Dupak

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instansi : …………………………………….. Masa penialain Bulan ……..…… s.d …………….
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a
2 NIP, NUPTK, NRG
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
7 Jabatan / TMT
Lama
8 Masa Kerja Golongan
Baru
9 Jenis Guru, Tugas
10 Sertifikasi Guru Sebagai
Sekolah
11 Alamat
Rumah
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khsus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru kelas)
JUMLAH
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH
B. Melaksanakan publikasi ilmiah

1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
diskusi ilmiah
2 3 4 5 6 7 8
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
nasional yang terakreditasi
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
2 3 4 5 6 7 8
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
c. Membuat alat praktikum
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional
b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa daloam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah
2) nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh tahun)
b 20 (dua puluh tahun)
c 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
NPK PKG
Amat Baik 91-100 125% 51-56 Amat Baik
Baik 76-90 100% 43-50 Baik
Cukup 61-75 75% 34-42 Cukup
Sedang 29-33 50% 29-33 Sedang
Kurang 00-28 25% 00-28 Kurang
Pendidikan/Ijazah yang relevan
S1 = 100
Pendidikan / pelatihan yang relevan

Lama 30-80 jam = 1
Lama 81-160 jam = 2
Lama 161-480 jam = 3
Lama 481-640 jam = 6
Lama 641-960 jam = 9
Lamanya lebih dari 960 jam = 15
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
4. dan seterusnya ………………………………….
(jabatan)
(nama pejabat pengusul

NIP. ……………………………….
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
(jabatan)

NIP. ……………………………….
………………………………….
(jabatan)

NIP. ……………………………….
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
(jabatan)
NIP. ……………………………….
Lampiran II Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/PB/2010 dan 14 Tahun 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Baiq Munawarah, S.Pd
NIP : 19591231 198012 2 067
NUPTK : 8653 7376 3930 0533
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IV/a)
Jabatan / Tugas : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 26 Mataram
Menyatakan bahwa :
Nama : Zainuddin, S.Pd
NIP : 19740721 200012 1 004
NUPTK : 8053 7526 5320 0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I III/d, 01 Juli 2014
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SDN 26 Mataram
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN KINERJA

NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu Tahun 2013/2014
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
4,172 Baik
B Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, dan melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
2,760 Baik
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah :

1 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya 2.280 Baik
2 Membimbing siswa pada kegiatan ekstrakurikuler 2.280 Baik
3 Menjadi pembina pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi 2.280 Baik
Menjadi pembimbing guru pemula dalam program induksi (koordinator dan guru pamong
4
mahasiswa PPL UNRAM
2.280 Baik
5 Menjadi tim rekayasa kurikulum pada satuan pendidikan sekolah dasar 8.340 Baik
6 Menjadi wali kelas VI 2.500 Baik
7 Tim penusun soal uji coba ujian akhir nasional tingkat Gugus I Selaparang Paket Baik
- Membuat analisis
- Menyusun kisi-kisi soal US dan UN
- Merakit / membuat soal
5.040 Baik
- Telaah dan revisi soal
- Analisis dan evaluasi master soal
- Analisis dan evaluasi hasil uji coba try out siswa
Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, 11 April 2017
Kepala SD Negeri 26 Mataram
Hj. Baiq Munawarah, S.Pd

NIP. 19591231 198012 2 067
Lampiran III Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
NIP : 19591231 198012 2 067
NUPTK : 8653 7376 3930 0533
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa :
NIP : 19740721 200012 1 004
NUPTK : 8053 7526 5320 0013
Jabatan : Guru Muda
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
TOT Konsensus Dasar Kehidupan Berbangsa dan
a
Bernegara
Surat Tugas/Laporan
b Sertifikat Pendidik 28-09-2016 - 32 jam 1 1
Sertifikat
Surat Tugas/Laporan
c Pelatihan Kurikulum 2013 24-29 Nov 2014 - 52 jam 1 1
Sertifikat
Surat Tugas/Laporan
d Pelatihan dan Pembinaan Siswa Berprestasi 26-2-2016 - 44 jam 1 1
Sertifikat
01-07-2014 dan 27- Surat Tugas/Laporan
e Tim penyusun rekayasa kurikulum - 48 jam 1 1
08-2015 Sertifikat
8 jam dan Surat Tugas/Laporan
f Koordinator dan guru Pamong Mahasiswa PPL 15-08-2015 14 jam 0.20 0.20
6 jam Sertifikat
21 Januari s/d April Surat Tugas/Laporan
g Pelatihan penyusunan Naskah Ujian Nasional - 0.90 1
2017 Sertifikat
Pelatihan kegiatan kolektif KKG Gugus I 21-01 s/d 20 Mei Surat Tugas/Laporan
h 78 jam 1.50 1
Selaparang 2017 Sertifikat
Surat Tugas/Laporan
i Bimtek Penulisan Karya Inovatif Guru 11-16 Juni 2015 15 Jam 1.50 1
Sertifikat
15-17 Desember Surat Tugas/Laporan
j Bimtek Kearsipan Perpustakaan Daerah 15 Jam 1.50 1
2015 Sertifikat
14 - 10 November Surat Tugas/Laporan
k Program Guru Pembelajar Moda Daring 60 Jam 1.50 1
2016 Sertifikat
12 Mei 2016 dan 19 Surat Tugas/Laporan
l Gemar Membaca 15 jam 1.00 1
April 2016 Sertifikat
Pelatihan Kader Penyuluh Anti Narkoba BNN Kota Surat Tugas/Laporan
m 15 Oktober 2014 15 jam 1.00 1
Mataram Sertifikat
Surat Tugas/Laporan
n Sosialisasi Pangan Alternatif di Sekolah Dasar 15 Oktober 2016 15 jam 0.9 1
Sertifikat
Surat Tugas/Laporan
o Pelatihan TIK Telkom 30-09-2013 15 jam 0.9 1
Sertifikat
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
Membuat karya tulis PTK dengan judul Surat Izin Penelitian

"PENERAPAN METODE TUGAS KELOMPOK Karya Tulis Penelitian
21 November dan
a UNTUK MENINGKATKAN PRESTASI - - 4.00 4 Tindakan Kelas
21 April 2016
BELAJAR SAINS SISWA KELAS VI SDN 26 Lampiran Pendukung
MATARAM TAHUN AJARAN 2015/2016 PTK lainnya
Membuat Modul Pegangan Guru Materi Sains Kelas

b Feb-16 - - 2.00 - Surat Tugas/Laporan
IV SD
Membuat artikel dengan judul "Potret Guru

c Maret 2017 - - 2.00 - Surat Tugas/Laporan
Profesional di Sekolah Dasar
Membuat Lampu
3 Melaksanakan Karya Inovatif Surat Tugas/Laporan
Lalulintas
Membuat alat peraga IPA tentang Rangkaian Listrik
Membuat Lampu
a Seri dan Pararel (Pembuatan Lampu Lalu Lintas 2.00 Surat Tugas/Laporan
Lalulintas
Sederhana) Materi Siswa Kelas VI SD
Membuat Alat Percobaan Perambatan Bunyi Materi

b Peramban Bunyi 2.00 Surat Tugas/Laporan
Siswa Kelas IV SD
Jumlah 26.90 17.20
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 1959123 198012 2 067
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

NIP : 19591231 198012 2 067
NUPTK : 8653 7376 3930 0533
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740721 200012 1 004
NUPTK : 8053 7526 5320 0013
Jabatan : Guru Muda

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah 2 (dua) tahun - - - 0.16 0.16 Surat Tugas
2 Menjadi Pengawas Ujian Negara 2 (dua) tahun - - - 0.16 0.16 Surat Tugas
3 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi PGRI - - - 1.50 1.50 Surat Tugas
4 Menjadi Anggota Koperasi - - - 1.50 1.50 Surat Tugas
Menjadi Koordinator dan Guru Pamong Mahasiswa PPL
5 - - - 0.17 0.17 Surat Tugas
Angkatan 2014/2015
6 - - - 0.17 0.17 Surat Tugas
Angkatan 2015/2016
7 - - - 0.17 0.17 Surat Tugas
Angkatan 2016/2017
8 Tim Pengembangan Rekayasa Kurikulum 2014/2015 - - - 8.340 8.340 Surat Tugas
Tim Guru Pembimbing Siswa Berprestasi dan Pembina
11 - - - 8.340 8.340 Surat Tugas
Olimpiada Sains
Jumlah 43.19 44.19


NIP. 1959123 198012 2 067
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19591231 198012 2 067
NUPTK : 8653 7376 3930 0533
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740721 200012 1 004
NUPTK : 8053 7526 5320 0013
Jabatan : Guru Muda

NO. URAIAN
NILAI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu Tahun 2014/2015

1. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya
Mataram, ...............................
....................................
NIP. ........................................
eri Pendidikan Nasional
awaian Negara
3/PB/2010 dan 14 Tahun 2010
RTENTU
ASIL PENILAIAN KINERJA
KATEGORI
Baik
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

NIP : 19591231 198012 2 067
NUPTK : 8653 7376 3930 0533
Menyatakan bahwa :
NIP : 19740721 200012 1 004
NUPTK : 8053 7526 5320 0013
Jabatan : Guru Muda

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri : -
contoh : Peserta Workshop Pengembangan Model

Surat Tugas/Laporan/
a. Pembelajaran Inovatif Bagi Guru SD/MI Kota - 32 jam 1 1
Sertifikat
Mataram
b. - 0 0 0
Sertifikat
c. - 0 0 0
Sertifikat
d. 18 Oktober 2014 - 0 0 0
Sertifikat
e. 26-29 Agustus 2014 - 0 0 0
Sertifikat
Surat keterangan dan

d. 0 0.0 0
Laporan per kegiatan
Jumlah 1 1
Mataram, ..............................
............................................
NIP. .......................................
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
Peserta Pelatihan
Bimbingan Teknis
Penulisan dan Publikasi
Karya Ilmiah/Karya
Inovatif bagi Guru SD
dan SMP selama 42 jam
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Alamat Sekolah :
Menyatakan bahwa :
N a m a :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Tugas Mengajar :
Alamat Sekolah :
Telah melaksanakan kegiatan Proses Belajar Mengajar pada semester I dan II Tahun Pelajaran 2011/2012
No. Kegiatan Semester I Semester II Keterangan
1 Menyusun Program Pengajaran atau praktek Bukti fisik ada di sekolah
2 Menyajikan program pengajaran atau praktek Bukti fisik terlampir
3 Melaksanakan Evaluasi Belajar atau praktek Bukti fisik ada di sekolah
Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau

4 Bukti fisik terlampir
praltek
Menyusun pelaksanaan program perbaikan dan

pengajayaan
6 Membimbing siswa dalam kegiatan ektra kurikuler Bukti fisik terlampir
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, .........................
Kepala ..............................
........................................
NIP. ..............................................
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Hj. Baiq Munawarah, S.Pd
NIP : 19591231 198012 2 067
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina (IV/a)
Alamat Sekolah : SD Negeri 26 Mataram
Menyatakan bahwa :
N a m a : Zainuddin, S.Pd
NIP : 19740721 200012 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I III/d, 01 Juli 2014
Jabatan : Guru Muda
Tugas Mengajar : Mengajar di kelas VI
Alamat Sekolah : SDN 26 Mataram
Telah melaksanakan kegiatan Proses Belajar Mengajar pada semester I dan II Tahun Pelajaran 2012/2013
No. Kegiatan Semester I Semester II Keterangan
1 Menyusun Program Pengajaran atau praktek Bukti fisik ada di sekolah
2 Menyajikan program pengajaran atau praktek Bukti fisik terlampir
3 Melaksanakan Evaluasi Belajar atau praktek Bukti fisik ada di sekolah
Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau

praltek
Menyusun pelaksanaan program perbaikan dan

pengajayaan
6 Membimbing siswa dalam kegiatan ektra kurikuler Bukti fisik terlampir
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, ............................
..........................................
NIP. .................................................
DAFTAR USUL
NOMOR : / / /
MASA PENILAIAN ; 01 JULI 2014 S.D 30 JUNI 201
1 N a m a Za i n u d d i n S. Pd
2 NIP / KARPEG 1974072112000121 / L. 013881
3 Tempat dan Tanggal Lahir Bima, 21 Juli 1974
4 Jenis Kelamin Laki - Laki
5 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 / A IV
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tingkat I / III d / 01 Juli 2014
7 Jabatan / TMT Guru Muda
Lama 11 Tahun 10 Bulan
Baru 15 Tahun 10 Bulan
9 Jenis Guru, Tugas Guru Kelas / Mengajar Kelas V
10 Sertifikasi Guru Sebagai Guru Kelas
Sekolah Jl. Gunung Kawi N0 12 Mataram
11 Alamat
Rumah Pagutan Permai Mataram
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 95.000 - 95.00
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV 95.000 - 95.00
B Mengikuti pelatihan prajabatan
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
- 18.000 - 18.00
negeri sipil/program induksi
A PROSES BELAJAR MENGAJAR/BIMBINGAN ( SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2013 )
Melaksanakan dengan bimbingan dalam menyusun

1 2,775.00 2,775.00
program pengajaran atau praktek selama 2 semester
Melaksanakan dengan bimbingan dalam menyajikan
2 4,165.00 4,165.00
Melaksanakan pelaksanakan evaluasi belajar atau praktek
3 1,390.00 1,390.00
selama selama 2 semester
Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau praktek
4 0,925 0,925
selama 2 semester
Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan selama 2
5 0,760 0,760
semester
Melaksanakan bimbingan siswa dalam kegiatan ekstra
6 0,760 0,760
kurikuler selama …….. semester -
Melaksanakan bimbingan guru dalam proses belajar
7 0,425 0,425
mengajar atau praktik selama 2 semester
8 Mengikuti kegiatan EBTA/EBTANAS - -
- Menyusun Kisi-Kisi - -
- Menyusun soal 0,90 0,90
- Mengawasi 0,025 0,025
- Memeriksa - -
Melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah/Wakasek
9 - -
selama …….. tahun
10 Kelebihan jam mengajar/bonus …… semester - -
JUMLAH - 8,330.00 8,330.00

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU ( DIATAS 31 DESEMBER 2013 )
A. Melaksanakan proses pembelajaran :
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran menganalisis
- - 19,50 19,50
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
A. Melaksanakan proses bimbingan :
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
- mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis - 19,50 19,50
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
B. -
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - - -
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - - -
Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
3 - - -
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan - - -
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
5 - - -
yang sejenisnya
Menjadi pembimbing khsus pada satuan pendidikan yang
6 menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu - - -
atau yang sejenisnya
7 Menjadi wali kelas 0,98 0,98
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan - - -
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses
9 - - -
dan hasil belajar
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi - - -
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler - - -
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
12 - - -
dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
13 - - -
JUMLAH - - -
A. Melaksanakan pengembangan diri - - -
1 Mengikuti diklat fungsional 4,16 4,16
Peserta "Bimtek Pembinaan Karir Pendidik dan
a. Tenaga Kependidikan (PTK) Bagi Guru Kelas KKG - - -
Gugus 06 Kecamatan Mataram" lamanya 80 Jam
Peserta Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Sasaran

b - - -
jenjang SD Kelas I selama 52 Jam
Peserta Workshop Pendampingan Guru Kelas I, II, IV,

c dan V Bagi Guru Kelas KKG Gugus 06 Keamatan - - -
Mataram selama 65 jam
d - - -
e - - -
f - - -
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
2 0,75 0,75
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
a. kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum - - -
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
b.
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah - - -
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah - - -
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
c. - - -
dan kewajiban guru
JUMLAH - - -
1 Presentasi pada forum ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau

a. - - -
lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
b. - - -
diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
2
gagasan
Membuat
ilmu pada
karya
bidang
tulis berupa
pendidikan
laporan
formal
hasil penelitian
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber - - -
Membuat
ISBN dan karya tulis secara
diedarkan berupadari
laporan hasil penelitian
penilaian
pada bidang pendidikan
BSNPnasional atau telahdilulus
sekolahnya,
b. - - -
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi
c. - - -
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi
d. - - -
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan - - -
Membuat makalah
di sekolahnya, berupaditinjauan
disimpan ilmiah dalam
perpustakaan
f. - - -
perpustakaan
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
g.
Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
1) - - -
pendidikannya dan dimuat di media masa tingkat
Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
nasional
2) - - -
h.
1) - 2,00 2,00
2) - - -
3) - - -
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
3
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
a.
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP - - -
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan ber-

2) - - -
ISBN
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
3) - - -
belum ber-ISBN
Digunakan di tingkat Provinsi dengan

1) - - -
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
2) pengesahan dari Dinas Pendidikan - - -
Kota/Kabupaten
Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah
3) - - -
setempat
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh

1) - - -
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
2) - - -
Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
d. - - -
kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru - - -
JUMLAH - - -
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks - - -
b. Kategori sederhana - - -
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks - - -
b. Kategori sederhana - - -
a. Membuat alat pelajaran - - -
1) Kategori kompleks - - -
2) Kategori sederhana - - -
2) Kategori sederhana - -
2) Kategori sederhana - - -
Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar, Pedoman,

4
Soal dan sejenisnya
Mengikuti kegiatan Penyusunan
a. standar/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tinggat - - -
nasional
b. standar/Pedoman/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada - - -
tingkat provinsi
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 95.000 8,330.000 8,425.00
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU - - -
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang

A
diampunya.
1 a Doktor (S-3) - - -
b Pascasarjana (S-2) - - -
c Sarjana (S-1)/Diploma IV - - -
Membimbing siswa daloam praktik kerja

a nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang - - -
sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

b
1) sekolah - 0,08 0,08
2) nasional - - -

1) Pengurus aktif - - -
2) Anggota aktif - 0,75 0,75

1) Pengurus aktif - - -
2) Anggota aktif - - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit - - -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0,04 0,04
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya

1
Satya
a 30 (tiga puluh tahun) - - -
b 20 (dua puluh tahun) - - -
c 10 (sepuluh tahun) - - -
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa - - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 95.000 8,330.000 8,425.00
BAHAN YANG DINILAI
1. Nilai PK Guru 2 Tahun terakhir, 2. SK Pangkat Terakhir 3. Foto Copy karpeg 4. PAK Terakhir 6. SK Pembagian Tugas 7 Sur
9. Program Bimbingan Penyuluh 10 ,SK UAS D

JUMLAH
Gol Gol III/a- Gol III/c-

IIa-IId III/b III/d
0.555 1.390 2.775
0.830 2.080 4.165
0.280 0.695 1.390
0.185 0.460 0.925
0.150 0.380 0.760
0.150 0.380 0.760
0.000 0.000 0.425

Menyusun Kisi-kisi Setiap kali
Menyusun soal setiap kali
Mengawasi setiap kali :
Memeriksa setiap jam efektip
Melaksanakan Kepsek/Wakasek Setiap tahun
Kelebihan jam mengajar : jam wajib x nilai tatap

muka x semester
21 1.05
#REF!
196
Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam 9
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam 6

d Lamanya antara 181 s.d 480 jam 3
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2

f Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti

a. kelompok kerja guru) untuk penyusunan 0.15
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b.
1) Menjadi pembahas pada kegiatan il 0.2
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmi 0.1
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
c. 0.1
tugas dan kewajiban guru
Presentasi pada forum ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar

a. 0.2
atau lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
b. 0.2
koloqium atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan
Membuatilmukarya
padatulis
bidang
berupa
pendidikan
laporan formal
hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
a. sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam 4
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
dari penilaian BSNPnasional atau telah lulus
b. sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam 3
majalah/jurnal
Membuat karyailmiah
tulis berupa
tingkatlaporan
nasional
hasil
yang
terakreditasi
c. 2
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi
d. 1
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/kota.
e. 4
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
disimpan di perpustakaan
dalam bidang pendidikan formal dan
f. 2
pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan,tulisan
Membuat disimpan
ilmiah
di perpustakaan
populer di bidang
g. pendidikan formal dan pembelajaran pada
Membuat artikel ilmiah populer di
satuan pendidikannya.
bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran
Membuat artikel
pada
ilmiah
satuan
dalam 2
pendidikannya
bidang pendidikan
dan formal
dimuatdan
di
media masa tingkat
pembelajaran pada satuan
nasional
2) 1.5
pendidikannya dan dimuat di
Membuat artikel ilmiah
jurnal dalam
tingkat bidang
nasional yang tidak
h. pendidikan formal
Membuatdan artikel
pembelajaran
terakreditasi ilmiah dalam
pada
1) Membuat artikel ilmiah dalam 2
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak
pembelajaran
Membuat artikel
pada
ilmiah
satuan
dalam
2) terakreditasi 1.5
pendidikannya
bidang pendidikan
dan formal
dimuatdan
di
jurnal tingkat nasional
yang tidak
3) terakreditasi dan dimuat di
pendidikannya 1
jurnal tingkat lokal
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah
dstnya)
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
a.
pendidikan per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilai 6
Buku pelajaran dicetak oleh

2) 3
Buku pelajaran dicetak oleh
3) 1
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semest

Digunakan di tingkat Provinsi
1) dengan pengesahan dari Dinas 1.5
Digunakan
Pendidikan di tingkat
Provinsi
kota/kabupaten dengan
2) 1
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
Digunakan di lingkungan
3) 0.5
sekolah/madrasah setempat

Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- 3
ISBN
Buku dalam bidang pendidikan
2) dicetak oleh penerbit tetapi belum 1.5
ber-ISBN
Membuat karya hasil terjemahan yang
d. dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap 1
karya
e. Membuat buku pedoman guru 1.5
C. Melaksanakan karya inovatif
Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks 4
b. Kategori sederhana 2
Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks 4
b. Kategori sederhana 2
Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks 2
2) Kategori sederhana 1
Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,

Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. standar/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada 1
tinggat nasional
b. standar/Pedoman/Pedoman/Soal dan sejenisnya 1
pada tingkat provinsi
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya.
1 a Doktor (S-3) 15,00
b Pascasarjana (S-2) 10,00
c Sarjana (S-1)/Diploma IV 5,00
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
Membimbing siswa daloam praktik kerja

a nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang 0.17
sejenisnya

b
1) sekolah 0.08 0.24
2) nasional 0.08

1) Pengurus aktif 1
2) Anggota aktif 0.75 2.25

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai
1) Pengurus aktif 1
2) Anggota aktif 0.75
e. Menjadi tim penilai angka kredit 0.04
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.04
Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana

1
Karya Satya
a 30 (tiga puluh tahun) 3
b 20 (dua puluh tahun) 2
c 10 (sepuluh tahun) 1
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1

ian Tugas 7 Surat Pernyataan Kepala Sekolah 8. Program Analisis Perbaikan dan Pengayaan
Hj. Baiq Munawarah

NIP195912311980122067
0.45
0.90
0.025 0.020
0.020
4 2
1.
Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

berkelanjutan

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. Mataram, 1 Maret 2016
Kepala Sekolah SDN 45 Ampenan
NIP.

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. PENILAI I,
4. ……………………………………….
..………………………………….
NIP.
PENILAI I,
..………………………………….
NIP.
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. KETUA TIM PENILAI
4. dan ………………………………….
..………………………………….
NIP.
1 Maret 2016
kolah SDN 45 Ampenan
……………………….
……………………….
IM PENILAI
……………………….
RINCIAN KEGIATAN GURU DAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN
1 PENDIDIKAN 1. Mengikuti pendidikan dan 1.1 Doktor (S-3)

memperoleh
1.2 Magister (S-2)
gelar/ijazah/akta
1.3 Sarjana (S-1) / Diploma IV
2. Mengikuti pelatihan 2.1 Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru Calon Pegawai Negeri S
prajabatan
2 PEMBELAJARAN/ 1. Melaksanakan proses 1.1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi da
BIMBINGAN DAN pembelajaran pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tind
TUGASTERTENTU pembelajaran
2. Melaksanakan proses 2.1 Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi d

bimbingan pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan, melaksanakan t
pembimbingan
3. Melaksanakan tugas lain 3.1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

yang relevan dengan
3.2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
fungsi sekolah / madrasah.
3.3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisny
3.4 Menjadi kepala perpustakaan

3.5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang seje
3.6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyele

inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
3.7 Menjadi wali kelas

3.8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
3.9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan ha
3.10 Membimbing guru pemula dalam program induksi

3.11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
3.12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya i
3.13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungja

Kelas)
3 PENGEMBANGAN 1. Melaksanakan 1.1 Mengikuti diklat fungsional:
KEPROFESIAN pengembangan diri a. Lamanya lebih dari 960 jam
BERKELANJUTAN
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
1.2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau kep
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok k

penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajar
b. keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
1)
2)
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas da
2 Melaksanakan Publikasi 2.1 Presentasi pada forum ilmiah

Ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau l
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau
2.2 Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu p

formal.
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pa

sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk bu
secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pa

sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/j
yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pa

sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/j
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pa

sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah i
kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pa
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di p
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bida

pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterb
perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

pada satuan pendidikannya.
1)
2)
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan form

1)
2)
3)
2.3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan p
1)
2)
3)
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1)
2)
3)
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
1)
2)
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh

tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru

3 Melaksanakan Karya 3.1 Menemukan teknologi tepatguna
Inovatif
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
3.2 Menemukan / menciptakan karya seni
3.3 Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1)
2)
b. Membuat alat peraga:
1)
2)
c. Membuat alat praktikum:
1)
2)
3.4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal da
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ S

tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ S

tingkat provinsi.
4 PENUNJANG TUGAS 1 Memperoleh gelar/ijazah Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampuny
GURU yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
a. Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
2 Melaksanakan kegiatan Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
yang mendukung tugas
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekst
guru
sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses da
1) sekolah
2) nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
3 Perolehan 3.1 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun

b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
3.2 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
LAMPIRAN I: PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
NOMOR 16 TAHUN 2009 TANGGAL : 10 November 200
RINCIAN KEGIATAN GURU DAN ANGKA KREDITNYA
ANG
KA
KEGIATAN KODE SATUAN HASIL
KRED
IT
) 01 Ijazah 200
-2) 02 Ijazah 150
1) / Diploma IV 03 Ijazah 100
ajabatan fungsional bagi Guru Calon Pegawai Negeri Sipil / program induksi 04 STTPP 3
kan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil 05 Laporan Penilaian Kinerja Paket
an, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
an
kan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil 06 Laporan Penilaian Kinerja Paket
gan, menganalisis hasil pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
gan
pala Sekolah/Madrasah per tahun 07 Laporan Penilaian Kinerja Paket

kil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 08 Laporan Penilaian Kinerja Paket
ua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 09 Laporan Penilaian Kinerja Paket
ala perpustakaan 10 Laporan Penilaian Kinerja Paket

ala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 11 Laporan Penilaian Kinerja Paket
mbimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan 12 Laporan Penilaian Kinerja Paket
didikan terpadu atau yang sejenisnya.
i kelas 13 Laporan Penilaian Kinerja Paket

urikulum pada satuan pendidikannya 14 Laporan Penilaian Kinerja Paket
ngawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar. 15 Laporan Penilaian Kinerja Paket
g guru pemula dalam program induksi 15.a Laporan Penilaian Kinerja Paket
g siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 16 Laporan Penilaian Kinerja Paket
mbimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 17 Laporan Penilaian Kinerja Paket
an pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru 18 Laporan Penilaian Kinerja Paket
klat fungsional:
Lamanya lebih dari 960 jam 19 1. Surat tugas 2. Laporan 15
deskripsi hasil pelatihan 3.
Sertifikat
Lamanya antara 641 s.d 960 jam 20 1. Surat tugas 2. Laporan 9

Sertifikat
Sertifikat

Sertifikat

Sertifikat

Sertifikat
lektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk 25 Surat keterangan dan laporan 0.15
penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran per kegiatan
keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)
Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 26 Surat keterangan dan laporan 0.2
per kegiatan
Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 27 Surat keterangan dan laporan 0.1
per kegiatan
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru 28 Surat keterangan dan laporan 0.1
per kegiatan
pada forum ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah 29 Surat keterangan dan makalah 0.2
pemrasaran
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah 30 Surat keterangan dan makalah 0.2
pemrasaran
an publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di 31 Buku 4
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di 32 Karya tulis dalam majalah / 3
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional jurnal ilmiah
yang terakreditasi.
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi. jurnal ilmiah
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ jurnal ilmiah
kota.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di 35 Laporan 4
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan 36 Makalah 2
pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran

pada satuan pendidikannya.
Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan 37 Artikel Ilmiah 2
pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan 38 Artikel Ilmiah 1.5
pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan 39 Artikel Ilmiah 2
pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan 40 Artikel Ilmiah 1.5
nasional yang tidak terakreditasi/tingkat propvinsi.
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan 41 Artikel Ilmiah 1
lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).
an publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru:
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul:
Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP 42 Buku 6

Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN 43 Buku 3
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. 44 Buku 1
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas 45 Modul /diktat 1.5
Pendidikan Provinsi.
Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas 46 Modul / diktat 1
Pendidikan Kota/Kabupaten.
Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 47 Modul / diktat 0.5

Membuat buku dalam bidang pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN. 48 Buku 3
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum 49 Buku 1.5
ber-ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah 50 Karya hasil terjemahan 1
tiap karya.
Membuat buku pedoman guru 51 Buku 1.5

n teknologi tepatguna
Kategori Kompleks 52 Hasil karya 4
Kategori Sederhana 53 Hasil karya 2
n / menciptakan karya seni
Kategori kompleks 54 Hasil karya 4
Kategori sederhana 55 Hasil karya 2
modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum:
Membuat alat pelajaran:
Kategori kompleks 56 Alat pelajaran 2
Kategori sederhana 57 Alat pelajaran 1
Membuat alat peraga:
Kategori kompleks 58 Alat peraga 2
Kategori sederhana 59 Alat peraga 1
Membuat alat praktikum:
Kategori kompleks 60 Alat Praktik 4
Kategori sederhana 61 Alat Praktik 2
engembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada 62 SK 1

tingkat nasional.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada 63 SK 1

tingkat provinsi.
jazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya:
) 64 Ijazah 15,00
na (S-2) 65 Ijazah 10,00
1) / Diploma IV 66 Ijazah 5,00
atan yang mendukung tugas guru:
g siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang 67 laporan 0.17
ngawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
sekolah 68 SK 0.08
nasional 69 SK 0.08
ggota organisasi profesi, sebagai:
Pengurus aktif 70 SK 1
Anggota aktif 71 SK 0.75
ggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
Pengurus aktif 72 SK 1
Anggota aktif 73 SK 0.75
penilai angka kredit 74 DUPAK 0.04
or/pelatih/instruktur 75 2 Jampel 0.04
Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
30 (tiga puluh) tahun 76 Sertifikat/Piagam 3

20 (dua puluh) tahun 77 Sertifikat/Piagam 2
10 (sepuluh) tahun 78 Sertifikat/Piagam 1
h Penghargaan/tanda jasa 79 Sertifikat/Piagam 1
MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN

APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI,
E. E. MANGINDAAN
NEGARA PENDAYAGUNAAN
N REFORMASI BIROKRASI
TANGGAL : 10 November 2009
PELAKSANA
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang 0.75
Semua Jenjang
Semua Jenjang 0.75
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang 2.25
30248
Semua Jenjang 160560
Semua Jenjang 32978
163290
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
RA PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI,
MANGINDAAN
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
a Nama : SRI EKONOMI, S.Pd.

NIP : 19701115 199003 2 003
Tempat, tanggal lahir : Ampenan, 15 Nopember 1970
Pangkat/Jabatan/Golongan/TMT : Penata Tingkat I (III/d) 1 April 2012
TMT sebagai guru : 1 Maret 1990
Masa kerja : 17 Tahun 01 Bulan
Jenis kelamin : Perempaun
Pendidikan terakhir/Spesialisasi : S1 Bahasa Indonesia / Guru Kelas
Program Keahlian yang diampu : Guru Kelas
b Nama Instansi/Sekolah : TK DW Persatuan Dikpora Provinsi NTB

Telpon/Faximile : -
Kelurahan : Mataram
Kecamatan : Mataram
Kabupaten/Kota : Mataram
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
NILAI PK GURU Kelas / Mata Pelajaran 49
Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0-100 sesuai Permenneg PAN dan RB Nomor 16 Tahun
2009 dengan rumus
88
Nilai PKG
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG Tertinggi
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai seuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya
100.0%
ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini :
4.50
(AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka kredit 1 (satu) tahun =
4
Mataram, …………………………
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
SRI EKONOMI, S.Pd. ……………………………… SRI EKONOMI, S.Pd.

NPK PKG
Baik 76-90 100% 43-50 Baik

Cukup 61-75 75% 35-42 Cukup
Kurang ≥ 50 25% 00-16 Kurang
9
15
9
0 25%
1 25%
2 25%
3 25%
4 25%
5 25%
6 25%
7 25%
8 25%
9 25%
10 25%
11 25%
12 25%
13 25%
14 25%
15 25%
16 25%
17 25%
18 25%
19 25%
20 25%
21 25%
22 25%
23 25%
24 25%
25 25%
26 25%
27 25%
28 25%
29 50%
30 50%
31 50%
32 50%
33 50%
34 50%
35 50%
36 50%
37 50%
38 50%
39 50%
40 50%
41 50%
42 50%
43 50%
44 50%
45 50%
46 50%
47 50%
48 50%
49 50%
50 50%
51 50%
52 50%
53 50%
54 50%
55 50%
56 50%
57 50%
58 50%
59 50%
60 50%
61 75%
62 75%
63 75%
64 75%
65 75%
66 75%
67 75%
68 75%
69 75%
70 75%
71 75%
72 75%
73 75%
74 75%
75 75%
76 100%
77 100%
78 100%
79 100%
80 100%
81 100%
82 100%
83 100%
84 100%
85 100%
86 100%
87 100%
88 100%
89 100%
90 100%
91 125%
92 125%
93 125%
94 125%
95 125%
96 125%
97 125%
98 125%
99 125%
100 125%
a Nama : ……………………………………………………. 2
NIP : ……………………………………………………. 3
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………. 4
Pangkat/Golongan/TMT : ……………………………………………………. 5
Jabatan TMT : ……………………………………………………. 6
Tahun mulai bekerja sebagai guru : ……………………………………………………. 7
Masa kerja sebagai guru : ….. Tahun …. Bulan 8
Mulai mengemban tugas tambahan : ……………………………………………………. 9
Masa kerja tugas tambahan : ….. Tahun …. Bulan 10
Jenis kelamin : Laki / Perempaun 11
Pendidikan terakhir/Spesialisasi : ……………………………………………………. 12
Program Keahlian yang diampu : ……………………………………………………. 13
b Nama Instansi/Sekolah : ……………………………………………………. 14

Alamat : ……………………………………………………. 15
Kelurahan : ……………………………………………………. 16
Kecamatan : ……………………………………………………. 17
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………. 18
Provinsi : ……………………………………………………. 19
Telpon/Faximile : ……………………………………………………. 20
NILAI PK GURU untuk : 21

- Pembelajaran / Pembimbingan 22
- Tugas tambahan sebagai ………………………….. (1)
Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0-100 sesuai Permenneg PAN dan RB Nomor
16 Tahun 2009 dengan rumus :
Nilai PKG
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG Tertinggi
- Pembelajaran / Pembimbingan 23
- Tugas tambahan sebagai ………………………….. (1) 24
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai seuai dengan peraturan tersebut,
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
- Pembelajaran / Pembimbingan ………………. (25) 26
- Tugas tambahan sebagai ………………………….. (1) ………………. (27) 28
Perolehan angka kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi guru dengan tugas tambahan
sebagai ………………… (1)
30
(AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka kredit per tahun = x …..% (29)
4
Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai ………………. (1)
(AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK 32
Angka kredit per tahun = x …..% (31)
4
Total perolehan angka kredit tahun ………….. (33) 34
Mataram, ………………………………
Guru yang dinilai Penilai Kepala Dinas
( …………………………..) ( ………………………….. ) ( …………………………… )

NPK PKG
Baik 76-90 100% 43-50 Baik
Cukup 61-75 75% 34-42 Cukup

0 25%
1 25%
2 25%
3 25%
4 25%
5 25%
6 25%
7 25%
8 25%
9 25%
10 25%
11 25%
12 25%
13 25%
14 25%
15 25%
16 25%
17 25%
18 25%
19 25%
20 25%
21 25%
22 25%
23 25%
24 25%
25 25%
26 25%
27 25%
28 25%
29 50%
30 50%
31 50%
32 50%
33 50%
34 50%
35 50%
36 50%
37 50%
38 50%
39 50%
40 50%
41 50%
42 50%
43 50%
44 50%
45 50%
46 50%
47 50%
48 50%
49 50%
50 50%
51 50%
52 50%
53 50%
54 50%
55 50%
56 50%
57 50%
58 50%
59 50%
60 50%
61 75%
62 75%
63 75%
64 75%
65 75%
66 75%
67 75%
68 75%
69 75%
70 75%
71 75%
72 75%
73 75%
74 75%
75 75%
76 100%
77 100%
78 100%
79 100%
80 100%
81 100%
82 100%
83 100%
84 100%
85 100%
86 100%
87 100%
88 100%
89 100%
90 100%
91 125%
92 125%
93 125%
94 125%
95 125%
96 125%
97 125%
98 125%
99 125%
100 125%
ANGKA KREDIT GURU MATA PELAJARAN DAN BIMBINGAN PK GURU KE NPK PK GURU KE NPK
GOLONGAN GURU KELAS / MATA PELAJARAN GURU BIMBINGAN
KRITERIA
III/A III/B III/C III/D IV/A IV/B IV/C IV/D PKG NPK PKG NPK
Amat Baik 13,13 11,88 25,31 24,38 37,19 37,19 36,35 48,44 51-56 Amat Baik Amat Baik 91-100 125.0% 61-68 Amat Baik Amat Baik 91-100
Baik 10,50 9,50 20,25 19,50 29,75 29,75 29,00 38,75 43-50 Baik Baik 76-90 100.0% 52-60 Baik Baik 76-90
Cukup 7,88 7,13 15,19 14,63 22,31 22,31 21,75 29,06 34-42 Cukup Cukup 61-75 75.0% 42-51 Cukup Cukup 61-75
Sedang 5,25 4,75 10,13 9,75 14,88 14,88 14,50 19,38 29-33 Sedang Sedang 51-60 50.0% 35-41 Sedang Sedang 51-60
Kurang 2,63 2,38 5,06 4,88 7,44 7,44 7,25 9,69 00-28 Kurang Kurang ≥ 50 25.0% 00-34 Kurang Kurang ≥ 50
1. Mengurangi jam mengajar
KEPALA SEKOLAH
GOLONGAN
KRITERIA III/A III/B III/C III/D IV/A IV/B IV/C
AK 25.0% 75.0% AK 25.0% 75.0% AK 25.0% 75.0% AK 25.0% 75.0% AK 25.0% 75.0% AK 25.0% 75.0% AK 25.0% 75.0%
Amat Baik 13,13 3,28 9,85 11,88 2,97 8,91 25,31 6,33 19,98 24,38 6,10 18,29 37,19 9,30 27,89 37,19 9,30 27,89 36,35 9,09 27,26
Baik 10,50 2,63 7,88 9,50 2,38 7,13 20,25 5,06 15,19 19,50 4,88 14,63 29,75 7,44 22,31 29,75 7,44 22,31 29,00 7,25 21,75
Cukup 7,88 1,97 5,91 7,13 1,78 5,35 15,19 3,80 11,39 14,63 3,66 10,97 22,31 5,58 16,73 22,31 5,58 16,73 21,75 5,44 16,31
Sedang 5,25 1,31 3,94 4,75 1,19 3,56 10,13 2,53 7,60 9,75 2,44 7,31 14,88 3,72 11,16 14,88 3,72 11,16 14,50 3,63 10,88
Kurang 2,63 0,66 1,97 2,38 0,60 1,79 5,06 1,27 3,80 4,88 1,22 3,66 7,44 1,86 5,58 7,44 1,86 5,58 7,25 1,81 5,44
WAKIL KEPALA SEKOLAH / KEPALA PUSTAKAWAN / LABORATORIUM / BENGKEL

GOLONGAN
AK 50.0% 50.0% AK 50.0% 50.0% AK 50.0% 50.0% AK 50.0% 50.0% AK 50.0% 50.0% AK 50.0% 50.0% AK 50.0% 50.0%
Amat Baik 13,13 6,57 6.57 11,88 5,94 5,94 25,31 12,66 12,66 24,38 12,19 12,19 37,19 18,60 18,60 37,19 18,60 18,60 36,35 18,18 18,18
Baik 10,50 5,25 5.25 9,50 4,75 4,75 20,25 10,13 10,13 19,50 9,75 9,75 29,75 14,88 14,88 29,75 14,88 14,88 29,00 14,50 14,50
Cukup 7,88 3,94 3.94 7,13 3,57 3,57 15,19 7,60 7,60 14,63 7,32 7,32 22,31 11,16 11,16 22,31 11,16 11,16 21,75 10,88 10,88
Sedang 5,25 2,63 2.63 4,75 2,38 2,38 10,13 5,07 5,07 9,75 4,88 4,88 14,88 7,44 7,44 14,88 7,44 7,44 14,50 7,25 7,25
Kurang 2,63 1,32 1.32 2,38 1,19 1,19 5,06 2,53 2,53 4,88 2,44 2,44 7,44 3,72 3,72 7,44 3,72 3,72 7,25 3,63 3,63
1. Tidak mengurangi jam mengajar
PENUGASAN 1 (SATU) TAHUN

GOLONGAN
AKPK 5.0% AK AKPK 5.0% AK AKPK 5.0% AK AKPK 5.0% AK AKPK 5.0% AK AKPK 5.0% AK AKPK 5.0% AK
Amat Baik 13,13 0,66 13,79 11,88 0,59 12,47 25,31 1,27 26,58 24,38 1,22 25,60 37,19 1,86 39,05 37,19 1,86 39,05 36,35 1,82 38,17
Baik 10,50 0,53 11,03 9,50 0,48 9,98 20,25 1,01 21,26 19,50 0,98 20,48 29,75 1,49 31,24 29,75 1,49 31,24 29,00 1,45 30,45
Cukup 7,88 0,39 8,27 7,13 0,36 7,49 15,19 0,76 15,95 14,63 0,73 15,36 22,31 1,12 23,43 22,31 1,12 23,43 21,75 1,09 22,84
Sedang 5,25 0,26 5,51 4,75 0,24 4,99 10,13 0,51 10,64 9,75 0,49 10,24 14,88 0,74 15,62 14,88 0,74 15,62 14,50 0,73 15,23
Kurang 2,63 0,13 2,76 2,38 0,12 2,50 5,06 0,25 5,30 4,88 0,24 5,12 7,44 0,37 7,81 7,44 0,37 7,81 7,25 0,36 7,61
PENUGASAN KURANG 1 (SATU) TAHUN

GOLONGAN
AKPK 2.0% AK AKPK 2.0% AK AKPK 2.0% AK AKPK 2.0% AK AKPK 2.0% AK AKPK 2.0% AK AKPK 2.0% AK
Amat Baik 13,13 0,26 13,29 11,88 0,24 12,12 25,31 0,51 25,82 24,38 0,49 24,87 37,19 0,74 37,93 37,19 0,74 37,93 36,35 0,73 37,08
Baik 10,50 0,21 10,71 9,50 0,19 9,69 20,25 0,41 20,66 19,50 0,39 19,89 29,75 0,60 30,35 29,75 0,60 30,35 29,00 0,58 29,58
Cukup 7,88 0,16 8,04 7,13 0,14 7,27 15,19 0,30 15,49 14,63 0,29 14,92 22,31 0,45 22,76 22,31 0,45 22,76 21,75 0,44 22,19
Sedang 5,25 0,11 5,36 4,75 0,10 4,85 10,13 0,20 10,33 9,75 0,20 9,95 14,88 0,30 15,18 14,88 0,30 15,18 14,50 0,29 14,79
Kurang 2,63 0,05 2,68 2,38 0,05 2,43 5,06 0,10 5,16 4,88 0,10 4,98 7,44 0,15 7,59 7,44 0,15 7,59 7,25 0,15 7,40
GURU KE NPK
RU BIMBINGAN
NPK 11.88
125.0%
100.0%
75.0%
50.0%
25.0%
IV/D
AK 25.0% 75.0%
48,44 12,11 36,33 13.13 3.28 9.85 13.13
38,75 9,69 29,06 10.50 2.63 7.88 10.50
29,06 7,27 21,80 7.88 1.97 5.91 7.88
19,38 4,85 14,54 5.25 1.31 3.94 5.25
9,69 2,42 7,27 2.63 0.66 1.97 2.63
IV/D
AK 50.0% 50.0%
48,44 24,22 24,22 48.44 24.22 24.22 48.44
38,75 19,38 19,38 38.75 19.38 19.38 38.75
29,06 14,53 14,53 29.06 14.53 14.53 29.06
19,38 9,69 9,69 19.38 9.69 9.69 19.38
9,69 4,85 4,85 9.69 4.85 4.85 9.69
IV/D
AKPK 5.0% AK
48,44 2,42 50,86 48.44 2.42 50.86
38,75 1,94 40,69 38.75 1.94 40.69
29,06 1,45 30,51 29.06 1.45 30.51
19,38 0,97 20,35 19.38 0.97 20.35
9,69 0,48 10,17 9.69 0.48 10.17
IV/D
AKPK 2.0% AK
48,44 0,97 49,41 48.44 0.97 49.41
38,75 0,78 39,53 38.75 0.78 39.53
29,06 0.580 29,64 29.06 0.58 29.64
19,38 0,39 19,77 19.38 0.39 19.77
9,69 0,19 9,88 9.69 0.19 9.88
TABEL ANGKA KREDIT LAMA
II/A - II/D
URAIAN 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 1 smester 2 smester 3 smester 4 smester 5 smester 6 smester 7 smester 8 smester 9 smester 10 smester 11 smester
1 Menyusun program pengajaran 0.555 1.110 1.665 0.833 1.665 2.498 3.330 4.163 4.995 5.828 6.660 7.493 8.325 9.158
2 Menyajikan program pengajaran 0.830 1.660 2.490 1.245 2.490 3.735 4.980 6.225 7.470 8.715 9.960 11.205 12.450 13.695
3 Melaksanakan evaluasi belajar 0.280 0.560 0.840 0.420 0.840 1.260 1.680 2.100 2.520 2.940 3.360 3.780 4.200 4.620
JUMLAH 1.665 3.330 4.995 2.498 4.995 7.493 9.990 12.488 14.985 17.483 19.980 22.478 24.975 27.473
4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar 0.185 0.370 0.555 0.278 0.555 0.833 1.110 1.388 1.665 1.943 2.220 2.498 2.775 3.053
JUMLAH 1.850 3.700 5.550 2.775 5.550 8.325 11.100 13.875 16.650 19.425 22.200 24.975 27.750 30.525
5 Program perbaikan dan pengayaan 0.185 0.370 0.555 0.278 0.555 0.833 1.110 1.388 1.665 1.943 2.220 2.498 2.775 3.053
JUMLAH 2.035 4.070 6.105 3.053 6.105 9.158 12.210 15.263 18.315 21.368 24.420 27.473 30.525 33.578
6 Bimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler 0.150 0.300 0.450 0.225 0.450 0.675 0.900 1.125 1.350 1.575 1.800 2.025 2.250 2.475
JUMLAH 2.185 4.370 6.555 3.278 6.555 9.833 13.110 16.388 19.665 22.943 26.220 29.498 32.775 36.053
III/A - III/B
JUMLAH 4.165 8.330 12.495 6.248 12.495 18.743 24.990 31.238 37.485 43.733 49.980 56.228 62.475 68.723
JUMLAH 4.625 9.250 13.875 6.938 13.875 20.813 27.750 34.688 41.625 48.563 55.500 62.438 69.375 76.313
JUMLAH 5.085 10.170 15.255 7.628 15.255 22.883 30.510 38.138 45.765 53.393 61.020 68.648 76.275 83.903
JUMLAH 5.465 10.930 16.395 8.198 16.395 24.593 32.790 40.988 49.185 57.383 65.580 73.778 81.975 90.173
III/C - III/D
JUMLAH 8.330 16.660 24.990 12.495 24.990 37.485 49.980 62.475 74.970 87.465 99.960 112.455 124.950 137.445
JUMLAH 9.255 18.510 27.765 13.883 27.765 41.648 55.530 69.413 83.295 97.178 111.060 124.943 138.825 152.708
JUMLAH 10.180 20.360 30.540 15.270 30.540 45.810 61.080 76.350 91.620 106.890 122.160 137.430 152.700 167.970
JUMLAH 10.940 21.880 32.820 16.410 32.820 49.230 65.640 82.050 98.460 114.870 131.280 147.690 164.100 180.510
IV/A - IV/E
JUMLAH 8.330 16.660 24.990 12.495 24.990 37.485 49.980 62.475 74.970 87.465 99.960 112.455 124.950 137.445
JUMLAH 9.255 18.510 27.765 13.883 27.765 41.648 55.530 69.413 83.295 97.178 111.060 124.943 138.825 152.708
JUMLAH 10.180 20.360 30.540 15.270 30.540 45.810 61.080 76.350 91.620 106.890 122.160 137.430 152.700 167.970
JUMLAH 10.940 21.880 32.820 16.410 32.820 49.230 65.640 82.050 98.460 114.870 131.280 147.690 164.100 180.510
7 Bimbing guru dalam proses belajar mengajar/praktik 0.850 1.700 2.550 1.275 2.550 3.825 5.100 6.375 7.650 8.925 10.200 11.475 12.750 14.025
JUMLAH 11.790 23.580 35.370 17.685 35.370 53.055 70.740 88.425 106.110 123.795 141.480 159.165 176.850 194.535
Pengurus aktif koperasi = 0,25 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25
Anggota aktif Koperasi = 0,20 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00
Pengurus aktif PGRI = 1 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00
Anggota aktif koperasi = 0,50 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50
Ketua Panitia/Anggota Ebta/Ebtanas : Ketua=0,25 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25
Anggota Panitia/Anggota Ebta/Ebtanas : Ketua=0,20 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00
Wali kelas/guru piket/pembina osis/ketua jurusan/kepala
0.50 1.00 1.50 2.00 2.50
urusan = 0,50
Moderator seminar /nara suber 1 sertifikat = 2 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00
Peserta seninar 1 sertifikat = 1 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00
Kepala Sekolah = 4 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00
Wakasek = 2 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00
Bonus jam mengajar Golongan II/a s.d. II/d 0.42 0.83 1.25 0.62 1.25 1.87 2.49 3.11 3.74 4.36 4.98 5.60 6.23 6.85
Bonus jam mengajar Golongan III/a s.d. III/b 1.04 2.08 3.12 1.56 3.12 4.68 6.24 7.80 9.36 10.92 12.48 14.04 15.60 17.16
Bonus jam mengajar Golongan III/c s.d. III/d 2.08 4.17 6.25 3.12 6.25 9.37 12.50 15.62 18.74 21.87 24.99 28.11 31.24 34.36
Bonus jam mengajar Golongan IV/a s.d. IV/b 0.70 1.39 2.09 3.12 6.25 9.37 12.50 15.62 18.74 21.87 24.99 28.11 31.24 34.36
12 smester 13 smester 14 smester 15 smester 16 smester 17 smester 18 smester 19 smester 20 smester 21 smester
9.990 10.823 11.655 32.468 49.950 54.113 69.930 75.758 89.910 97.403
14.940 16.185 17.430 48.555 74.700 80.925 104.580 113.295 134.460 145.665
5.040 5.460 5.880 16.380 25.200 27.300 35.280 38.220 45.360 49.140
29.970 32.468 34.965 97.403 149.850 162.338 209.790 227.273 269.730 292.208
3.330 3.608 3.885 10.823 16.650 18.038 23.310 25.253 29.970 32.468
33.300 36.075 38.850 108.225 166.500 180.375 233.100 252.525 299.700 324.675
3.330 3.608 3.885 10.823 16.650 18.038 23.310 25.253 29.970 32.468
36.630 39.683 42.735 119.048 183.150 198.413 256.410 277.778 329.670 357.143
2.700 2.925 3.150 8.775 13.500 14.625 18.900 20.475 24.300 26.325
39.330 42.608 45.885 127.823 196.650 213.038 275.310 298.253 353.970 383.468
25.020 27.105 29.190 81.315 125.100 135.525 175.140 189.735 225.180 243.945
37.440 40.560 43.680 121.680 187.200 202.800 262.080 283.920 336.960 365.040
12.510 13.553 14.595 40.658 62.550 67.763 87.570 94.868 112.590 121.973
74.970 81.218 87.465 243.653 374.850 406.088 524.790 568.523 674.730 730.958
8.280 8.970 9.660 26.910 41.400 44.850 57.960 62.790 74.520 80.730
83.250 90.188 97.125 270.563 416.250 450.938 582.750 631.313 749.250 811.688
8.280 8.970 9.660 26.910 41.400 44.850 57.960 62.790 74.520 80.730
91.530 99.158 106.785 297.473 457.650 495.788 640.710 694.103 823.770 892.418
6.840 7.410 7.980 22.230 34.200 37.050 47.880 51.870 61.560 66.690
98.370 106.568 114.765 319.703 491.850 532.838 688.590 745.973 885.330 959.108
49.950 54.113 58.275 162.338 249.750 270.563 349.650 378.788 449.550 487.013
74.970 81.218 87.465 243.653 374.850 406.088 524.790 568.523 674.730 730.958
25.020 27.105 29.190 81.315 125.100 135.525 175.140 189.735 225.180 243.945
149.940 162.435 174.930 487.305 749.700 812.175 1,049.580 1,137.045 1,349.460 1,461.915
16.650 18.038 19.425 54.113 83.250 90.188 116.550 126.263 149.850 162.338
166.590 180.473 194.355 541.418 832.950 902.363 1,166.130 1,263.308 1,499.310 1,624.253
16.650 18.038 19.425 54.113 83.250 90.188 116.550 126.263 149.850 162.338
183.240 198.510 213.780 595.530 916.200 992.550 1,282.680 1,389.570 1,649.160 1,786.590
13.680 14.820 15.960 44.460 68.400 74.100 95.760 103.740 123.120 133.380
196.920 213.330 229.740 639.990 984.600 1,066.650 1,378.440 1,493.310 1,772.280 1,919.970
49.950 54.113 58.275 162.338 249.750 270.563 349.650 378.788 449.550 487.013
74.970 81.218 87.465 243.653 374.850 406.088 524.790 568.523 674.730 730.958
25.020 27.105 29.190 81.315 125.100 135.525 175.140 189.735 225.180 243.945
149.940 162.435 174.930 487.305 749.700 812.175 1,049.580 1,137.045 1,349.460 1,461.915
16.650 18.038 19.425 54.113 83.250 90.188 116.550 126.263 149.850 162.338
166.590 180.473 194.355 541.418 832.950 902.363 1,166.130 1,263.308 1,499.310 1,624.253
16.650 18.038 19.425 54.113 83.250 90.188 116.550 126.263 149.850 162.338
183.240 198.510 213.780 244.320 595.530 916.200 992.550 1,282.680 1,389.570 1,649.160 1,786.590
13.680 14.820 15.960 44.460 68.400 74.100 95.760 103.740 123.120 133.380
196.920 213.330 229.740 639.990 984.600 1,066.650 1,378.440 1,493.310 1,772.280 1,919.970
15.300 16.575 17.850 49.725 76.500 82.875 107.100 116.025 137.700 149.175
212.220 229.905 247.590 689.715 ### 1,149.525 1,485.540 1,609.335 1,909.980 2,069.145
1.50 1.75 3.00 - 4.50 - 6.00 - 7.50
1.20 1.40 2.40 - 3.60 - 4.80 - 6.00
6.00 7.00 12.00 - 18.00 - 24.00 - 30.00
3.00 3.50 6.00 - 9.00 - 12.00 - 15.00
1.50 1.75 3.00 - 4.50 - 6.00 - 7.50
1.20 1.40 2.40 - 3.60 - 4.80 - 6.00
3.00 3.50 6.00 - 9.00 - 12.00 - 15.00
12.00 14.00
6.00 7.00
24.00 28.00 48.00 - 72.00 - 96.00 - 120.00
12.00 14.00 24.00 - 36.00 - 48.00 - 60.00
7.47 8.09 8.72
18.72 20.28 21.84
37.49 40.61 43.73
37.49 40.61 43.73
Nilai Pendidikan
NILAI PENDIDIKAN
PENDIDIKAN ANGKA KREDIT LAMA ANGKA KREDIT BARU
25
PGSLP/KPG/SPG/SLTA/DI/DI-Akta I 25
45
40
DII/DII-Akta II 40
60
60
DIII/Sarjana Muda/DIII-Akta III 60
80
95
Sarjana (S1)/DIV/S1-Akta IV 100
75
Magister (S2) 100 150
Doktor (S3) 150 200
Page 74
a Nama : SRI EKONOMI, S.Pd.

NIP : 19701115 199003 2 003
Tempat, tanggal lahir : Ampenan, 15 Nopember 1970
Pangkat/Jabatan/Golongan/TMT : Penata Tingkat I (III/d) 1 April 2012
TMT sebagai guru : 1 Maret 1990
Masa kerja : 17 Tahun 01 Bulan
Jenis kelamin : Perempaun
Pendidikan terakhir/Spesialisasi : S1 Bahasa Indonesia / Guru Kelas
Program Keahlian yang diampu : Guru Kelas
b Nama Instansi/Sekolah : TK DW Persatuan Dikpora Provinsi NTB

Telpon/Faximile : -
Kelurahan : Mataram
Kecamatan : Mataram
Kabupaten/Kota : Mataram
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
NILAI PK GURU Kelas / Mata Pelajaran
Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0-100 sesuai Permenneg PAN dan RB Nomor 16 Tahun
2009 dengan rumus
Nilai PKG
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG Tertinggi
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai seuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya
ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini :
(AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK x 25%

4
Perolehan angka kredit ( untuk tugas lain yang relevan ) sebagai Kepala Sekolah yang
dihitung berdasarkan rumus berikut ini :
(AKK-AKPKB-AKP) x (JM/JWM) x NPK x 75%

4
Mataram, …………………………
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

SRI EKONOMI, S.Pd. ……………………………… SRI EKONOMI, S.Pd.
PELAJARAN
50 NPK PKG

89
Baik 76-90 100% 43-50 Baik
Cukup 61-75 75% 35-42 Cukup
100.0% Sedang 51-60 50% 29-34 Sedang

4.875
14.625
………………………
pala Sekolah
RI EKONOMI, S.Pd.
0 25%
1 25%
2 25%
3 25%
4 25%
5 25%
6 25%
7 25%
8 25%
9 25%
10 25%
11 25%
12 25%
13 25%
14 25%
15 25%
16 25%
17 25%
18 25%
19 25%
20 25%
21 25%
22 25%
23 25%
24 25%
25 25%
26 25%
27 25%
28 25%
29 50%
30 50%
31 50%
32 50%
33 50%
34 50%
35 50%
36 50%
37 50%
38 50%
39 50%
40 50%
41 50%
42 50%
43 50%
44 50%
45 50%
46 50%
47 50%
48 50%
49 50%
50 50%
51 50%
52 50%
53 50%
54 50%
55 50%
56 50%
57 50%
58 50%
59 50%
60 50%
61 75%
62 75%
63 75%
64 75%
65 75%
66 75%
67 75%
68 75%
69 75%
70 75%
71 75%
72 75%
73 75%
74 75%
75 75%
76 100%
77 100%
78 100%
79 100%
80 100%
81 100%
82 100%
83 100%
84 100%
85 100%
86 100%
87 100%
88 100%
89 100%
90 100%
91 125%
92 125%
93 125%
94 125%
95 125%
96 125%
97 125%
98 125%
99 125%
100 125%
DAFTAR USUL
NOMOR : /TK.DW.PROP-NTB/3/III/2016
Instansi : TK DW Persatuan Dikpora Provinsi NTB Masa penialain 1 Januari 2012 s.d. 30 Juni 2016
1 N a m a SRI EKONOMI, S.Pd.
2 NIP / KARPEG 19701115 199003 2 003 / E 835584
3 Tempat dan Tanggal Lahir Ampenan, 15 Nopember 1970
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Pendidikan Bahasa Indonesia
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tingkat I (III/d) 1 April 2012
7 Jabatan / TMT Guru Muda, 1 Januari 2012
9 Jenis Guru, Tugas Guru Kelas
10 Sertifikasi Guru Sebagai Mengajar di kelas A
Sekolah TK DW Persatuan Dikpora Provinsi NTB
11 Alamat
Rumah Pelembak Ampenan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A PROSES BELAJAR MENGAJAR/BIMBINGAN ( SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2013 )
Melaksanakan dengan bimbingan dalam menyusun
1 11.100
Melaksanakan dengan bimbingan dalam menyajikan
2 16.660
Melaksanakan elaksanakan evaluasi belajar atau praktek
3 5.560
selama selama 4 semester
Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau praktek
4 240.643 3.700 285.443
selama 4 semester
Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan selama 4
5 3.040
semester
Melaksanakan bimbingan siswa dalam kegiatan ekstra
6 3.040
kurikuler selama 4 semester
Melaksanakan bimbingan guru dalam proses belajar

7 1.700
mengajar atau praktik selama 4 semester
JUMLAH 240.643 44.800 285.443

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU ( DIATAS 31 DESEMBER 2013 )
A. Melaksanakan proses pembelajaran :

- - 39.00 39.00
penilaian
B.
sekolah/madrasah
13 - 1.96 1.96
JUMLAH - 40.96 40.96

1 2 3 4 5 6 7 8
A. Melaksanakan pengembangan diri 13.000 13.00
Workshop Pembelajaran PAI Unggulan pada TK
a. - 1.00 1.00
selama 32 jam
Sertifikat Pelatihan PTS bagi Kepala TK,SD,SMP dan

b - 1.00 1.00
Pengawas selama 44 Jam
Sertifikat kegiatan peningkatan mutu instruktur

c - 1.00 1.00
olahraga usia dini selama 44 jam
Piagam penghargaan Diklat Berjenjang Tinfkat Dasar

d - 1.00 1.00
Pedidikan PAUD selama 60 jam

2
a. kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum - 1.20 1.20

b.
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 2 kali - 0.20 0.20
JUMLAH 13.000 5.40 18.40

2

e. pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan - 4.000 4.00
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
f. - 2.000 2.00
perpustakaan
Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah

3) - 1.000 1.00
setempat
2) Kategori sederhana - 1.000 1.00
2) Kategori sederhana - 1.000 1.00
JUMLAH - 9.000 9.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 353.643 100.160 453.803
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 34.676 - 34.676
Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik

a 0.68 0.680

1 2 3 4 5 6 7 8
b
1) sekolah 0.32 0.320
2) Anggota aktif 3.00 3.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 34.676 4.000 38.676
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 388.319 104.160 492.479
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan
dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
berkelanjutan

1. ……………………………………….
2. ………………………………………. Kepala Sekolah,
3. ……………………………………….
SRI EKONOMI, S.Pd.
NIP.

1. ……………………………………….
2. ………………………………………. 1. Penilai I
3. ……………………………………….
……………………………………….
NIP.
2. Penilai II
……………………………………….
NIP.

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
Ketua Tim Penilai
……………………………………….
NIP.
Gol III/a- Gol III/c-
Gol IIa-IId
III/b III/d
0.555 1.390 2.775
0.830 2.080 4.165
0.280 0.695 1.390
0.185 0.460 0.925
0.150 0.380 0.760
0.150 0.380 0.760
0.000 0.000 0.425

196
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam 3
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk

a. 0.15
penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi

b.
panel)
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.1
Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

e. pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di 4
perpustakaan
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak 2
diterbitkan, disimpan di perpustakaan
3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat 0.5
Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum

Membimbing siswa daloam praktik kerja nyata/praktik

a 0.17
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan

b
hasil belajar tingkat:
1) sekolah 0.08
DAFTAR USUL
NOMOR : /SD.32-M/III/2016
Instansi : SD Negeri 32 Mataram Masa penialain Bulan 1 Juli 2014 s.d. 30 Juni 2016
1 N a m a H A E N I A H, S.Pd.
2 NIP / KARPEG 19680221 200501 2 012 / M 056858
3 Tempat dan Tanggal Lahir Mataram, 21 Februari 1968
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 - PGSD
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Tingkat I (III/b) 1 Oktober 2014
7 Jabatan / TMT Guru Pertama, 1 Juli 2014
9 Jenis Guru, Tugas Guru Kelas
10 Sertifikasi Guru Sebagai Mengajar di kelas IV
Sekolah SD Negeri 32 Mataram
11 Alamat
Rumah Dasan Agung Mataram
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4.00 5.00 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
B Mengikuti pelatihan
Pelatihan prajabatan
prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
- - - -
negeri sipil/program
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN induksi
DAN TUGAS TERTENTU ( DIATAS 31 DESEMBER 2013 )
A. Melaksanakan proses pembelajaran : 68.365 68.37

- - 19.00 19.00
penilaian
B.
sekolah/madrasah
13 - 0.95 0.95
JUMLAH 68.365 19.95 88.32
A. Melaksanakan pengembangan diri 1.300 1.30
a. 1.00 1.00
1 2 3 4.00 5.00 6 7 8
b 1.00 1.00
c 1.00 1.00

2
a. kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum 1.50 1.50
b.
Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah (seminar 2
2) 0.20 0.20
kali )
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
c.
dan kewajiban guru
JUMLAH 1.300 4.70 6.00
2

e. pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan 4.00 4.00

JUMLAH - 4.00 4.00
b. standar/Pedoman/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada
JUMLAH UNSUR UTAMA
tingkat provinsi 169.665 28.65 198.32
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 2.800 2.80

b
1) sekolah 0.16 0.16

2) nasional 0.16 0.16
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif ( Profesi PGRI ) 1.50 1.50
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.800 1.82 4.62
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 172.465 30.47 202.94

JUMLAH
19
0.95
196

JUMLAH
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti

a. kelompok kerja guru) untuk penyusunan 0.15
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b.
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmi 0.1

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
c. 0.1
tugas dan kewajiban guru
Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada

bidang pendidikan formal

e. 4
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan
b. standar/Pedoman/Pedoman/Soal dan sejenisnya 1
pada tingkat provinsi

b
1) sekolah 0.08
2) nasional 0.08
1) Pengurus aktif 1
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai
1.
Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

berkelanjutan

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. Mataram, 1 Pebruari 2016
Kepala Sekolah SDN 32 Mataram,
Hj. S U K I N I, S.Pd.
NIP. 196212311980122002

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. PENILAI I,
4. ……………………………………….
..………………………………….
NIP.
PENILAI I,
..………………………………….
NIP.

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ………………………………………. KETUA TIM PENILAI
4. dan ………………………………….
..………………………………….
NIP.
SURAT PERNYATAAN

Nama : Hj. S U K I N I, S.Pd.
NIP : 19621231 198012 2 002
NUPTK :
Menyatakan bahwa :
Nama : HAENIAH, S.Pd.
NIP : 19680221 200501 2 012
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.I (III/b) 1 Oktober 2014
Jabatan : Guru Pertama / Guru Kelas

NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran dan Tugas Tertentu Tahun 2013/2014

46 Baik
Mataram, 1 Pebruari 2016

NIP. 19621231 198012 2 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19621231 198012 2 002
NUPTK :
Menyatakan bahwa :
NIP : 19680221 200501 2 012
NUPTK :

NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran dan Tugas Tertentu Tahun 2014/2015

47 Baik

NIP. 19621231 198012 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

NIP : 19621231 198012 2 002
NUPTK :
Menyatakan bahwa :
NIP : 19680221 200501 2 012
NUPTK :

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri : -
a. - 32 jam 1 1
Sertifikat
b. - 44 jam 1 1
Sertifikat
c. - 44 jam 1 1
Sertifikat
d. - 48 jam 1 1
Sertifikat
tanggal 27 April 2012 Surat keterangan dan

e Menjadi peserta seminar dan Musda 8 jam dan 6 jam 14 jam 0.20 0.20
dan 23 Januari 2016 Laporan per kegiatan
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
Membuat karya tulis berupoa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolah dengan judul Makalah Tinjauan
c. "Peningkatan Kompetensi Mteri Pokok Operasi - - - 4 4 Ilmiah bidang
Hitungan Dengan Penerapan Model Pembelajaran pendidikan
SNOWBALLTHROWING pada Siswa"
Jumlah 4 4

NIP. 19701115 199003 2 003
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010

Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

Instansi : …………………………………….. Masa penialain Bulan ……..…… s.d …………….

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

B. Melaksanakan publikasi ilmiah

Pendidikan / pelatihan yang relevan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

(nama pejabat pengusul

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

(nama pejabat pengusul

(nama pejabat pengusul

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

(nama pejabat pengusul

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN KINERJA

B Melaksanakan proses bimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah :

Mataram, 11 April 2017

Kepala SD Negeri 26 Mataram

Hj. Baiq Munawarah, S.Pd

NIP : 19591231 198012 2 067

NUPTK : 8653 7376 3930 0533

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IV/a)

Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah

NIP : 19740721 200012 1 004

NUPTK : 8053 7526 5320 0013

Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I III/d, 01 Juli 2014

Jabatan : Guru Muda

Unit Kerja : SDN 26 Mataram

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Membuat karya tulis PTK dengan judul Surat Izin Penelitian

Membuat Modul Pegangan Guru Materi Sains Kelas

Membuat artikel dengan judul "Potret Guru

Membuat Alat Percobaan Perambatan Bunyi Materi

Mataram, 11 April 2017

Hj. Baiq Munawarah, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Jumlah 43.19 44.19

Mataram, 11 April 2017

Hj. Baiq Munawarah, S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN KINERJA

A. Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah :

1. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya

ASIL PENILAIAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

contoh : Peserta Workshop Pengembangan Model

Surat keterangan dan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Kegiatan Semester I Semester II Keterangan

1 Menyusun Program Pengajaran atau praktek Bukti fisik ada di sekolah

2 Menyajikan program pengajaran atau praktek Bukti fisik terlampir

3 Melaksanakan Evaluasi Belajar atau praktek Bukti fisik ada di sekolah

Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau

Menyusun pelaksanaan program perbaikan dan

6 Membimbing siswa dalam kegiatan ektra kurikuler Bukti fisik terlampir

Yang bertanda tangan di bawah ini :