BULAN :

TAHUN :

KELUARGA
INDIVIDU
TGL DINAS Melaksanakan Melaksanakan Merencanakan Melaksanakan KATAGORI DASAR / KOMPLEKS (DK) MELAKUKAN PENYULUHAN EDUKASIH MELAKSANAKAN
Pengkajian Analisa data Tindakan Tindakan EVALUASI
Keperawatan untuk Keperawatan Keperawatan
merumuskan
diagnosa
keperawatan

P S M .( 1 ) ( 2 ). ( 3 ). ( 4 ). I II III IV ( 5 ). ( 6 ).
D/K D/K D/K D/K

Ketua PPI IPCN

Dr. Harun Hudari, SpPD-FINASIM, KPTI Novita Sari, S.Kep Ners
NIP : 197005032001121004 NIP : 198205022007102001
 KET

( 7 ).
NIP : 198205022007102001
 KARTU KENDALI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
BULAN:

TANGGAL
NO URAIAN TUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan

2 Melaksanakan Analisa Data untuk

merumuskan diagnosa keperawatan
3 Melaksanakan Diagnosa Keperawatan
kat I
kat II
Melaksanakan tindakan
4 keperawatan dasar kat III
kat IV
kat I
Melaksanakan tindakan kat II
5
keperawatan kompleks kat III
kat IV
6 Melaksanakan Evaluasi
7 Revisi SIRS PPI
8 Menyiapkan dokumen PPI
9 Mengikuti rapat tim PPI
10 Rapat dengan komite mutu
11 Membuat laporan PPI
12 Verifikasi dokumen PPI

Ketua PPI IPCN

Dr. Harun Hudari, SpPD-FINASIM, KPTI Novita Sari, S.Kep Ners

NIP : 197005032001121004 NIP : 198205022007102001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon (0711) 354088 Faksimile (0711) 351318 Surat Elektronik : rsmhplg@yahoo.com

LOG BOOK PERAWAT/BIDAN

Instalasi :

Ruangan :

NAMA :

NIP/NIB :

TMT SK PENGANGKATAN PERTAMA :

Pangkat/ Gol & TMT SK Terakhir :

JABATAN :

STATUS PEGAWAI :

BULAN :
 NAMA : SUJAINAH PERAWAT : IPCN
NIP : 19661011 199003 2 010 Unit Kerja :
Bulan / Tahun :

NO NAMA TINDAKAN KEPERAWATAN TANGGAL

(KD 1) JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan kebersihan tangan
Total
(KD 2)
1 Menyiapkan bahan promotif kesehatan pada individu
2 Menyiapkan bahan promotif kesehatan pada keluarga
3 Menyiapkan bahan promotif kesehatan pada kelompok
Total
1
(KD 3)
1 Penyuluhan kesehatan pada individu
2 Penyuluhan kesehatan pada kelompok
3 Penyuluhan kesehatan pada masyarakat
Total
(KD 4)
1
Penyuluhan kesehatan pada keluarga
Total
(KK 1)
1 Melaksanakan skrinning pada pasien resiko tinggi HAIs
2 Melakukan penkes pada kelompok tentang upaya PPI
3 Melaksanakan Surveilans HAIs
Total
(KK 2)
1 Melakukan supervisi PPI dilapangan
2 Melakukan audit kebersihan tangan
3 Melakukan audit pemilahan limbah
4 Melakukan audit fasilitas HH
5 Melakukan audit pemeliharaan IVL
6 Melakukan audit pemeliharaan Catheter Urine
7 Melakukan audit perawatan luka operasi
Total

Ketua Komite PPI IPCN

dr. Leni Susanti, SpPD-FINASIM Sujainah, BSc

NIP : 19721227 200012 2 002 NIP : 19661011 199003 2 010
agust
des
nov
okt
###