Latihan SKP Dupak

PETUNJUK PENGISIAN INTEGRASI SKP-DUPAK
UMUM
Sheet (terlihat pada bagian bawah) terdiri atas 3 warna:
1. WARNA MERAH : SKP (SKP, SKP-NILAI, SKP-PRILAKU,SKP-RHS, SKP-TUBEL)
2. WARNAH KUNING : DUPAK (LH, SEM, SPM-YAN, SPM-DIKLAT, SPM-PROF, SPM-
PENUNJ, DUPAK-II, DUPAK-I, TP, PAK)
3. WARNA HITAM (PETUNJUK DAN DATA PEGAWAI)
Gandakan file SKP-DUPAK ini dan bekerjalah pada file copynya supaya file aslinya tetap ada
apabila terjadi kesalahan pemakaian.
URUTAN LANGKAH-LANGKAH PENGISIAN :

Langkah-1
Mulailah mengisi pada sheet Data Pegawai. Dengan mengisi sheet ini maka data-data terkait
pejabat fungsional, atasan penilai dan atasan pejabat penilai akan terisi secara otomatis pada
sheet berikutnya.
a. Isi atau rubah data-data sesuai dengan data yang dimiliki pejabat fungsional masing-masing
b. Isi data pada kolom-kolom yang tidak berwarna saja.
c. Isi datanya sesuai dengan contoh yang sudah tertulis (apabila menulis tidak sesuai
contoh maka isi format SKP dan DUPAK akan salah)
Langkah-2
1. Buka sheet SKP dan perhatikan datanya apakah sudah berubah sesuai data yang telah
dirubah pada sheet data pegawai? Apabila ada data yang salah maka kemungkinannya salah
mengisi pada data pegawai atau rusak rumusnya. Perbaikilah data pada sheet data pegawai.
2. Isilah SKP dengan rencana kegiatan selama setahun (kegiatan tugas jabatan,
kuantitas/output, ………).
Langkah-3
Buka sheet LH dan isi jumlah kegiatan perhari pada form laporan harian sesuai dengan
kegiatan yang telah direncanakan pada SKP. Apabila ada jenis kegiatan yang dilaksanakan
dan tidak masuk dalam SKP maka ditambahkan pada bagian bawah.
Form laporan harian pada sheet LH terdiri dari 12 bulan.

Perhatikan hari libur dan hari-hari dimana tidak masuk kantor karena sakit, izin atau alasan
lain agar dikosongkan kegiatan pada hari-hari tersebut.
Langkah-4
Sheet SEM adalah rekapan laporan selama satu semester yang terisi secara otomatis.
Langkah-5
SPMK (surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan) terdiri atas
a. SPM-YAN (SPMK Pelayanan terisi secara otomatis)
b. SPM-Diklat
Apabila pernah mengikuti Diklat maka diisi nama diklatnya serta volumenya dan satuannya.
c. SPM-PROF (Pengembangan Profesi)
Apabila ada kegiatan pengembangan profesi dibuat maka diisi nama kegiatannya serta
volumenya dan satuannya.
d. SPM-PENUNJ
Apabila ada kegiatan penunjangnya maka diisi nama kegiatannya serta volumenya dan
satuannya.
Langkah-6
DUPAK terdiri atas dua sheet yaitu DUPAK-I dan DUPAK-II
a. DUPAK-I adalah hasil perolehan AK semester I (Januari-Juni)
b. DUPAK-II adalah hasil perolehan AK semester II (Juli-Desember)
Isi secara manual pada kolom AK lama yaitu pada baris:
1. mengikuti pendidikan sekolah (AK pendidikan sekolah yang sudah masuk pada PAK
lama)
2. mengikuti pendidikan dan pelatihan
b. Pelayanan
c. Pengembangan Profesi
Isi secara manual pada kolom AK baru yaitu pada baris: mengikuti pendidikan sekolah (AK
yang belum terhitung dalam PAK lama)
Langkah-7
Setelah dupak diusulkan maka sekertariat tim penilai membuat pertimbangan tim penilai
seperti pada sheet TP
Langkah-8
Berdasarkan hasil penilaian dan pertimbangan Tim Penilai maka bagian kepegawaian dinkes
membuat PAK yang akan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
PAK dibuat setelah AK dinyatakan mencukupi untuk kenaikan jabatan dan atau pangkat
setingkat lebih tinggi.
PENILAIAN SKP
SKP-NILAI
Nilai capaian SKP berasal dari nilai SPMK Pelayanan selama setahun atau dua semester.
Pada sheet SKP-NILAI isi secara manual realisasi persentasi kualitas/mutu sesuai
dengan kualitas/mutu hasil pekerjaannya
CATATAN :
Langkah-1 sampai Langkah-6 diisi buat oleh Pejabat Fungsional yang bersangkutan.
SUSUNAN DUPAK (disusun dari bawah ke atas)

1. SPMK :
a. SPMK Penunjang dilampiri surat tugas dan bukti (contoh sertifikat, piagam atau
bukti lain sesuai jenisnya
b. SPMK Pengembangan Profesi dilampiri surat tugas dan bukti kegiatan

pengembangan (contoh tulisan KTI)
c. SPMK Pelayanan dilampiri laporan harian dan rekap bulanan satu semester yang
sudah di tandatangani oleh atasan langsung
d. SPMK diklat dilampiri surat tugas dan bukti sertifikat
2. DUPAK
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA
NOMOR : …………………..
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian : …………………... s/d ………………………
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si
2. Nomor Induk Pegawai 19680424 199102 2 005
3. Nomor Seri Karpeg. ……………………..
4. Tempat / Tanggal lahir ……………………..
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Tk. I, III/d (TMT. 01 Agustus 2017)
6. Jenis Kelamin Wanita
7. Pendidikan Yang telah diperhitungkan AK-nya S1 (100 AK)
8. Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
9. Masa Kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja Puskesmas Mangkurawang
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - - 0.00
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - - 0.00
dan Latihan ( STTPL )
b. Pelayanan Administrasi Kesehatan Masyarakat - - 0.00
c. Pengembangan Profesi - - 0.00
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - - 0.00
JUMLAH - - 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.00

III Jumlah Angka Kredit telah/belum memenuhi syarat untuk dinaikkan dalam ………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di : ……………………
Pada Tanggal : ………………………..
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten ………………………
……………………………………………….
NIP. ………………………………………
Surat asli disampaikan dengan hormat kepada

Kepala Kantor Regional BKN di…………………………..
TEMBUSAN disampaikan kepada :

1. Kepala BKD Kabupaten…………………….
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. ……………………
3. Pejabat Fungsional ……………….…………. yang Bersangkutan
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA
PERTIMBANGAN TIM PENILAI

JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian Tanggal : 02 Januari s.d. 30 Juni 2019
I KETETANGAN PERORANGAN
2. NIP 19680424 199102 2 005
3. Tempat/Tanggal lahir ……………………..
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I, III/d (TMT. 01 Agustus 2017)
6. Pendidikan Yang Telah diperhitungkan AK S1 (100 AK)
8. Unit Kerja Puskesmas Mangkurawang
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
Cheklist
UNSUR YANG DINILAI (√) INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memper- - - Setuju/Tidak setuju
oleh ijazah/gelar.
Bukti Fisik :
- SK Tubel/Izin Belajar
- Ijazah
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL - - Setuju/Tidak setuju
Bukti Fisik :
- Surat Tugas
- Sertifikat
b. Pelayanan Administrasi Kesehatan - - Setuju/Tidak setuju

Bukti Fisik :
- Lap. Harian/Bulanan
- Lap. Semester
- SPMK
- Bukti Fisik Lainnya
(jika diperlukan)
c. Pengembangan Profesi - - Setuju/Tidak setuju

Bukti Fisik :
- Surat Tugas
- Karya/Buku/Naskah/Makalah
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - - Setuju/Tidak setuju
Bukti Fisik :
- Surat Tugas
- SPMK
- Bukti Kegiatan
III JUMLAH KESELURUHAN - - Setuju/Tidak setuju
Keterangan : ………………, …………………………………

Dapat/tidak dapat dipertimbangkan untuk kenaikan TIM PENILAI
Pangkat/jabatan………………………… Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
Ttd.
………………………………
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA
PERTIMBANGAN TIM PENILAI

I KETETANGAN PERORANGAN
2. NIP 19680424 199102 2 005
3. Tempat/Tanggal lahir ……………………..
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I, III/d (TMT. 01 Agustus 2017)
6. Pendidikan Yang Telah diperhitungkan AK S1 (100 AK)
8. Unit Kerja Puskesmas Mangkurawang
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
Cheklist
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI
(√) PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memper- - - Setuju/Tidak setuju
oleh ijazah/gelar.
Bukti Fisik :
- SK Tubel/Izin Belajar
- Ijazah
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL - - Setuju/Tidak setuju
Bukti Fisik :
- Surat Tugas
- SPMK
- Sertifikat
b. Pelayanan Administrasi Kesehatan - - Setuju/Tidak setuju

Bukti Fisik :
- Lap. Harian/Bulanan
- Lap. Semester
- SPMK
- Bukti Fisik Lainnya
(jika diperlukan)
c. Pengembangan Profesi - - Setuju/Tidak setuju

Bukti Fisik :
- Surat Tugas
- SPMK
- Karya/Buku/Naskah/Makalah
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - - Setuju/Tidak setuju
Bukti Fisik :
- Surat Tugas
- SPMK
- Bukti Kegiatan
III JUMLAH KESELURUHAN - - Setuju/Tidak setuju

Keterangan : ………………, …………………………………
Dapat/tidak dapat dipertimbangkan untuk kenaikan TIM PENILAI
Pangkat/jabatan………………………… Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
Ttd.
………………………………
NIP.
N
us 2017)
GAN
KET.
…………………………………….
kil Ketua/ Anggota

………………
us 2017)
GAN
KET.
…………………………………….
kil Ketua/ Anggota
………………
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor : ……………………………
1 N a m a Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si
2 Nomor Induk Pegawai 19680424 199102 2 005
3 Nomor Seri Karpeg. ……………………..
4 Tempat / tanggal lahir ……………………..
5 Jenis kelamin Wanita
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1 (100 AK)
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I, III/d (TMT. 01 Agustus 20
8 Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
Lama Tahun
9 Masa kerja
Baru Tahun
II UNSUR YANG DI NI LAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUM
1 2 3 4 5
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN 0 0 0
1. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 0 0 0
…………………………..
2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) - - -
atau sertifikat
b. PELAYANAN 0 0 0
1 A 0
2
B
0
3
C
0
4 D 0
5 E 0
6 F 0
7 G 0
8 H
0
9 I
0
10 J
0
c. PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
1. 0 0
2. 0 0
3. 0 0
Jumlah Unsur Utama 0 0 0
2 UNSUR PENUNJANG
1. 0 0
2. 0 0
3. 0 0
4. 0 0
5. 0 0
Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
0 0 0
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. SK CPNS
2. SK Pangkat Terakhir
3. Penilaian SKP Tahun terakhir
4. Foto copy Karpeg
5. DUPAK dan bukti fisiknya Tenggarong, 31 Ju
6. SPMK
7. Laporan Harian/Bulanan
8. dst.
Erna Dwi Mahnanin

NIP. 19680424 1991
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Tenggarong, ………
Pejabat Pengusul
………………………
………………………
NIP.
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :
………………………
NIP.
………………………
NIP.
VI CATATAN KETUA PENILAI :
Ketua Tim Penila
………………………
NIP.
TAN
N
ningsih, SKM, M.Si
d (TMT. 01 Agustus 2017)

sehatan Pertama
Bulan
Bulan
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUM
6 7 8
Tenggarong, 31 Juni 2019
Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

NIP. 19680424 199102 2 005
Tenggarong, ………………
Pejabat Pengusul
………………………………………
…………………………………
………………………………
………………………………
Ketua Tim Penilai
………………………………
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor : ……………………………
Masa Penilaian Tanggal : 01 Juli s.d. 31 Desember 2019
1 N a m a Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M
2 Nomor Induk Pegawai 19680424 199102 2 005
3 Nomor Seri Karpeg. ……………………..
4 Tempat / tanggal lahir ……………………..
5 Jenis kelamin Wanita
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1 (100 AK)
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) Penata Tk. I, III/d (TMT. 01 Agustu
8 Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
Lama Tahun
9 Masa kerja
Baru Tahun
II U N S U R YAN G D I N I LAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUM
1 2 3 4 5
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN 0 - -
1) Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 0 0 0
……………….
2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
atau sertifikat
0 - -
b. PELAYANAN 0 0 0
1 A 0
2
B
0
3
C
0
4 D 0
5 E 0
6 F 0
7 G 0
8
H
0
9
I
0
10
J
0
c. PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
1. 0 0
2. 0 0
3. 0 0
Jumlah Unsur Utama 0 - 0
2 UNSUR PENUNJANG
1. 0 0
2. 0 0
3. 0 0
4. 0 0
5. 0 0
Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
- 0 -
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. SK CPNS
2. SK Pangkat Terakhir
3. Penilaian SKP Tahun terakhir
4. Foto copy Karpeg
5. DUPAK dan bukti fisiknya Tenggarong, 31 D
6. SPMK
7. Laporan Harian/Bulanan
8. dst.
Erna Dwi Mahnan

NIP. 19680424 199
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Tenggarong, ……
Pejabat Pengusul
………………………
………………………
NIP.
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :
Tenggarong, ……
……………………
NIP.
Tenggarong, ……
……………………
NIP.
VI CATATAN KETUA PENILAI :
Tenggarong, ……
Ketua Tim Penil
……………………
NIP.
ATAN
N
naningsih, SKM, M.Si
/d (TMT. 01 Agustus 2017)

esehatan Pertama
Bulan
Bulan
angkurawang
A KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUM
6 7 8
Tenggarong, 31 Desember 2019
Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

NIP. 19680424 199102 2 005
Pejabat Pengusul
………………………………………
…………………………………
………………………………
………………………………
Ketua Tim Penilai
………………………………
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG ADMINISTRASI KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Hidayatullah, ST., M.Kes
NIP : 19750512 199603 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Mangkurawang
Unit Kerja : Puskesmas Mangkurawang
Menerangkan bahwa :
Nama : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

NIP : 19680424 199102 2 005
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama
Unit kerja : Puskesmas Mangkurawang
Telah melakukan kegiatan penunjang administrasi kesehatan sbb. :

Satuan Jumlah Jumlah Bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Vol. Angka Angka Fisik
Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
0 Terlampir
0
0
0
JUMLAH
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya

Atasan Lansung
Hidayatullah, ST., M.Kes

NIP. 19750512 199603 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG ADMINISTRASI KESEHATAN

NIP : 19750512 199603 1 003
Menerangkan bahwa :

NIP : 19680424 199102 2 005
Telah melakukan kegiatan penunjang administrasi kesehatan sbb. :

Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1. 0 Terlampir
2. 0
3. 0
4. 0
5. 0
JUMLAH 0

Atasan Lansung

NIP. 19750512 199603 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19750512 199603 1 003
Menerangkan bahwa :

NIP : 19680424 199102 2 005
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sbb. :

Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
0 Terlampir
0
0
0
0
JUMLAH 0

Atasan Lansung

NIP. 19750512 199603 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19750512 199603 1 003
Menerangkan bahwa :

NIP : 19680424 199102 2 005
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sbb. :

Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
0 Terlampir
0
0
JUMLAH 0

Atasan Lansung

NIP. 19750512 199603 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19750512 199603 1 003
Menerangkan bahwa :

NIP : 19680424 199102 2 005
Telah mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan sbb. :

Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1. 0 Terlampir
0
0
0
JUMLAH 0

Atasan Lansung

NIP. 19750512 199603 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19750512 199603 1 003
Menerangkan bahwa :

NIP : 19680424 199102 2 005
Telah mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan sbb. :

Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1. 0 Terlampir
2. 0
0
0
JUMLAH 0

Atasan Lansung

NIP. 19750512 199603 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

NIP : 19750512 199603 1 003
Menerangkan bahwa :

NIP : 19680424 199102 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1 A A 0 - 0 Terlampir
2 B
B
0 - 0
3 C
C
0 - 0
4 D
D
0 - 0
5 E
E
0 - 0
6 F 02 Januari s.d F 0 - 0
7 G 30 Juni 2019
G
0 - 0
8 H
H
0 - 0
9 I
I
0 - 0
10 J
J
0 - 0
JUMLAH 0

Atasan Lansung

19750512 199603 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

NIP : 19750512 199603 1 003
Menerangkan bahwa :

NIP : 19680424 199102 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Keg. Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7=5x6 8
1 A A 0 - 0 Terlampir
2
B B 0 - -
3
C C 0 - -
4
D 01 Juli s.d 31 D 0 - 0
Desember
5 2019
E E 0 - 0
6 F F 0 - 0
7 G G 0 - 0
8 H H 0 - 0
9 I I 0 - 0
10 J J 0 - 0
JUMLAH 0

Atasan Lansung

NIP. 19750512 199603 1 003
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN 2019
N a m a : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si Unit Organisasi : Puskesmas Mangkurawang

NIP : 19680424 199102 2 005 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d Propinsi : Kalimantan Timur
SUB UNSUR/ SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN BULAN

NO JML
HASIL JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
BUTIR-BUTIR KEGIATAN
1 A A 0 0 0 0 0 0 0
2 B B 0 0 0 0 0 0 0
3 C C
0 0 0 0 0 0 0
4 D D 0 0 0 0 0 0 0
5 E E 0 0 0 0 0 0 0
6 F F 0 0 0 0 0 0 0
7 G G 0 0 0 0 0 0 0
8 H H 0 0 0 0 0 0 0
9 I I 0 0 0 0 0 0 0
10 J J 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 Juni 2019
Hidayatullah, ST., M.Kes Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN 2019

SUB UNSUR/ SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN BULAN

NO JML
BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL JULI AGUST. SEPT. OKT. NOV. DES.
1 A A 0 0 0 0 0 0 0
2 B B 0 0 0 0 0 0 0
3 C C 0 0 0 0 0 0 0
4 D D 0 0 0 0 0 0 0
5 E E 0 0 0 0 0 0 0
6 F F 0 0 0 0 0 0 0
7 G G 0 0 0 0 0 0 0
8 H H 0 0 0 0 0 0 0
9 I I 0 0 0 0 0 0 0
10 J J 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 Desember 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
BULAN : JANUARI 2019

N SUB UNSUR/ SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JML
O HASIL
BUTIR-BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 A A 0
B
2 B
0
C
3
C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
H
8 H
0
I
9 I 0
J
10 J
0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 Januari 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005
BULAN : FEBRUARI 2019


JML
O BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 A A 0
2 B B 0
3 C
C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H
H
0
9 I
I 0
10 J
J
0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 28 Februari 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : MARET 2019

NIP : NIP. 19680424 199102 2 005 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara

JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 30 Maret 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : APRIL 2019

NIP : NIP. 19680424 199102 2 005 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara

JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 April 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : MEI 2019


JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 30 Mei 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : JUNI 2019


JML
O BUTIR-BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 Juni 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : JULI 2019


JML
1 A A 0
2 B B
0
3
C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H
0
9 I I 0
10 J J
0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 30 Juli 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : AGUSTUS 2019
N a m a : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si Unit Organisasi : Administrator Kesehatan Pertama

JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 Agustus 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : SEPTEMBER 2019

Pangkat/Gol.Ruang : 19680424 199102 2 005 Propinsi : Kalimantan Timur

JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 30 September 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : OKTOBER 2019


JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 Oktober 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : NOVEMBER 2019


JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 30 November 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005

BULAN : DESEMBER 2019


JML
1 A A 0
2 B B 0
3 C C 0
4 D D 0
5 E E 0
6 F F 0
7 G G 0
8 H H 0
9 I I 0
10 J J 0
Mengetahui :
Atasan Langsung Tenggarong, 31 Desember 2019

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005
DATA PEGAWAI YANG DINILAI, PEJABAT PENILAI DAN ATASAN PEJABAT PENILAI
PRESTASI KERJA PNS
1 PNS YANG DINILAI

a. Nama : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si
: Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si
b. NIP : 19680424 199102 2 005
: 19680424 199102 2 005
NIP. 19680424 199102 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Penata Tk. I, III/d (TMT. 01 Agustus 2017)
d. Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama
: Administrator Kesehatan Pertama
e. Unit Kerja : Puskesmas Mangkurawang
f. Jangka Waktu penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2018
: 01 Januari s.d. 31 Desember 2018
g. Nomor Seri Karpeg. : ……………………..
h. Tempat / tanggal lahir : ……………………..
i. Jenis kelamin : Wanita
Pendidikan yang telah
j. diperhitungkan AK-nya : S1 (100 AK)
k. Unit Organisasi : Puskesmas Mangkurawang
: Puskesmas Mangkurawang
l. Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
: Kutai Kartanegara
m. Propinsi : Kalimantan Timur
: Kalimantan Timur
g. Status Pegawai *) : 0
- Nama Perguruan Tinggi : -
- Alamat/No.Telp :
2 PEJABAT PENILAI / ATASAN LANGSUNG
a. Nama : Hidayatullah, ST., M.Kes
: Hidayatullah, ST., M.Kes
b. NIP : 19750512 199603 1 003
: 19750512 199603 1 003
NIP. 19750512 199603 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Mangkurawang
e. Unit Kerja : Puskesmas Mangkurawang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : ………………………
b. NIP : ………………………
NIP. ………………..
c. Pangkat/Gol.Ruang : ……………………….
d. Jabatan : ……………………….
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Kartanegara
f. Kabupaten /Kota : Kutai Kartanegara
g. PEMERINTAH : KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA
h. Provinsi : Kalimantan Timur
LAI, PEJABAT PENILAI DAN ATASAN PEJABAT PENILAI
PRESTASI KERJA PNS
TANGAL-TANGGAL
Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si Tanggal pembuatan SKP
: Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si Tanggal Penilaian SKP
19680424 199102 2 005 Jangka Waktu penilaian
: 19680424 199102 2 005
NIP. 19680424 199102 2 005
Penata Tk. I, III/d TANGGAL-TANGGAL DI DUPAK
Penata Tk. I, III/d (TMT. 01 Agustus 2017) PERIODE PENILAIAN DUPAK
Administrator Kesehatan Pertama SEMESTER I
: Administrator Kesehatan Pertama BULAN : JANUARI 2019
Puskesmas Mangkurawang BULAN : FEBRUARI 2019
01 Januari s.d. 31 Desember 2018 BULAN : MARET 2019
: 01 Januari s.d. 31 Desember 2018 BULAN : APRIL 2019
…………………….. BULAN : MEI 2019
…………………….. BULAN : JUNI 2019
Wanita
S1 (100 AK) PERIODE PENILAIAN DUPAK

Puskesmas Mangkurawang SEMESTER II
: Puskesmas Mangkurawang BULAN : JULI 2019
Kutai Kartanegara BULAN : AGUSTUS 2019
: Kutai Kartanegara BULAN : SEPTEMBER 2019
Kalimantan Timur BULAN : OKTOBER 2019
: Kalimantan Timur BULAN : NOVEMBER 2019
Tidak Tugas Belajar BULAN : DESEMBER 2019
-
SPMK :
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN
ASAN LANGSUNG MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG
Hidayatullah, ST., M.Kes JENIS JABFUNG :
: Hidayatullah, ST., M.Kes JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR
19750512 199603 1 003 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI K
: 19750512 199603 1 003 KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NIP. 19750512 199603 1 003 PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FU
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas Mangkurawang
Puskesmas Mangkurawang
LAI
………………………
………………………
NIP. ………………..
……………………….
……………………….
Dinas Kesehatan Kab. Kutai Kartanegara
Kutai Kartanegara
KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA
Kalimantan Timur
Tenggarong, 02 Januari 2019
DI DUPAK
02 Januari s.d 30 Juni 2019 TAHUN TAHUN 2019
TDT LAP. Tenggarong, 31 Januari 2019
Tenggarong, 28 Februari 2019
Tenggarong, 30 Maret 2019
Tenggarong, 31 April 2019
Tenggarong, 30 Mei 2019
Masa Penilaian Tanggal : 01 Juli s.d. 31 Desember 2019

01 Juli s.d 31 Desember 2019 TAHUN TAHUN 2019
TDT LAP. Tenggarong, 30 Juli 2019
Tenggarong, 31 Agustus 2019
Tenggarong, 30 September 2019
Tenggarong, 31 Oktober 2019
Tenggarong, 30 November 2019
EGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

EGIATAN PENUNJANG ADMINISTRASI KESEHATAN
NAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

LA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA
A KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hidayatullah, ST., M.Kes 1 Nama Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si
2 NIP 19750512 199603 1 003 2 NIP 19680424 199102 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Mangkurawang 4 Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Mangkurawang 5 Unit Kerja Puskesmas Mangkurawang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU Biaya
1 A 0 0.00 0A 1 100% 12 bulan -

2 B 0 0.00 0B 1 100% 12 bulan -
3 C 0 0.00 0C 1 100% 12 bulan -
4 D 0 0.00 0D 1 100% 12 bulan -
5 E 0 0.00 0E 1 100% 12 bulan -
6 F 0 0.00 0F 1 100% 12 bulan -
7 G 0 0.00 0G 100% 12 bulan -
8 H 0 0.00 0H 100% 12 bulan -
9 I 0 0.00 0I 100% 12 bulan -
10 J 0 0.00 0J 100% 12 bulan -
-
Jumlah 0
20 Tenggarong, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP. 19750512 199603 1 003 NIP. 19680424 199102 2 005
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2019 2 NIP : 19680424 199102 2 005
TARGET REALISASI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 A - 0 A 100% 12 bulan - 0 0 A 100% 12 bulan - #DIV/0!
2 B
- 0 B 100% 12 bulan - 0 0 B 78% 12 bulan - #DIV/0!
3 C
- 0 C 100% 12 bulan - 0 0 C 78% 12 bulan - #DIV/0!
4 D - 0 D 100% 12 bulan - 0 0 D 80% 12 bulan - #DIV/0!
5 E - 0 E 100% 12 bulan - 0 0 E 81% 12 bulan - #DIV/0!
6 F - 0 F 100% 12 bulan - 0 0 F 81% 12 bulan - #DIV/0!
7 G
- 0 G 100% 12 bulan - 0 0 G 81% 12 bulan - #DIV/0!
8 H
- 0 H 100% 12 bulan - 0 0 H 81% 12 bulan - #DIV/0!
9 I
- 0 I 100% 12 bulan - 0 0 I 81% 12 bulan - #DIV/0!
10 J
- 0 J 100% 12 bulan - 0 0 J 81% 12 bulan - #DIV/0!
11 0
- 0 0 0% 0 0 - 0 0 0 81% 12 0 - #DIV/0!
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
TUGAS TAMBAHAN
DAN KREATIVITAS :
1 Tugas Tambahan
2 Kreativitas
Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,

NIP. 19750512 199603 1 003
NILAI CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
14
#DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0!
ng, 31 Desember 2019
0512 199603 1 003

RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0! 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Jabatan : 19680424 199102 2 005
Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 01 Januari s.d. 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018 =

Desember 2019
#DIV/0! sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)
Integritas = 76.00 (Baik) Kepala Puskesmas

Mangkurawang
Komitmen = 87.00 (Baik)
Disiplin = 88.00 (Baik)
Kerjasama = 88.00 (Baik) Hidayatullah, ST., M.Kes

Kepemimpinan = - - NIP. 19750512 199603 1 003
Jumlah = 416
Nilai Rata-rata = 83.20 (Baik)

RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEMERINTAH Jangka Waktu Penilaian
KABUPATEN KUTAI KERTANEGARA 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
1 YANG DINILAI
a. Nama Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si
b. NIP 19680424 199102 2 005
c. Pangkat/Gol. Ruang Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Pertama
e. Unit Organisasi Puskesmas Mangkurawang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Hidayatullah, ST., M.Kes
b. NIP 19750512 199603 1 003
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Mangkurawang
e. Unit Organisasi Puskesmas Mangkurawang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama ………………………
b. NIP ………………………
c. Pangkat/Gol. Ruang ……………………….
d. Jabatan/Pekerjaan ……………………….
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kutai Kartanegara

R A H A S I A
4 Unsur yang Dinilai Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! x 60% #DIV/0!
b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan 77.00 Baik
2. Integritas 76.00 Baik
3. Komitmen 87.00 Baik
4. Disiplin 88.00 Baik
5. Kerjasama 88.00 Baik
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 416.00
Nilai Rata-rata 83.20 Baik
Nilai Perilaku Kerja 83.20 X 40% 33.28
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
#DIV/0!
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal. ………………
R A H A S I A
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal. ……………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal. ……………………
R A H A S I A
8 REKOMENDASI
v Untuk peningkatan kemampuan perlu mengikutsertakan diklat teknis, (misalnya: seperti

diklat komputer, kenaikan pangkat, pensiun, kehumasan, sekretaris, dsb.)
v Untuk menambah wawasan pengetahuan dalam bidang pekerjaan: perlu dilakukan

rotasi pegawai dsb.
v Untuk kebutuhan pengembangan perlu: peningkatan pendidikan (melalui Tugas

Belajar, Izin Belajar, dsb); peningkatan karier (promosi) dsb.
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018

PEJABAT PENILAI

NIP. 19750512 199603 1 003
10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018

YANG DINILAI
Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si 11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2018
NIP. 19680424 199102 2 005 ATASAN PEJABAT PENILAI
………………………
NIP. ………………..
Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL TUGAS BELAJAR
1 PNS YANG DINILAI

a. Nama Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si
b. NIP 19680424 199102 2 005
d. Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Pertama
e. Unit Kerja/Instansi Puskesmas Mangkurawang
g. Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
2 a. Nama Lembaga/Perguruan
Tinggi
b. Alamat/Telp
3 NILAI PRESTASI KERJA/AKADEMIK
NILAI YANG DIBERIKAN
Interval Nilai Yang Diberikan
ANGKA SEBUTAN*)
a. 91 ke atas = Amat Baik - Amat Baik
b. 76 - 90 = Baik - Baik
c. 61 - 75 = Cukup 76 - Cukup
d. 51 - 60 = Kurang - Kurang
e. 50 ke bawah = Buruk - Buruk
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI

NIP. 19750512 199603 1 003
10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI
Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si 11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2018
NIP. 19680424 199102 2 005 ATASAN PEJABAT PENILAI
………………………
NIP. ………………..

Latihan SKP Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Latihan SKP Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN INTEGRASI SKP-DUPAK

URUTAN LANGKAH-LANGKAH PENGISIAN :

Form laporan harian pada sheet LH terdiri dari 12 bulan.

SUSUNAN DUPAK (disusun dari bawah ke atas)

b. SPMK Pengembangan Profesi dilampiri surat tugas dan bukti kegiatan

d. SPMK diklat dilampiri surat tugas dan bukti sertifikat

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

Masa Penilaian : …………………... s/d ………………………

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

b. Pelayanan Administrasi Kesehatan Masyarakat - - 0.00

c. Pengembangan Profesi - - 0.00

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.00

Surat asli disampaikan dengan hormat kepada

TEMBUSAN disampaikan kepada :

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

b. Pelayanan Administrasi Kesehatan - - Setuju/Tidak setuju

c. Pengembangan Profesi - - Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN - - Setuju/Tidak setuju

Keterangan : ………………, …………………………………

SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

b. Pelayanan Administrasi Kesehatan - - Setuju/Tidak setuju

c. Pengembangan Profesi - - Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN - - Setuju/Tidak setuju

kil Ketua/ Anggota

kil Ketua/ Anggota

Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

Erna Dwi Mahnanin

VI CATATAN KETUA PENILAI :

d (TMT. 01 Agustus 2017)

Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

Erna Dwi Mahnan

VI CATATAN KETUA PENILAI :

/d (TMT. 01 Agustus 2017)

Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

Telah melakukan kegiatan penunjang administrasi kesehatan sbb. :

Tenggarong, 31 Juni 2018

Hidayatullah, ST., M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

Telah melakukan kegiatan penunjang administrasi kesehatan sbb. :

Satuan Jumlah Jumlah Bukti

Tenggarong, 31 Desember 2019

Hidayatullah, ST., M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sbb. :

Tenggarong, 31 Juni 2019

Hidayatullah, ST., M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sbb. :

Satuan Jumlah Jumlah Bukti

Tenggarong, 31 Desember 2019

Hidayatullah, ST., M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Dwi Mahnaningsih, SKM, M.Si

Telah mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan sbb. :