Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri

Pendidikan dan Kebudayaan dan

Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Masa Penilaian Bulan September 2021 s/d Bulan Juli 2023

No. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama GEMPI TRI SUMINI, SST., M. Kes.
2. NPP/NIDN 010306105/0710108804
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT Penata muda Tk 1/ Gol IIIb/8 September 2021
5. Tempat dan Tanggal Lahir Curup, 10 Oktober 1988
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan Tertinggi S2, Magister Kesehatan
8. Jabatan Akademik Dosen / TMT Asisten Ahli/ 8 September 2021
Lama -
9. Masa Kerja Golongan
Baru 2 Tahun 0 Bulan/10 Juli 2023
10. Unit Kerja STIKes Husada Jombang

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal

1 Doktor (S3)
2 Magister (S2) 150 150
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III
Jumlah 150 150
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A 23 23
Melaksanakan perkuliahan/tutorial & membimbing, menguji
serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek
keguruan, bengkel/studio/ kebun percobaan/teknologi
pengajaran & praktek lapangan

B Membimbing seminar mahasiswa 20 20

Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata
C (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL) 9 9

Membimbing dan ikut membimbing dalam mengha silkan

D laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi

1 Pembimbing utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi 1 1
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi 7,5 7,5
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir
1 Ketua penguji 1 1
 2 Anggota penguji 7,5 7,5
Membina kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan
F kemahasiswaan 6 6

G Mengembangkan program kuliah

H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, Modul, Petunjuk Praktikum, Model, Alat Bantu,
audio visual, naskah tutorial 25 25

I Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi

J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Wakil Rektor/Dekan/Direktur PPs/Ketua Lembaga
3 Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir.
Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik
4 Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur
Politeknik
5 Direktur Akademi
6 Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada
Univ/Inst/Sekolah Tinggi
7 Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
8 Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi dan Kepala 3 3
Laboratorium Universitas/Institut/Sekolah
Tinggi/Politeknik/Akademi
K Membimbing Akademik dosen yang lebih rendah jabatan
fungsionalnya
1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan datasering dan pencangkokan dosen
1 Detasering
 L

2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam
4 2 2
161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 4 4
7 Lamanya antara 10 - 30 jam 1 1
Jumlah Pendidikan 102,5 102,5
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan Karya Ilmiah
1 Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam Bentuk
1 Monograf
2 Buku Referensi
3 Book Chapter
b. Jurnal Ilmiah
1 Internasional
2 Nasional Terakreditasi 36 36
3 Nasional tidak Terakreditasi 10 10
c. Seminar
1 Disajikan tingkat Internasional
2 Disajikan tingkat Nasional
3 Poster tingkat Internasional
4 Poster tingkat Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
Hasil Penelitian atau Pemikiran yang tidak dipublikasikan
2
(tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)
 B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
1 Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
1 Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
D Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional 10 10
E Membuat rancangan & karya teknologi, rancangan & karya seni
monumental/seni pertunjukan/karya sastra
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Lokal
Jumlah Penelitian 56 56
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
1
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat
negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

1 Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan & penelitian yg
dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Lokal
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1 Tingkat Internasional
 b.

2 Tingkat Nasional
3 Tingkat lokal
2 Insidental
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
1 Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang
21 21
tidak dipublikasikan
Jumlah Pengabdian pada Masyarakat 21 21
V PENUNJANG TUGAS DOSEN
A
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota 3 3

2 Sebagai anggota 22 22
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
2 Panitia daerah
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
C Menjadi anggota Organisasi Profesi
1 Tingkat internasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
 2 Tingkat nasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah
1 Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk dalam
2 2
panitia antar Lembaga
E Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a Ketua
b Anggota 16 16
2 Di lingkungan perguruan tinggi sendiri sebagai :
a Ketua 3 3
b Anggota
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat provinsi
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
 I Mempunyai prestasi di bidang olah raga/homaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilai
1 Menjadi anngota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
Jumlah Penunjang 46 46
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 375,5 375,5

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang
Jombang, 14 Juli2023
Ketua Prodi Profesi Bidan

Zeny Fatmawati, SST., MPH.

NPP. 7100180020
IV. Catatan Pejabatan Pengusul :

Ketua STIKes
 Dra. Hj. Soelidjah Hadi, M.Kes, M.M
NPP.010201001

V. Catatan Anggota Tim Penilai

Surabaya, ......................20..........
Anggota Tim Penilai I

............................................................
NIP.....................................................

Anggota Tim Penilai II

...............................................................
NIP........................................................

VI. Catatan Ketua Tim Penilai :

Surabaya, ....................................20....
Ketua Tim PAK

Dr. Widyo Winarso, M.Pd.

NIP.196203141991031002