,S.Pd.SD.
NIP : 19631206 198304 2 002
NUPTK : 1538741642300013
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina, IV/a TMT : 01 Oktober 2008
TMT sebagai guru : 30407
Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 03 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1 PGSD
Program Keahlian yang diampu : Guru Mapel
b. Nama Instansi/Sekolah : SD Negeri 1 Adimulyo, Kebumen
Telp / Fax :-
Kelurahan : SDN 1 ADIMULYO KEBUMEN
Kecamatan : Adimulyo
Kabupaten/kota : Kebumen
Provinsi : Jawa Tengah
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : SRI REJEKI,S.Pd.SD.
2 NIP : 19631206 198304 2 002
3 NUPTK : 1538741642300013
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : C. 0916885
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Temanggung, 06 Desember 1963
6 Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan yang diperhitungkan Angka
7 :
Kreditnya S.1 / Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a TMT : 01 Oktober 2008
9 Jabatan : Guru Madya TMT : 01 januari 2013
10 Masa Kerja Golongan Lama : 25 Tahun 03 Bulan
Baru : 26 Tahun 03 Bulan
11 Jenis Guru : Guru Kelas
12 Unit Kerja : SD Negeri 1 Adimulyo, Kebumen
2)
b. Menjadi pemrasaran/nara su
pada koloqium atau diskusi
2.2 Melaksanakan publikasi Ilmiah ha
penelitian
a. Membuatatau gagasan
karya tulisilmu pada
berupa
hasil penelitian
b. Membuat karyapada bidang
tulis berupa
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan da
majalah/jurnal ilmiah tingkat
yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan da
majalah/jurnal ilmiah tingkat
d. Membuat karya tulis berupa
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan da
majalah ilmiah tingkat kabup
kota.
e. Membuat karya tulis berupa
hasil penelitian
f. Membuat padaberupa
makalah bidang
ilmiah dalam
g. Membuat bidang
Tulisan pendidi
Ilmiah Pop
bidang
1) pendidikan formal da
2)
2)
3)
2)
3)
2)
3)
2)
ANGKA KREDIT
ANGKA
KEGIATAN KODE SATUAN HASIL GURU Golongan
KREDIT
Ruang II/a s.d II/d
E. E. MANGINDAAN