LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

BULAN : TAHUN :

NAMA :nurmalisa UNIT ORGANISASI : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI
NIP : DATI II : KOTA BEKASI
JABATAN : DATI I : JAWA BARAT
GOLONGAN/RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2.
Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1.
……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
Makalah
2.
………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1.
Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2.
Anggota organisasi profesi
3.
Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : Bekasi,
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Page 1
 ……………………… ………………………
NIP. NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI
FEBRUARI 2016

NAMA : DEWI SARTINOH, Amd.Kep UNIT ORGANISASI : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKAS
NIP : DATI II : KOTA BEKASI
JABATAN : DATI I : JAWA BARAT
GOLONGA :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat :
2. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melakukan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
4. Merumuskan diagnosa keperawatan :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6. Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga

Page 2
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3. kelompok
4. masyarakat
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
7. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upa
1. Individu
2. keluarga
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
3. kelompok
a) Mobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada
dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit
4. masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upa
1. Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2. Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3. Kelompok
a) Melaksanakan skrining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4. Masyarakat
a) Melaksanakan surveillance
b) Melakukan peningkatan kemampuan sukarelawan
c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care)
Page 3
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
4. Tindakan keperawatan yang terkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Memfasilitasi pasien dlm pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifikasi terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
2) Melakukan pemantauan EKG dan interprestasinya
3) Mengambil sample darah melalui arteri, pulmonari arteri, CPV
4) Merawat pasien dengan WSD
5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
6) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
menggunakan alat kesehatan berteknologi
8) Merawat pasien dengan acute lung odema
9) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif/intervensi non
bedah pada anak/dewasa
10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi
11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan konginetal/
keadaan khusus
14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
15) Melakukan tindak self help group pada pasien gangguan jiwa
16) Melakukan terapi kognitif
17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita
20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien kemoterapi
21) Melakukan perawatan luka kanker
22) Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
23) Melakukan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
d. Melakukan upaya rehabilitatif
Page 4
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
e. Melakukan perawatan paliatif
1. Memberikan perawatan pada pasien menelang ajal sampai meninggal
2. Memberikan dukungan dalam proses keilangan, berduka dan kematian
8. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
9. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Perencanaan keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
10. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan
a. Melaksanakan evidence based practice
b. Melaksanakan studi kasus keperawatan
c. Melaksanakan survei peaanan dan asuhan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b. Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a. Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b. Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c. Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c. Melakukan kredensialing perawat
d. Melakukan pemberian penugasan perawat
e. Melakukan penilaian kinerja perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship
4. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a. Melakukan program mutu klinik pelaanan keperawatan
b. Melakukan program manajemen resiko
c. Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan
d. Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Page 5
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Melakukan supervisi lapangan
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
E. Pengembangan teknologi tepat guna
4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/modrator/narasumber
c. Peserta
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Kanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana (S1)
2. Margister (S2)
3. Dokter (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Ketua
Page 6
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2. Wakil ketua
3. Anggota
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Perawat Yb

DEWI SARTINOH,
NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

MARET 2016

NAMA : Ns. SUZANA, S.Kep. UNIT ORGANISASI : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKAS
NIP : 19680403 198703 2 005 DATI II : KOTA BEKASI
JABATAN : PERAWAT MADYA DATI I : JAWA BARAT
GOLONGA : PEMBINA, IV/a

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

Page 7
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat :
2. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melakukan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
4. Merumuskan diagnosa keperawatan :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6. Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
7. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upa
1. Individu
2. keluarga
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
3. kelompok
Page 8
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a) Mobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada
dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit
4. masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upa
1. Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2. Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3. Kelompok
a) Melaksanakan skrining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4. Masyarakat
a) Melaksanakan surveillance
b) Melakukan peningkatan kemampuan sukarelawan
c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care)
4. Tindakan keperawatan yang terkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Memfasilitasi pasien dlm pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifikasi terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
2) Melakukan pemantauan EKG dan interprestasinya
3) Mengambil sample darah melalui arteri, pulmonari arteri, CPV
Page 9
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
4) Merawat pasien dengan WSD
5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
6) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
menggunakan alat kesehatan berteknologi
8) Merawat pasien dengan acute lung odema
9) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif/intervensi non
bedah pada anak/dewasa
10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi
11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan konginetal/
keadaan khusus
14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
15) Melakukan tindak self help group pada pasien gangguan jiwa
16) Melakukan terapi kognitif
17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita
20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien kemoterapi
21) Melakukan perawatan luka kanker
22) Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
23) Melakukan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
d. Melakukan upaya rehabilitatif
e. Melakukan perawatan paliatif
1. Memberikan perawatan pada pasien menelang ajal sampai meninggal
2. Memberikan dukungan dalam proses keilangan, berduka dan kematian
8. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
9. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Perencanaan keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
10. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
Page 10
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
keperawatan
a. Melaksanakan evidence based practice
b. Melaksanakan studi kasus keperawatan
c. Melaksanakan survei peaanan dan asuhan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b. Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a. Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b. Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c. Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c. Melakukan kredensialing perawat
d. Melakukan pemberian penugasan perawat
e. Melakukan penilaian kinerja perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship
4. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a. Melakukan program mutu klinik pelaanan keperawatan
b. Melakukan program manajemen resiko
c. Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan
d. Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
Page 11
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
E. Pengembangan teknologi tepat guna
4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/modrator/narasumber
c. Peserta
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Kanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana (S1)
2. Margister (S2)
3. Dokter (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Anggota
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Perawat Yb

Page 12
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Ns. SUZANA, S
NIP. 19680403 19870

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

APRIL 2016

NAMA : Ns. SUZANA, S.Kep. UNIT ORGANISASI : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKAS
NIP : 19680403 198703 2 005 DATI II : KOTA BEKASI
JABATAN : PERAWAT MADYA DATI I : JAWA BARAT
GOLONGA : PEMBINA, IV/a

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan

Page 13
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat :
2. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melakukan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
4. Merumuskan diagnosa keperawatan :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6. Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
7. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upa
1. Individu
2. keluarga
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
3. kelompok
a) Mobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada
dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit
4. masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upa
1. Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2. Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
Page 14
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3. Kelompok
a) Melaksanakan skrining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4. Masyarakat
a) Melaksanakan surveillance
b) Melakukan peningkatan kemampuan sukarelawan
c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care)
4. Tindakan keperawatan yang terkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Memfasilitasi pasien dlm pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifikasi terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
2) Melakukan pemantauan EKG dan interprestasinya
3) Mengambil sample darah melalui arteri, pulmonari arteri, CPV
4) Merawat pasien dengan WSD
5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
6) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
menggunakan alat kesehatan berteknologi
8) Merawat pasien dengan acute lung odema
9) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif/intervensi non
bedah pada anak/dewasa
10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi
11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
Page 15
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan konginetal/
keadaan khusus
14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
15) Melakukan tindak self help group pada pasien gangguan jiwa
16) Melakukan terapi kognitif
17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita
20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien kemoterapi
21) Melakukan perawatan luka kanker
22) Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
23) Melakukan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
d. Melakukan upaya rehabilitatif
e. Melakukan perawatan paliatif
1. Memberikan perawatan pada pasien menelang ajal sampai meninggal
2. Memberikan dukungan dalam proses keilangan, berduka dan kematian
8. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
9. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Perencanaan keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
10. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan
a. Melaksanakan evidence based practice
b. Melaksanakan studi kasus keperawatan
c. Melaksanakan survei peaanan dan asuhan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b. Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a. Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b. Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c. Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
Page 16
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c. Melakukan kredensialing perawat
d. Melakukan pemberian penugasan perawat
e. Melakukan penilaian kinerja perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship
4. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a. Melakukan program mutu klinik pelaanan keperawatan
b. Melakukan program manajemen resiko
c. Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan
d. Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
E. Pengembangan teknologi tepat guna
4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/modrator/narasumber
c. Peserta
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Kanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Page 17
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana (S1)
2. Margister (S2)
3. Dokter (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Anggota
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Perawat Yb

Ns. SUZANA, S
NIP. 19680403 19870

Page 18
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

MEI 2016

NAMA : Ns. SUZANA, S.Kep. UNIT ORGANISASI : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKAS
NIP : 19680403 198703 2 005 DATI II : KOTA BEKASI
JABATAN : PERAWAT MADYA DATI I : JAWA BARAT
GOLONGA : PEMBINA, IV/a

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat :
2. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melakukan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
4. Merumuskan diagnosa keperawatan :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6. Menyusun rencana tindakan keperawatan

Page 19
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
7. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upa
1. Individu
2. keluarga
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
3. kelompok
a) Mobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada
dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit
4. masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upa
1. Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2. Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3. Kelompok
a) Melaksanakan skrining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4. Masyarakat
a) Melaksanakan surveillance
b) Melakukan peningkatan kemampuan sukarelawan
c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
Page 20
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care)
4. Tindakan keperawatan yang terkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Memfasilitasi pasien dlm pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifikasi terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
2) Melakukan pemantauan EKG dan interprestasinya
3) Mengambil sample darah melalui arteri, pulmonari arteri, CPV
4) Merawat pasien dengan WSD
5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
6) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
menggunakan alat kesehatan berteknologi
8) Merawat pasien dengan acute lung odema
9) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif/intervensi non
bedah pada anak/dewasa
10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi
11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan konginetal/
keadaan khusus
14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
15) Melakukan tindak self help group pada pasien gangguan jiwa
16) Melakukan terapi kognitif
17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita
20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien kemoterapi
21) Melakukan perawatan luka kanker
22) Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
23) Melakukan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
Page 21
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
d. Melakukan upaya rehabilitatif
e. Melakukan perawatan paliatif
1. Memberikan perawatan pada pasien menelang ajal sampai meninggal
2. Memberikan dukungan dalam proses keilangan, berduka dan kematian
8. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
9. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Perencanaan keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
10. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan
a. Melaksanakan evidence based practice
b. Melaksanakan studi kasus keperawatan
c. Melaksanakan survei peaanan dan asuhan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b. Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a. Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b. Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c. Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c. Melakukan kredensialing perawat
d. Melakukan pemberian penugasan perawat
e. Melakukan penilaian kinerja perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship
4. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a. Melakukan program mutu klinik pelaanan keperawatan
b. Melakukan program manajemen resiko
c. Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan
d. Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Page 22
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
E. Pengembangan teknologi tepat guna
4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/modrator/narasumber
c. Peserta
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Kanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana (S1)
2. Margister (S2)
Page 23
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
3. Dokter (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Anggota
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Perawat Yb

Ns. SUZANA, S
NIP. 19680403 19870

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

JUNI 2016

NAMA : Ns. SUZANA, S.Kep. UNIT ORGANISASI : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKAS
NIP : 19680403 198703 2 005 DATI II : KOTA BEKASI
JABATAN : PERAWAT MADYA DATI I : JAWA BARAT
GOLONGA : PEMBINA, IV/a

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Page 24
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat :
2. Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melakukan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/ lanjut
4. Merumuskan diagnosa keperawatan :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6. Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
7. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upa
1. Individu
2. keluarga
Page 25
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a) Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
3. kelompok
a) Mobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada
dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit
4. masyarakat
a) Melakukan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upa
1. Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2. Keluarga
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga
dengan resiko tinggi
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
3. Kelompok
a) Melaksanakan skrining
b) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4. Masyarakat
a) Melaksanakan surveillance
b) Melakukan peningkatan kemampuan sukarelawan
c) Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & cronic care)
4. Tindakan keperawatan yang terkait dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Memfasilitasi pasien dlm pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifikasi terkait kasus
dan kondisi pasien
Page 26
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
2) Melakukan pemantauan EKG dan interprestasinya
3) Mengambil sample darah melalui arteri, pulmonari arteri, CPV
4) Merawat pasien dengan WSD
5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus & beresiko tinggi
6) Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
beresiko tinggi
7) Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
menggunakan alat kesehatan berteknologi
8) Merawat pasien dengan acute lung odema
9) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien yang
dilakukan tindakan diagnostic invasif/intervensi non
bedah pada anak/dewasa
10) Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi
11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir
13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/kelainan konginetal/
keadaan khusus
14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
15) Melakukan tindak self help group pada pasien gangguan jiwa
16) Melakukan terapi kognitif
17) Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan jiwa
18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan
19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita
20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien kemoterapi
21) Melakukan perawatan luka kanker
22) Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
23) Melakukan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
khusus/bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
d. Melakukan upaya rehabilitatif
e. Melakukan perawatan paliatif
1. Memberikan perawatan pada pasien menelang ajal sampai meninggal
2. Memberikan dukungan dalam proses keilangan, berduka dan kematian
8. Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
1. Individu
2. keluarga
3. kelompok
4. masyarakat
9. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Perencanaan keperawatan
Page 27
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
10. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan
a. Melaksanakan evidence based practice
b. Melaksanakan studi kasus keperawatan
c. Melaksanakan survei peaanan dan asuhan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
b. Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a. Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b. Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan
c. Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3. Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b. Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa
c. Melakukan kredensialing perawat
d. Melakukan pemberian penugasan perawat
e. Melakukan penilaian kinerja perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship
4. Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a. Melakukan program mutu klinik pelaanan keperawatan
b. Melakukan program manajemen resiko
c. Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan
d. Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
B. Penelitian dibidang pelayanan keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
Page 28
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
E. Pengembangan teknologi tepat guna
4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1.Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/modrator/narasumber
c. Peserta
2.Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Kanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana (S1)
2. Margister (S2)
3. Dokter (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Anggota
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Perawat Yb

Page 29
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Ns. SUZANA, S
NIP. 19680403 19870

Page 30
AN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH KET
31

Page 31
ANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI
UARI 2016

: RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH KET
30

Page 32
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 33
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 34
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 35
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 36
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Perawat Ybs.

DEWI SARTINOH, Amd.Kep

0

ANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

RET 2016

: RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH KET
30

Page 37
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 38
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 39
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 40
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 41
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Perawat Ybs.

Page 42
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30
Ns. SUZANA, S.Kep.
19680403 198703 2 005

ANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

RIL 2016

: RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH KET
30

Page 43
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 44
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 45
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 46
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 47
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Perawat Ybs.

Ns. SUZANA, S.Kep.

19680403 198703 2 005

Page 48
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

ANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

MEI 2016

: RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH KET
30

Page 49
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 50
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 51
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 52
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 53
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Perawat Ybs.

Ns. SUZANA, S.Kep.

19680403 198703 2 005

ANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT AHLI

NI 2016

: RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

JUMLAH KET
30
Page 54
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 55
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 56
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 57
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Page 58
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Perawat Ybs.

Page 59
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH KET
30

Ns. SUZANA, S.Kep.

19680403 198703 2 005

Page 60
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
TAHUN : ….............
NAMA : …................................... UNIT ORGANISASI : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI
NIP : …................................... DATI II : KOTA BEKASI
JABATAN : …................................... DATI I : JAWA BARAT
GOLONGAN/RUANG : …...................................

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
JAN FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
I. UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. ……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1. Makalah
2. ………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : Bekasi,
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

……………………… ………………………
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
JAN FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
NIP. NIP.
ELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
TAHUN : ….............

KETERANGAN
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : …………………….

Masa Penilaian :

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : nurmalisa

2 NIP :

3 Nomor Seri Karpeg :

4 Tempat dan Tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :

7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : TMT.

8 Jabatan Perawat :

9 Masa Kerja Golongan Lama :

Baru :
10 Unit Kerja : RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1.
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2.
Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1.
……………………………………….
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.
Makalah
2.
………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
1.
Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2.
Anggota organisasi profesi
3.
Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
L PENETAPAN ANGKA KREDIT
GSIONAL PERAWAT TERAMPIL
MOR : …………………….

KETERANGAN PERORANGAN
 RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Perawat Kepala Seksi Asuhan Ke
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi

4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang Ns. HAMDAH, S.Kep

NIP. 196808011988032

IV Catatan Pejabat Pengusul :

Kepala Bidang Keperaw

dr. H. SUDIRMAN
NIP. 197701272009021

V Catatan Tim Penilai :

Bekasi,
PEJABAT PENILAI

Ns. Hj. MARYATI, S.Kep

NIP. 19620424 198503
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan

Ns. HAMDAH, S.Kep

NIP. 196808011988032007

Kepala Bidang Keperawatan

dr. H. SUDIRMAN
NIP. 197701272009021003

Bekasi,
PEJABAT PENILAI

Ns. Hj. MARYATI, S.Kep.

NIP. 19620424 198503 2 010