DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA EPIDEMIOLOG KESEHATAN

MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : SUPRENDI, SKM
2 NIP : 199305172019021005
3 NOMOR SERI KARPEG : -
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR : PONGOK, 17 MEI 1993
5 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
7 PANGKAT/ GOL. RUANG/ TMT : PENATA MUDA /IIIA/1 FEBRUARI 2019
8 JABATAN : CALON EPIDEMIOLOG KESEHATAN
9 MASA KERJA GOLLAMA : TAHUN BULAN
BARU : TAHUN BULAN
10 UNIT KERJA : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 100 0 100
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau 2 0 2
Sertifikat
5. Lamanya antara 81 - 160 jam

II KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
1. Menyusun rencana lima tahunan :
2. Menyiapkan rancangan tahunan :
B. Melakukan pengamatan Epidemiologi
1. Menyiapkan pengumpulan data
b. Menyusun instrumen pengumpulan data secara :
(1) primer
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data :
a. Penyusunan Laporan 8.976 1.36 10.336 4.08 0 4.08
b. Penyajian data 1.44 0 1.44 0.864 0 0.864
C. Penyebarluasan 0.08 0 0.08 0.08 0 0.08
C. Melakukan penyelidikan Epidemiologi
2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan data 9.72 0.69 10.41 9.72 0.69 10.41
5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
(1) Analisis data tingkat :
(a) Kabupaten
(4) Pemeriksaan fisik penderita 2.175 0 2.175 2.175 0 2.175
b. Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
c. Melakukan penanganan penanggulangan 15.36 3.84 19.20 15.36 3.84 19.20
D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit
4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
b. Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
(1) Kecamatan/Puskesmas 11.40 0 11.40 11.4 0.00 11.40
(2) Kabupaten/Kota
E. Memberdayakan masyarakat
1. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
- Menentukan program dalam identifikasi perilaku

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam
bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG KESEHATAN

B. Mengikuti seminar/lokakarya bidang epidemiologi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/nasional :
e. Sebagai peserta
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral

Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, dll)
10 0 10
tiap organisasi 10 0 10
JUMLAH UTAMA 151.151 5.890 157.041 145.68 4.530 150.209
JUMLAH PENUNJANG 10 0 10 10.00 0 10.00
JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG 161.151 5.890 167.041 155.68 4.530 160.209
Lampiran usul/ bahan yang dinilai Simpangkatis, 31 DESEMBER 2022
1 Kepala UPTD. Puskesmas Simpangkatis,

3
drg. IHMAD HIDAYAT
NIP. 19821224 201402 1 002

Catatan Tim Penilai PENGUSUL

SUPRENDI, SKM
NIP. 199305172019021005

KETUA TIM PENILAI

Catatan Tim Penilai

………………………………………
NIP. ………………….

Pejabat Penilai

IRMA HANDAYANI, SKM

NIP.198207042010012006
 SEKRETARIAT TIM PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI

Masa Penilaian Periode : JULI s/d DESEMBER 2022

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : SUPRENDI, SKM

2 Nomor Induk Pegawai
3 Nomor Seri Pegawai
4 Tempat Tanggal Lahir
5 Pangkat/Golongan Ruang
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Unit Kerja
: 199305172019021005
-
: PONGOK, 17 MEI 1993
: PENATA MUDA / III A
: LAKI-LAKI
: S1 KESEHATAN MASYARAKAT
: EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI PERTAMA
: UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

Hasil
No Unsur/Sub Unsur/Kegiatan AK yang No Unsur/Sub Unsur/Butir Kegiatan Penilaian Keterangan /
diusulkan AK Justifikasi

I Pendidikan I Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
3. Sarjana/Diploma IV 3. Sarjana/Diploma IV
B. Diklat Fungsional Epidemiologi Kesehatan Ahli (81-160 jam) B. Diklat Fungsional Epidemiologi Kesehatan Ahli (81-160 jam)
II Kegiatan Epidemiolog Kesehatan II Kegiatan Epidemiolog Kesehatan
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
1. Menyusun rencana lima tahunan : 1. Menyusun rencana lima tahunan :
a. Menyusun TOR (Term of Reference) tingkat : a. Menyusun TOR (Term of Reference) tingkat :
B. Melakukan pengamatan Epidemiologi B. Melakukan pengamatan Epidemiologi
3 a. Penyusunan Laporan 1.36 3 a. Penyusunan Laporan
b. Penyajian data b. Penyajian data
C. Penyebarluasan C. Penyebarluasan
C. Melakukan penyelidikan Epidemiologi C. Melakukan penyelidikan Epidemiologi
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka
2. 0.69 2.
pengumpulan data pengumpulan data
5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB 5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD) a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
(4) Pemeriksaan fisik penderita (4) Pemeriksaan fisik penderita
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 3.84 c. Mengawasi penanganan penanggulangan
D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit
4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang) 4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
b. Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat : b. Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
(1) Kecamatan/Puskesmas (1) Kecamatan/Puskesmas

III Pengembangan Profesi III Pengembangan Profesi

A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan
3. b.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk makalah
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan
3. b.
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah

IV Kegiatan Penunjang Tugas Epidemiolog Kesehatan IV Kegiatan Penunjang Tugas Epidemiolog Kesehatan
B. Mengikuti seminar/lokakarya bidang epidemiologi kesehatan B. Mengikuti seminar/lokakarya bidang epidemiologi kesehatan
Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/nasional : 1. internasional/nasional :

e. Sebagai peserta e. Sebagai peserta

Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidemiolog
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas struktural E. Kesehatan
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang
dll) dalam organisasi Taruna, dll) dalam organisasi
Jumlah AK yang diusulkan 5.890 Jumlah AK yang dinilai

Ket :

Rekomendasi

Tim Penilai
Sekretaris
Irma Handayani, SKM
NIP. 198207042010012006
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JULI s/d DESEMBER 2022

NAMA : SUPRENDI UNIT KERJA INSTANSI : UPTD. Puskesmas Simpangkatis

NIP : 199305172019021005 KABUPATEN/KOTA : Bangka Tengah
PANGKAT/GOL : Penata muda/IIIa PROPINSI : Kep. Bangka Belitung
JABATAN : Epidemiologi Kesehatan Ahli Pertama
SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN AK
HASIL JUL AGT SEP OKT NOV DES JML AK
PENDIDIKAN
2 Diklat Fungsional Epidemiologi kesehatan ahli 2
KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
Diklat Fungsional Epidemiologi Kesehatan 2
1 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
2) Menyusun instrumen pengumpulan data secara:
b. Melakukan evaluasi data secara
c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
1) Penyusunan laporan Muda 0.272 1 1 1 1 1 5 1.36
2) Penyajian Muda 0.096
3) Penyebarluasan Pertama 0.08
3 Melakukan penyelidikan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
1) Menetapkan metode Muda 0.06
2) Menyusun instrumen
3) Menyempurnakan metode Madya 0.09
4) Menyempurnakan instrumen
b. Pertama 0.03
Melakukan pengumpulan data Pelayanan konsultasi 5 2 6 6 4 23 0.69
dalam rangka pengumpulan data
1) Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
d) Pemeriksaan fisik penderita Pertama 0.025
e) Pemeriksaan Kapal Laut/Udara Muda 0.16
2) Melakukan penanggulangan setiap 10 orang Pertama 0.24
 3) Mengawasi penanganan penanggulangan Muda 1.92 2 2 3.84
4 Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit
d. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang) 0.025
2 Memberikan pelayanan konsultasi tingkat
a Kecamatan (Puskesmas) 0.2
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
4 Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral 0.5
JUMLAH ANGKA KREDIT 30 5.89

mengetahui
Kepala Puskesmas Simpangkatis

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 197604242010011008
 SEKRETARIAT TIM PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA TENGAH

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : SUPRENDI, SKM
2 NIP / Kartu Pegawai : 199305172019021005
3 Tempat Tanggal Lahir : PONGOK, 17 MEI 1993
4 Pangkat / Gol. Ruang (TMT) : PENATA MUDA/III A
5 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6 Pendidikan : S1, ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
7 Jabatan : EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI PERTAMA
8 Unit Kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI KET.
SEKRETARIAT TIM TIM PENILAI
PENGUSUL

1 UNSUR UTAMA
######
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar
3. Sarjana/Diploma IV Setuju/Tidak
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang Epidemiologi dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Setuju/Tidak

### KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN

A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
1. Menyusun rencana lima tahunan :
2. Menyiapkan rancangan tahunan :
b. Mengolah data lanjut tingkat :
(1) Kabupaten Setuju/Tidak
c. Menganalisis data lanjut tingkat :
(1) Kabupaten Setuju/Tidak
e. Menyajikan rancangan tingkat :
(1) Kabupaten Setuju/Tidak
3. Menyusun rencana tiga bulanan tingkat :
(1) Kabupaten Setuju/Tidak
4. Menyusun rencana bulanan tingkat :
(1) Kabupaten Setuju/Tidak
5. Menyusun rencana operasional tingkat :
(1) Kabupaten Setuju/Tidak
B. Melakukan pengamatan Epidemiologi
1. Menyiapkan pengumpulan data
b. Menyusun instrumen pengumpulan data secara :
(1) primer Setuju/Tidak
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data :
a Penyusunan laporan 1.36 Setuju/Tidak
b. Penyajian data Setuju/Tidak
c. Penyebarluasan Setuju/Tidak
C. Melakukan penyelidikan Epidemiologi
2. Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam rangka pengumpulan
data 0.69
Setuju/Tidak
5. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
a. Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
(1) Analisis data tingkat :
(a) Kabupaten Setuju/Tidak
(4) Pemeriksaan fisik penderita Setuju/Tidak
b. Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
c. Mengawasi penanganan penanggulangan 3.84 Setuju/Tidak
D. Melakukan pencegahan dan pemberantasan penyakit
4. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
b. Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
(1) Kecamatan/Puskesmas Setuju/Tidak
(2) Kabupaten/Kota Setuju/Tidak
E. Memberdayakan masyarakat
1. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
- Menentukan program dalam identifikasi perilaku Setuju/Tidak
 ### PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang epidemiologi/kesehatan
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
epidemiologi dan kesehatan yang tidak dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah Setuju/Tidak

2. UNSUR PENUNJANG
### KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOG KESEHATAN
B. Mengikuti seminar/lokakarya bidang epidemiologi kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/nasional :
e. Sebagai peserta Setuju/Tidak
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, Karang Taruna, dll) tiap
organisasi Setuju/Tidak
III JUMLAH KESELURUHAN 5.890 Setuju/Tidak

Keterangan : KOBA, …………………………

1. PAK No. …………………………………………………………………………… TIM PENILAI
Tanggal ……………………………………………………………………………. ………………
AK. MP ………………………………. s/d …………………………………….. ………………
Jumlah …………………………………………………………………………….. ………………

2. Jumlah angka kredit untuk persyaratan kenaikan pangkat

menjadi : …………………………………………………………………………. (………………………………………..)
Gol. Ruang ………………………………………………………………………. ……………… NIP.

SEKRETARIS

(………………………………………..)
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
BULAN : JULI 2022
NAMA : SUPRENDI UNIT KERJA INSTANSI : Puskesmas Simpangkatis
NIP : 199305172019021005
PANGKAT/GOL : Penata muda/IIIa KABUPATEN/KOTA : Bangka Tengah
JABATAN : Calon Epidemiologi Kesehatan Ahli PROPINSI : Kep. Bangka Belitung
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN AK VOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
DIKLAT FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI
1 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
a. Menyusun rencana 5 tahunan:
1) Menyusun TOR tingkat
b. Menyiapkan rancangan tahunan
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
b. Melakukan evaluasi data secara
c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
1) Penyusunan laporan 0.272 1 1 0.272
2) Penyajian 0.096
3) Penyebarluasan 0.08
3 Melakukan penyelidikan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
b. Melakukan pengumpulan data Pelayanan konsultasi dalam
0.03 1 1 1 1 1 5 0.15
rangka pengumpulan data
c. Menentukan indikasi wabah nasional
d. Menentukan indikasi wabah tingkat propinsi
e. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
1) Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
a) Analisis data tingkat :
b) Pengecekan Laporan SKD tingkat :
c) Membuat laporan SKD dan rekomendasi tingkat :
d) Pemeriksaan fisik penderita 0.025
e) Pemeriksaan Kapal Laut/Udara 0.16
2) Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
3) Mengawasi
Memberikanpenanganan penanggulangan
pelayanan konsultasi penanggulangan 1.92
2) KLB/wabah 2.4
kan pencegahan
4 dan pemberantasan penyakit
a. Melakukan Imunisasi
b. Melakukan pengobatan massal
1) Pengawasan pelaksanaan 0.2
2) Pelayanan konsultasi pengobatan massal tingkat :
 3) Pelaksanaan evaluasi program dan rekomendasi
c. Melakukan pengobatan khusus
1) Pelaksanaan pemeriksaan fisik/ diagnosa (15 orang) 0.025
2) Evaluasi pengobatan 0.4
3) Pelayanan konsultasi tingkat :
d. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
1) Pelaksanaan pemeriksaan penyakit khusus 0.025
2) Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
a) Kecamatan/Puskesmas 0.2
b) Kabupaten / Kota 0.2
5 Memberdayakan masyarakat
a. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang Epidemiologi/
1 Kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan atau evaluasi di bidang
b. epidemiologi/kesehatan yang
Karya tulis berupa tinjauan dipublikasikan:
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
c. Karya tulis berupa tinjauan atau kesehatan
dalam bidang epidemiologi dan yang
ulasan ilmiah dipublikasikan:
hasil gagasan sendiri
dalam bidang
d. Menyampaikan epidemiologi
Tulisan ilmiah populer dan
dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
2
prasaran berupaEpidkes
tinjauanyang
gagasan dan atau
e. disebarluaskan melalui
ulasan ilmiah dalam media massa
pertemuan ilmiah 2.5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
Epidemiologi/
a. Terjemahan Kesehatan
/ saduran dalam bidang Epidemiologi yang dipublikasikan
b. Terjemahan /saduran dalam bidang Epidemiologi yang tidak
3 dipublikasikan:
Membimbing Epidemiolog Kesehatan di bawah jenjang jabatannya
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
5 Epidemiologi
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Epidemiologi
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Mengajar/melatih pada diklat pegawai
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 0.04
Mengikuti seminar/ Lokakarya dibidang Epidemiologi/ Kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/ nasional
e. Sebagai peserta 1
2 Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
1 Tingkat internasional / nasional sebagai:
2 Tingkat Propinsi
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidkes
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5
Melaksanakan
Ikut serta kegiatan lintas program
dalam kegiatan dansosial
organisasi lintas(LKMD,
sektoralPramuka,
1 PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi 0.5
Memperoleh gelar gelar
Memperoleh Kesarjanaan lainnya
kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1 tugas.
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1 Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
2 Gelar kehormatan akademis 15
JUMLAH ANGKA KREDIT PERBULAN 6 0.422

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 19821224 201402 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
BULAN : AGUSTUS 2022
NAMA : SUPRENDI UNIT KERJA INSTANSI : Puskesmas Simpangkatis
NIP : 199305172019021005
PANGKAT/GOL : Penata muda/IIIa KABUPATEN/KOTA : Bangka Tengah
JABATAN : Calon Epidemiologi Kesehatan Ahli PROPINSI : Kep. Bangka Belitung
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN AK VOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
DIKLAT FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI
1 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
a. Menyusun rencana 5 tahunan:
1) Menyusun TOR tingkat
b. Menyiapkan rancangan tahunan
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
b. Melakukan evaluasi data secara
c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
1) Penyusunan laporan 0.272 1 1 0.272
2) Penyajian 0.096
3) Penyebarluasan 0.08
3 Melakukan penyelidikan Epidemiologi
Menyiapkanpengumpulan
a. Melakukan pengumpulandata
dataPelayanan konsultasi dalam
b. rangka pengumpulan data 0.03 1 1 2 0.06
c. Menentukan indikasi wabah nasional
d. Menentukan indikasi wabah tingkat propinsi
e. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
1) Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
a) Analisis data tingkat :
b) Pengecekan Laporan SKD tingkat :
c) Membuat laporan SKD dan rekomendasi tingkat :
d) Pemeriksaan fisik penderita 0.025
e) Pemeriksaan Kapal Laut/Udara 0.16
2) Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
3) Mengawasi
Memberikanpenanganan penanggulangan
pelayanan konsultasi penanggulangan 1.92
2) KLB/wabah 2.4
kan pencegahan
4 dan pemberantasan penyakit
a. Melakukan Imunisasi
b. Melakukan pengobatan massal
1) Pengawasan pelaksanaan 0.2
2) Pelayanan konsultasi pengobatan massal tingkat :
3) Pelaksanaan evaluasi program dan rekomendasi
 c. Melakukan pengobatan khusus
1) Pelaksanaan pemeriksaan fisik/ diagnosa (15 orang) 0.025
2) Evaluasi pengobatan 0.4
3) Pelayanan konsultasi tingkat :
d. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
1) Pelaksanaan pemeriksaan penyakit khusus 0.025
2) Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
a) Kecamatan/Puskesmas 0.2
b) Kabupaten / Kota 0.2
5 Memberdayakan masyarakat
a. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang Epidemiologi/
1 Kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan atau evaluasi di bidang
b. epidemiologi/kesehatan yang
Karya tulis berupa tinjauan dipublikasikan:
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
c. Karya tulis berupa tinjauan atau kesehatan
dalam bidang epidemiologi dan yang
ulasan ilmiah dipublikasikan:
hasil gagasan sendiri
dalam bidang
d. Menyampaikan epidemiologi
Tulisan ilmiah populer dan
dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
prasaran berupaEpidkes
tinjauanyang
gagasan dan atau 2
e. disebarluaskan melalui
ulasan ilmiah dalam media massa
pertemuan ilmiah 2.5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
Epidemiologi/
a. Terjemahan Kesehatan
/ saduran dalam bidang Epidemiologi yang dipublikasikan
b. Terjemahan /saduran dalam bidang Epidemiologi yang tidak
3 dipublikasikan:
Membimbing Epidemiolog Kesehatan di bawah jenjang jabatannya
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
5 Epidemiologi
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Epidemiologi
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Mengajar/melatih pada diklat pegawai
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 0.04
Mengikuti seminar/ Lokakarya dibidang Epidemiologi/ Kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/ nasional
e. Sebagai peserta 1
2 Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
1 Tingkat internasional / nasional sebagai:
2 Tingkat Propinsi
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidkes
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5
Melaksanakan
Ikut serta kegiatan lintas program
dalam kegiatan dansosial
organisasi lintas(LKMD,
sektoralPramuka,
1 PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi 0.5
Memperoleh gelar gelar
Memperoleh Kesarjanaan lainnya
kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1 tugas.
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1 Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
2 Gelar kehormatan akademis 15
JUMLAH ANGKA KREDIT PERBULAN 3 0.332

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 19821224 201402 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
BULAN : SEPTEMBER 2022
NAMA : SUPRENDI UNIT KERJA INSTANSI : Puskesmas Simpangkatis
NIP : 199305172019021005
PANGKAT/GOL : Penata muda/IIIa KABUPATEN/KOTA : Bangka Tengah
JABATAN : Calon Epidemiologi Kesehatan Ahli PROPINSI : Kep. Bangka Belitung
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN AK VOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 AK
DIKLAT FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI
1 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
a. Menyusun rencana 5 tahunan:
1) Menyusun TOR tingkat
b. Menyiapkan rancangan tahunan
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
b. Melakukan evaluasi data secara
c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
1) Penyusunan laporan 0.272 1 1 0.272
2) Penyajian 0.096
3) Penyebarluasan 0.08
3 Melakukan penyelidikan Epidemiologi
Menyiapkanpengumpulan
a. Melakukan pengumpulandata
dataPelayanan konsultasi dalam
b. rangka pengumpulan data 0.03 1 1 1 1 1 1 6 0.18
c. Menentukan indikasi wabah nasional
d. Menentukan indikasi wabah tingkat propinsi
e. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
1) Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
a) Analisis data tingkat :
b) Pengecekan Laporan SKD tingkat :
c) Membuat laporan SKD dan rekomendasi tingkat :
d) Pemeriksaan fisik penderita 0.025
e) Pemeriksaan Kapal Laut/Udara 0.16
2) Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
3) Mengawasi
Memberikanpenanganan penanggulangan
pelayanan konsultasi penanggulangan 1.92 1 1 2 3.84
2) KLB/wabah 2.4
kukan pencegahan
4 dan pemberantasan penyakit
a. Melakukan Imunisasi
b. Melakukan pengobatan massal
1) Pengawasan pelaksanaan 0.2
2) Pelayanan konsultasi pengobatan massal tingkat :
3) Pelaksanaan evaluasi program dan rekomendasi
 c. Melakukan pengobatan khusus
1) Pelaksanaan pemeriksaan fisik/ diagnosa (15 orang) 0.025
2) Evaluasi pengobatan 0.4
3) Pelayanan konsultasi tingkat :
d. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
1) Pelaksanaan pemeriksaan penyakit khusus 0.025
2) Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
a) Kecamatan/Puskesmas 0.2
b) Kabupaten / Kota 0.2
5 Memberdayakan masyarakat
a. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang Epidemiologi/
1 Kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan atau evaluasi di bidang
b. epidemiologi/kesehatan yang
Karya tulis berupa tinjauan dipublikasikan:
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
c. Karya tulis berupa tinjauan atau kesehatan
dalam bidang epidemiologi dan yang
ulasan ilmiah dipublikasikan:
hasil gagasan sendiri
dalam bidang
d. Menyampaikan epidemiologi
Tulisan ilmiah populer dan
dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
prasaran berupaEpidkes
tinjauanyang
gagasan dan atau 2
e. disebarluaskan melalui
ulasan ilmiah dalam media massa
pertemuan ilmiah 2.5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
Epidemiologi/
a. Terjemahan Kesehatan
/ saduran dalam bidang Epidemiologi yang dipublikasikan
b. Terjemahan /saduran dalam bidang Epidemiologi yang tidak
3 dipublikasikan:
Membimbing Epidemiolog Kesehatan di bawah jenjang jabatannya
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
5 Epidemiologi
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Epidemiologi
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Mengajar/melatih pada diklat pegawai
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 0.04
Mengikuti seminar/ Lokakarya dibidang Epidemiologi/ Kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/ nasional
e. Sebagai peserta 1
2 Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
1 Tingkat internasional / nasional sebagai:
2 Tingkat Propinsi
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidkes
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5
Melaksanakan
Ikut serta kegiatan lintas program
dalam kegiatan dansosial
organisasi lintas(LKMD,
sektoralPramuka,
1 PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi 0.5
Memperoleh gelar gelar
Memperoleh Kesarjanaan lainnya
kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1 tugas.
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1 Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
2 Gelar kehormatan akademis 15
JUMLAH ANGKA KREDIT PERBULAN 9 4.292

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 19821224 201402 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
BULAN : OKTOBER 2022
NAMA : SUPRENDI UNIT KERJA INSTANSI : Puskesmas Simpangkatis
NIP : 199305172019021005
PANGKAT/GOL : Penata muda/IIIa KABUPATEN/KOTA : Bangka Tengah
JABATAN : Calon Epidemiologi Kesehatan Ahli PROPINSI : Kep. Bangka Belitung
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN AK VOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
DIKLAT FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI
1 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
a. Menyusun rencana 5 tahunan:
1) Menyusun TOR tingkat
b. Menyiapkan rancangan tahunan
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
b. Melakukan evaluasi data secara
c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
1) Penyusunan laporan 0.272 1 1 0.272
2) Penyajian 0.096
3) Penyebarluasan 0.08
3 Melakukan penyelidikan Epidemiologi
Menyiapkanpengumpulan
a. Melakukan pengumpulandata
dataPelayanan konsultasi dalam
b. rangka pengumpulan data 0.03 1 1 1 1 1 1 6 0.18
c. Menentukan indikasi wabah nasional
d. Menentukan indikasi wabah tingkat propinsi
e. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
1) Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
a) Analisis data tingkat :
b) Pengecekan Laporan SKD tingkat :
c) Membuat laporan SKD dan rekomendasi tingkat :
d) Pemeriksaan fisik penderita 0.025
e) Pemeriksaan Kapal Laut/Udara 0.16
2) Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
3) Mengawasi
Memberikanpenanganan penanggulangan
pelayanan konsultasi penanggulangan 1.92
2) KLB/wabah 2.4
kan pencegahan
4 dan pemberantasan penyakit
a. Melakukan Imunisasi
b. Melakukan pengobatan massal
1) Pengawasan pelaksanaan 0.2
2) Pelayanan konsultasi pengobatan massal tingkat :
3) Pelaksanaan evaluasi program dan rekomendasi
 c. Melakukan pengobatan khusus
1) Pelaksanaan pemeriksaan fisik/ diagnosa (15 orang) 0.025
2) Evaluasi pengobatan 0.4
3) Pelayanan konsultasi tingkat :
d. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
1) Pelaksanaan pemeriksaan penyakit khusus 0.025
2) Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
a) Kecamatan/Puskesmas 0.2
b) Kabupaten / Kota 0.2
5 Memberdayakan masyarakat
a. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang Epidemiologi/
1 Kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan atau evaluasi di bidang
b. epidemiologi/kesehatan yang
Karya tulis berupa tinjauan dipublikasikan:
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
c. Karya tulis berupa tinjauan atau kesehatan
dalam bidang epidemiologi dan yang
ulasan ilmiah dipublikasikan:
hasil gagasan sendiri
dalam bidang
d. Menyampaikan epidemiologi
Tulisan ilmiah populer dan
dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
prasaran berupaEpidkes
tinjauanyang
gagasan dan atau 2
e. disebarluaskan melalui
ulasan ilmiah dalam media massa
pertemuan ilmiah 2.5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
Epidemiologi/
a. Terjemahan Kesehatan
/ saduran dalam bidang Epidemiologi yang dipublikasikan
b. Terjemahan /saduran dalam bidang Epidemiologi yang tidak
3 dipublikasikan:
Membimbing Epidemiolog Kesehatan di bawah jenjang jabatannya
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
5 Epidemiologi
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Epidemiologi
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Mengajar/melatih pada diklat pegawai
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 0.04
Mengikuti seminar/ Lokakarya dibidang Epidemiologi/ Kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/ nasional
e. Sebagai peserta 1
2 Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
1 Tingkat internasional / nasional sebagai:
2 Tingkat Propinsi
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidkes
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5
Melaksanakan
Ikut serta kegiatan lintas program
dalam kegiatan dansosial
organisasi lintas(LKMD,
sektoralPramuka,
1 PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi 0.5
Memperoleh gelar gelar
Memperoleh Kesarjanaan lainnya
kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1 tugas.
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1 Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
2 Gelar kehormatan akademis 15
JUMLAH ANGKA KREDIT PERBULAN 7 0.452

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 19821224 201402 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
BULAN : NOVEMBER 2022
NAMA : SUPRENDI UNIT KERJA INSTANSI : Puskesmas Simpangkatis
NIP : 199305172019021005
PANGKAT/GOL : Penata muda/IIIa KABUPATEN/KOTA : Bangka Tengah
JABATAN : Calon Epidemiologi Kesehatan Ahli PROPINSI : Kep. Bangka Belitung
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
NO BUTIR-BUTIR KEGIATAN AK VOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
DIKLAT FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI
1 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Epidemiologi
a. Menyusun rencana 5 tahunan:
1) Menyusun TOR tingkat
b. Menyiapkan rancangan tahunan
2 Melakukan pengamatan Epidemiologi
a. Menyiapkan pengumpulan data
b. Melakukan evaluasi data secara
c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data
1) Penyusunan laporan 0.272 1 1 0.272
2) Penyajian 0.096
3) Penyebarluasan 0.08
3 Melakukan penyelidikan Epidemiologi
Menyiapkanpengumpulan
a. Melakukan pengumpulandata
dataPelayanan konsultasi dalam
b. rangka pengumpulan data 0.03 1 1 2 4 0.12
c. Menentukan indikasi wabah nasional
d. Menentukan indikasi wabah tingkat propinsi
e. Melaksanakan kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB
1) Peningkatan kewaspadaan dini (SKD)
a) Analisis data tingkat :
b) Pengecekan Laporan SKD tingkat :
c) Membuat laporan SKD dan rekomendasi tingkat :
d) Pemeriksaan fisik penderita 0.025
e) Pemeriksaan Kapal Laut/Udara 0.16
2) Melakukan penanggulangan setiap 10 orang
3) Mengawasi
Memberikanpenanganan penanggulangan
pelayanan konsultasi penanggulangan 1.92
2) KLB/wabah 2.4
kan pencegahan
4 dan pemberantasan penyakit
a. Melakukan Imunisasi
b. Melakukan pengobatan massal
1) Pengawasan pelaksanaan 0.2
2) Pelayanan konsultasi pengobatan massal tingkat :
3) Pelaksanaan evaluasi program dan rekomendasi
 c. Melakukan pengobatan khusus
1) Pelaksanaan pemeriksaan fisik/ diagnosa (15 orang) 0.025
2) Evaluasi pengobatan 0.4
3) Pelayanan konsultasi tingkat :
d. Melakukan pemeriksaan kelompok resiko tinggi (10 orang)
1) Pelaksanaan pemeriksaan penyakit khusus 0.025
2) Memberikan pelayanan konsultasi pemeriksaan tingkat :
a) Kecamatan/Puskesmas 0.2
b) Kabupaten / Kota 0.2
5 Memberdayakan masyarakat
a. Persiapan kegiatan pemberdayaan masyarakat
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang Epidemiologi/
1 Kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, survei dan atau evaluasi di bidang
b. epidemiologi/kesehatan yang
Karya tulis berupa tinjauan dipublikasikan:
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
c. Karya tulis berupa tinjauan atau kesehatan
dalam bidang epidemiologi dan yang
ulasan ilmiah dipublikasikan:
hasil gagasan sendiri
dalam bidang
d. Menyampaikan epidemiologi
Tulisan ilmiah populer dan
dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
prasaran berupaEpidkes
tinjauanyang
gagasan dan atau 2
e. disebarluaskan melalui
ulasan ilmiah dalam media massa
pertemuan ilmiah 2.5
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
Epidemiologi/
a. Terjemahan Kesehatan
/ saduran dalam bidang Epidemiologi yang dipublikasikan
b. Terjemahan /saduran dalam bidang Epidemiologi yang tidak
3 dipublikasikan:
Membimbing Epidemiolog Kesehatan di bawah jenjang jabatannya
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
5 Epidemiologi
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Epidemiologi
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Mengajar/melatih pada diklat pegawai
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 0.04
Mengikuti seminar/ Lokakarya dibidang Epidemiologi/ Kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium internasional/ nasional
e. Sebagai peserta 1
2 Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah
Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi
1 Tingkat internasional / nasional sebagai:
2 Tingkat Propinsi
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Epidkes
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0.5
Melaksanakan
Ikut serta kegiatan lintas program
dalam kegiatan dansosial
organisasi lintas(LKMD,
sektoralPramuka,
1 PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi 0.5
Memperoleh gelar gelar
Memperoleh Kesarjanaan lainnya
kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang
1 tugas.
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1 Tanda jasa /penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
2 Gelar kehormatan akademis 15
JUMLAH ANGKA KREDIT PERBULAN 5 0.392

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 19821224 201402 1 002
 LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
JULI 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. IHMAD HIDAYAT

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala uptd.UPTD. Puskesmas Simpangkatis
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

menyatakan bahwa

Nama : Suprendi, SKM

NIP : 199305172019021005
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/1 Februari 2019
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN AK FISIK

1 2 3 4 5 6 7
1-31 JULI 2022

Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam

1 Laporan 5 0.15 Laporan
rangka pengumpulan data

2 Menyusun Laporaan Pengamatan Epidemiologi Laporan 1 0.272 Laporan

JUMLAH 6 0.422

Simpangkatis, 31 Juli 2022

Kepala Puskesmas Simpangkatis,

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 197604242010011008
 LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
AGUSTUS 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. IHMAD HIDAYAT

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala uptd.UPTD. Puskesmas Simpangkatis
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

menyatakan bahwa

Nama : Suprendi, SKM

NIP : 199305172019021005
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/1 Februari 2019
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN AK FISIK

1 2 3 4 5 6 7
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam
1 Laporan 2 0.06 Laporan
AGUSTUS

rangka pengumpulan data

2022
1-31

2 Menyusun Laporaan Pengamatan Epidemiologi Laporan 1 0.272 Laporan

JUMLAH 3 0.332

Simpangkatis, 31 AGUSTUS 2022

Kepala Puskesmas Simpangkatis,

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 197604242010011008
 LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
SEPTEMBER 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. IHMAD HIDAYAT

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala uptd.UPTD. Puskesmas Simpangkatis
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

menyatakan bahwa

Nama : Suprendi, SKM

NIP : 199305172019021005
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/1 Februari 2019
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN AK FISIK

1 2 3 4 5 6 7
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam
1 Laporan 6 0.18 Laporan
1-30 SEPTEMBER

rangka pengumpulan data

2 Melaksanakan Pengawasan dan Penanggulangan Penyakit Laporan 2 3.84 Laporan

2022

3 Menyusun Laporaan Pengamatan Epidemiologi Laporan 1 0.272 Laporan

JUMLAH 9 4.292

Simpangkatis, 30 SEPTEMBER 2022

Kepala Puskesmas Simpangkatis,

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 197604242010011008
 LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
OKTOBER 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. IHMAD HIDAYAT

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala uptd.UPTD. Puskesmas Simpangkatis
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

menyatakan bahwa

Nama : Suprendi, SKM

NIP : 199305172019021005
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/1 Februari 2019
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN AK FISIK

1 2 3 4 5 6 7
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam
1 Laporan 6 0.18 Laporan
OKTOBER

rangka pengumpulan data

2022
1-31

2 Menyusun Laporaan Pengamatan Epidemiologi Laporan 1 0.272 Laporan

JUMLAH 7 0.452

Simpangkatis, 31 OKTOBER 2022

Kepala Puskesmas Simpangkatis,

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 197604242010011008
 LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
NOVEMBER 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. IHMAD HIDAYAT

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala uptd.UPTD. Puskesmas Simpangkatis
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

menyatakan bahwa

Nama : Suprendi, SKM

NIP : 199305172019021005
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/1 Februari 2019
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN AK FISIK

1 2 3 4 5 6 7
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam
NOVEMBER

1 Laporan 4 0.12 Laporan

rangka pengumpulan data
2022
1-31

2 Menyusun Laporaan Pengamatan Epidemiologi Laporan 1 0.272 Laporan

JUMLAH 5 0.392

Simpangkatis, 31 NOVEMBER 2022

Kepala Puskesmas Simpangkatis,

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 197604242010011008
 LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN
JULI - DESEMBER 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. IHMAD HIDAYAT

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala uptd.UPTD. Puskesmas Simpangkatis
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

menyatakan bahwa

Nama : Suprendi, SKM

NIP : 199305172019021005
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III.a/1 Februari 2019
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Unit kerja : UPTD. PUSKESMAS SIMPANGKATIS

telah melakukan kegiatan epidemiolog kesehatan sebagai berikut :

SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN AK FISIK

1 2 3 4 5 6 7
Melakukan pengumpulan data pelayanan konsultasi dalam
JULI - DESEMBER

1 Laporan 23 0.69 Laporan

rangka pengumpulan data

2 pengawasan penanggulangan Laporan 2 3.84 Laporan

2022

3 Menyusun Laporaan Pengamatan Epidemiologi Laporan 5 1.36 Laporan

JUMLAH 30 5.890

Simpangkatis, 31 DESEMBER 2022

Kepala Puskesmas Simpangkatis,

drg. IHMAD HIDAYAT

NIP. 197604242010011008