Lampiran : Keputusan Bersama Menteri Ke

Kesejahteraan Sosial dan Kepa

Kepegawaian Negara
Nomor : 251/Menkes-Keso
Nomor : 168 Tahun 2001
Tanggal : 30 Maret 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT TERAMPIL
Nomor : ..................................................

Masa Penilaian Tanggal : ........................................ S/d ........................................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : NURUL HASANAH, A.Md.Kep
2 NIP : 19791114 200701 2 009
3 Nomor Seri KARPEG : N 391396
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 14 Nopember 1979
5 Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka
6
kreditnya : D III Keperawatan
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Muda Tk. I / II b / 01 -
8 Jabatan Keperawatan : Perawat Pelaksana
Lama : 09 Tahun 03 Bulan
9 Masa Kerja Golongan
Baru :
10 Unit Kerja : UPT Puskesmas Batang-Batang
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
I UNSUR UTAMA
i PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan
memperolah gelar/ijazah
1. Sarjana/Diploma IV bidang Perawatan

2. Sarjana Muda/Diploma III Bidang Perawatan

3. Pengatur Rawat/Perawat Kesehatan/Bidan

4. Penjenang Kesehatan
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
di bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641 - 960 jam

3. Lamanya antara 481 - 640 jam

4. Lamanya antara 161 - 480 jam

5. Lamanya antara 81 - 160 jam

6. Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1. Memberikan asuhan keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian Keperawatan
berupa :
* Pengkajian Dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan, analisis sederhana pada:
a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I

2) Kategori II

3) Kategori III

4) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I

2) Kategori II

3) Kategori III
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan dengan metode
sederhana

b. Melakukan Penyuluhan kepada individu

c. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga

d. Melakukan Penyuluhan kepada kelompok

e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat

7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader

b. Menerima konsultasi penyusunan program

pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader

d. Membimbing kader di lapangan

8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi

b. Normal dengan episiotomi

c. Persalinan dengan pertolongan khusus

9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil

b. Operasi Sedang

c. Operasi Besar
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
d. Operasi Khusus
10. Melaksanakan Tugas Instrumentator/asisten
pada :
a. Operasi Kecil

b. Operasi Sedang

c. Operasi Besar

d. Operasi Khusus

11. Melaksanakan Tugas Limpah

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a. Individu

b. Keluarga

c. Kelompok

d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a. Individu

b. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. Pengawas

b. Pengawas Keliling

c. Kepala Ruangan

d. Ketua Tim Perawatan

2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskesmas

sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas

b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu

Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
c. Puskesmas
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on call

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
untuk :
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas kunjungan di Sarana Kesehatan Khusus/
sepi pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,

Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu.
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu :
a. Sebagai Ketua
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
b. Sebagai Anggota

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Keperawatan/Kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey, dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk Buku, yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk Majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey, dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk Buku, yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk Majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk Buku, yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk Majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk Buku

b. Dalam bentuk majalah

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
gagasan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan Teknologi Tepat Guna di
Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan/Menyadur Buku dan Bahan
lainnya di Bidang Keperawatan / Kesehatan
1. Terjemahan/Saduran di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk Buku, yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam Majalah Ilmiah, yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

2. Terjemahan/Saduran di bidang keperawatan

atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk Buku yang diterbitkan

b. Dalam bentuk Makalah

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

V. PENUNJANG PELAYANANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus Aktif

b. Anggota Aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus Aktif

b. Anggota Aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
a. Pengurus Aktif

b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan sebagai :
a. Ketua

b. Wakil Ketua

c. Sekretaris
D. Mengajar/Melatih pada Pendidikan dan Pelatihan
Pegawai
E. Mengikuti Seminar/Lokakarya dalam bidang
Keperawatan / Kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai:
a. Pemrasaran

b. Moderator/Narasumber/Pembahas

c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun

b. Dua Puluh ( 20 ) tahun

c. Sepuluh ( 10 ) tahun

G. Peran Serta dalam Delegasi Ilmiah dalam Bidang

Keperawatan / Kesehatan sebagai :
a. Ketua

b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di
Kelas / Lahan Praktek
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/
Kesehatan
I. Menilai/Menguji dalam Bidang Keperawatan /
Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek
1. Menilai/Menguji dikelas/lahan praktek kepada:
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM
LAMA BARU JUMLAH LAMA
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/
Kesehatan
2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek
kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/
Kesehatan
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya.
Memperoleh Ijazah/Gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV

b. Sarjana Muda / Diploma III

c. Diploma II

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

 Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001
Tanggal : 30 Maret 2001

PAN ANGKA KREDIT

AT TERAMPIL
............................

PERORANGAN

umenep, 14 Nopember 1979

III Keperawatan
engatur Muda Tk. I / II b / 01 - 10 - 2011

PT Puskesmas Batang-Batang
NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
5. dst

Batang-Batang, Tanggal ........

Pejabat Pengusul

Dr. Hj. SULAIHA RININGSI

NIP. 19730619 200604 2

CATATAN TIM PENILAI

....................., Tanggal .........

Ketua Tim Penilai ................

.........................................
NIP. 19730619 200604 2

CATATAN PEJABAT PENILAI

 .................., Tanggal ...........
Pejabat Penilai

..........................................
NIP. 19730619 200604 2
 Batang-Batang, Tanggal .......................
Pejabat Pengusul

Dr. Hj. SULAIHA RININGSIH, M.Si

NIP. 19730619 200604 2 013

....................., Tanggal .......................

Ketua Tim Penilai ............................

.......................................................
NIP. 19730619 200604 2 013
 .................., Tanggal .......................
Pejabat Penilai

.........................................................
NIP. 19730619 200604 2 013
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEG
NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/ 2001
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT DI BIDANG KEPERAW

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. SULAIHA RININGSIH, M.Si

NIP : 19730619 200604 2 013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c / 01 April 2010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Batang-Batang
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Batang-Batang

Menyatakan bahwa :
Nama : NURUL HASANAH, A.Md.Kep
NIP : 19791114 200701 2 009
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur Muda Tk. I / II b / 01 Oktober 2011
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Batang-Batang
Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada masyarakat dibidang Keperawatan Sebagai Berikut
Satuan Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal hasil Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5
Pengabdian pada masyarakat
A.
Melaksanakan Kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah

Setiap Kali
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
Setiap Kali
kanker,YPAC,olahraga, dll)
B.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit /wabah di lapangan Setiap Kali

2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit atau wabah tertentu

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu :

 a. Sebagai Ketua Setiap Kali

b. Sebagai anggota Setiap Kali

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Batang-Batang, ..................
Atasan Langsu

Dr. Hj. SULAIHA RININ

NIP. 19730619 2006
 : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

N
RAKAT DI BIDANG KEPERAWATAN

Jumlah Keterangan
Angka Bukti Fisik
Kredit
6 7
Batang-Batang, .......................................20..
Atasan Langsung

Dr. Hj. SULAIHA RININGSIH, M.SI

NIP. 19730619 200604 2 013
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NE
PENDAYAGUNAAN APARATUR N
NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/ 2001
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DI BIDANG KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. SULAIHA RININGSIH, M.Si

NIP : 19730619 200604 2 013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c / 01 April 2010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Batang-Bata
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Batang-Batang

Menyatakan bahwa :

Nama : NURUL HASANAH, A.Md.Kep

NIP : 19791114 200701 2 009
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur Muda Tk. I / II b / 01 Oktobe
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Batang-Batang

Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang Keperawatan Sebagai Berikut

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5

PELAYANAN KESEHATAN
A.
Memberikan Asuhan Keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada :

b. Keluarga Keluarga

Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana

3.
pada :

a. Individu Pasien

4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

a. Individu Pasien

5. Melaksanakan tindakan keperawatan

 Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5

a. Tindakan keperawatan dasar

1) Kategori I Pasien

2) Ketegori II Pasien

3) Kategori III Pasien

4) Kategori IV Pasien

b. Tindakan keperawatan Kompleks

1) Kategori I Pasien

6. Melakukan penyuluhan

a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 1bend lap

c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Keluarga

7. Menyelengarakan pelatihan kader dengan :

a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader

c. Melaksanakan pelatihan kader

d. Membimbing kader di lapangan

8. Pertolongan persalinan

b. Normal dengan episiotomi

9. Melaksanakan tugas anastesi

a. Operasi kecil Pasien

10. Melaksanakan tugas instrumenstator/ asisten pada :

b. Operasi sedang Pasien

11. Melaksanakan tugas limpah Pasien

 Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

a. Individu Pasien

B. Mengelola pelayanan Keperawatan

1. Bertugas sebagai pengelola di rumas sakit sebagai :

d) ketua tim perawatan

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :

b) penaggung jawab puskesmas pembantu

d) Sebagai peneggung Jawab tugas sore dan malam

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk :

a) tugas jaga sore

b) tugas jaga malam

c) tugas jaga oncall

2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :

a) tugas jaga sore Pasien

b) tugas jaga malam Pasien

c) tugas jaga oncall Pasien

D. Melaksanakan Tugas Khusus

1. Tugas didaerah terpencil

2. Tugas di unit Pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi

3. Tugas Kunjungan pembinaan keluarga /kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi

4. Tugas Siaga disarana kesehatan khusus / sepi pasien

 Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Batang-Batang, ..........

Atasan Lan

Dr. Hj. SULAIHA R

NIP. 19730619 2
TERI NEGARA
ARATUR NEGARA

ng-Batang

1 Oktober 2011

Jumlah
Keterangan
Angka
Bukti Fisik
Kredit
6 7

0.003

0.001

0.001
Jumlah
Keterangan
Angka
Bukti Fisik
Kredit
6 7

0.001

0.001

0.002

0.003

0.001

0.01

0.003

0.01

0.006

0.006

0.008

0.002

9/28/2009
0.008

0.001
9/21/2009
Jumlah
Keterangan
Angka
Bukti Fisik
Kredit
6 7

0.001
9/21/2009

0.1
9/21/2009

9/21/2009
0.5
9/21/2009
0.1
9/21/2009

0.012

0.02

0.008

0.012

0.02

0.008

0.25
9/1/2009
0.1
 Jumlah
Keterangan
Angka
Bukti Fisik
Kredit
6 7
9/21/2009

9/21/2009
, ..................................20..

asan Langsung

AIHA RININGSIH, M.Si

30619 200604 2 013

9/19/2009

31/09/2009
31/09/2009
9/5/2009
9/5/2009
31/09/2009
31/09/2009
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEG

NAMA : FATHORRAHMAN, A.Md.Kep

NIP : 19730802 200604 1 011
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
GOL.RUANG : PENGATUR TK.I / II D

JUMLAH PRES
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL JAN FEB

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1. Memberikan asuhan keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
Setiap
a. Individu 0.002
Laporan
Setiap
b. Keluarga 0.003
Laporan
Setiap
c. Kelompok 0.01
Laporan
Setiap
d. Masyarakat 0.03
Laporan
2. Menerima konsultasi pengkajian Keperawatan
berupa :
Setiap
* Pengkajian Dasar 0.01
Laporan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan, analisis sederhana pada:
Setiap
a. Individu 0.001
Rumusan
Setiap
b. Keluarga 0.005
Rumusan
Setiap
c. Kelompok 0.015
Rumusan
Setiap
d. Masyarakat 0.02
Rumusan
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
Setiap
a. Individu 0.001
Rencana
Setiap
b. Keluarga 0.002
Rencana
Setiap
c. Kelompok 0.005
Rencana
 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL JAN FEB

Setiap
d. Masyarakat 0.007
Rencana
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
Setiap
1) Kategori I 0.001
Tindakan
Setiap
0.001
Tindakan
Setiap
0.002
Tindakan
Setiap
0.003
Tindakan
Setiap
2) Kategori II 0.001
Tindakan
Setiap
0.001
Tindakan
Setiap
0.003
Tindakan
Setiap
0.007
Tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.002
Tindakan
Setiap
0.005
Tindakan
Setiap
0.01
Tindakan
Setiap
4) Kategori IV 0.003
Tindakan
Setiap
0.007
Tindakan
Setiap
0.013
Tindakan
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
Setiap
1) Kategori I 0.001
Tindakan
Setiap
0.003
Tindakan
Setiap
0.005
Tindakan
Setiap
2) Kategori II 0.004
Tindakan
Setiap
0.008
Tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.012
Tindakan
6. Melakukan Penyuluhan
 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL JAN FEB

a. Menyusun Program Penyuluhan dengan metode Setiap

sederhana 0.01
Program
Setiap
b. Melakukan Penyuluhan kepada individu 0.001
Kegiatan
Setiap
c. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.003
Kegiatan
Setiap
d. Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0.01
Kegiatan
Setiap
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat 0.04
Kegiatan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan : Setiap
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01
Rancangan
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan Setiap
kader 0.01
Laporan

c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap Kali 0.005

d. Membimbing kader di lapangan Setiap Kali 0.005

9. Melaksanakan Tugas Anestesi

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002

b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015

c. Operasi Besar Setiap Kali 0.05

d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1

10. Melaksanakan Tugas Instrumentator/asisten

pada :

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002

b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008

c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03

d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1

11. Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0.001

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu Setiap Kali 0.001

b. Keluarga Setiap Kali 0.003

 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL JAN FEB

c. Kelompok Setiap Kali 0.01

d. Masyarakat Setiap Kali 0.02

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

sederhana pada :
Setiap
a. Individu 0.002
Laporan
Setiap
b. Kelompok 0.007
Laporan
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskesmas sebagai :
Setiap
a. Penanggungjawab Puskesmas 0.75
Semester
Setiap
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu 0.5
Semester
Setiap
c. Ruang Rawat Inap Puskesmas 0.25
Semester
Setiap
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.1
Semester
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.009

Setiap Kali 0.012

Setiap Kali 0.03

Setiap Kali 0.05

b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.015

Setiap Kali 0.02

Setiap Kali 0.05

Setiap Kali 0.1

c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.006

Setiap Kali 0.008

Setiap Kali 0.02

Setiap Kali 0.04

 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL JAN FEB

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
Setiap Kali 0.5
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga dll) Setiap Kali 0.25

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang Kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25

2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.025

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/Wabah

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:

a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5

b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25

N KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
TAHUN :

UNIT KERJA
KABUPATEN
PUSKESMAS

H PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II

JML JML
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 JML JML
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 JML JML
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 JML JML
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
 JML JML
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Sumenep, .................................

Kepala UPT Puskesmas

Batang-Batang

Dr. Hj. SULAIHA RININGSIH

Nip. 19730619 200604 2 0
TERAMPIL

: DINAS KESEHATAN
: SUMENEP
: BATANG-BATANG

JUMLAH JUMLAH
TOTAL AK
JUMLAH JUMLAH
TOTAL AK
JUMLAH JUMLAH
TOTAL AK
JUMLAH JUMLAH
TOTAL AK
 JUMLAH JUMLAH
TOTAL AK

Sumenep, ..................................

Kepala UPT Puskesmas

Batang-Batang

Dr. Hj. SULAIHA RININGSIH, M.Si

Nip. 19730619 200604 2 013
 LAPORAN HARIAN PELAK

NAMA : DEDDI WAHYONO, S.KEP, NS

NIP : 19860508 201101 1 019
JABATAN : PERAWAT MAHIR
GOL.RUANG : PENATA MUDA TK.I / IIIB

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL 1 2 3

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/
Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1. Memberikan asuhan keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
Setiap
a. Individu
Laporan
0.002 1 1 1
Setiap
b. Keluarga
Laporan
0.003 1 1 1
Setiap
c. Kelompok 0.01
Laporan
Setiap
d. Masyarakat 0.03
Laporan
2. Menerima konsultasi pengkajian Keperawatan
berupa :
Setiap
* Pengkajian Dasar 0.01
Laporan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan, analisis sederhana pada:
Setiap
a. Individu 0.001
Rumusan
Setiap
b. Keluarga 0.005
Rumusan
Setiap
c. Kelompok 0.015
Rumusan
Setiap
d. Masyarakat 0.02
Rumusan
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
Setiap
a. Individu 0.001
Rencana
Setiap
b. Keluarga 0.002
Rencana
Setiap
c. Kelompok 0.005
Rencana
 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL 1 2 3

Setiap
d. Masyarakat 0.007
Rencana
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
Setiap
1) Kategori I 0.001
Tindakan
Setiap
0.001
Tindakan
Setiap
0.002
Tindakan
Setiap
0.003
Tindakan
Setiap
2) Kategori II 0.001
Tindakan
Setiap
0.001
Tindakan
Setiap
0.003
Tindakan
Setiap
0.007
Tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.002
Tindakan
Setiap
0.005
Tindakan
Setiap
0.01
Tindakan
Setiap
4) Kategori IV 0.003
Tindakan
Setiap
0.007
Tindakan
Setiap
0.013
Tindakan
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
Setiap
1) Kategori I 0.001
Tindakan
Setiap
0.003
Tindakan
Setiap
0.005
Tindakan
Setiap
2) Kategori II 0.004
Tindakan
Setiap
0.008
Tindakan
Setiap
3) Kategori III 0.012
Tindakan
6. Melakukan Penyuluhan
 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL 1 2 3

a. Menyusun Program Penyuluhan dengan metode Setiap

0.01
sederhana Program
Setiap
b. Melakukan Penyuluhan kepada individu 0.001
Kegiatan
Setiap
c. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.003
Kegiatan
Setiap
d. Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0.01
Kegiatan
Setiap
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat 0.04
Kegiatan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan : Setiap
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01
Rancangan
Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan Setiap
b. kader 0.01
Laporan

c. Melaksanakan pelatihan kader Setiap Kali 0.005

d. Membimbing kader di lapangan Setiap Kali 0.005

9. Melaksanakan Tugas Anestesi

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002

b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015

c. Operasi Besar Setiap Kali 0.05

d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1

10. Melaksanakan Tugas Instrumentator/asisten

pada :

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002

b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008

c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03

d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1

11. Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0.001

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada :

a. Individu Setiap Kali 0.001

b. Keluarga Setiap Kali 0.003

 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL 1 2 3

c. Kelompok Setiap Kali 0.01

d. Masyarakat Setiap Kali 0.02

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

sederhana pada :
Setiap
a. Individu 0.002
Laporan
Setiap
b. Kelompok 0.007
Laporan
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskesmas sebagai :
Setiap
a. Penanggungjawab Puskesmas 0.75
Semester
Setiap
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu 0.5
Semester
Setiap
c. Ruang Rawat Inap Puskesmas 0.25
Semester
Setiap
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.1
Semester
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :

a. Tugas jaga sore Setiap Kali 0.009

Setiap Kali 0.012

Setiap Kali 0.03

Setiap Kali 0.05

b. Tugas jaga malam Setiap Kali 0.015

Setiap Kali 0.02

Setiap Kali 0.05

Setiap Kali 0.1

c. Tugas jaga on call Setiap Kali 0.006

Setiap Kali 0.008

Setiap Kali 0.02

Setiap Kali 0.04

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

 SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN AK
HASIL 1 2 3

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi Kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan Setiap Kali 0.5

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

Setiap Kali 0.25
2. Kanker, YPAC, Olah Raga dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang Kesehatan

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan Setiap Kali 0.25

2. Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali 0.025

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/Wabah

Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu:

a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5

b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rubaru

Dr. FATIMATUL INSYONIAH

Nip. 19730619 200604 2 013
PELAKSANAAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
TERAMPIL

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : SUMENEP
PUSKESMAS : RUBARU

GAL
JUMLAH
JUMLAH AK
26 27 28 29 30 31 TOTAL

1 1 1 1 1 1 31 0.062
1 1 1 1 1 1 31 0.093
GAL
JUMLAH
JUMLAH AK
26 27 28 29 30 31 TOTAL
GAL
JUMLAH
JUMLAH AK
26 27 28 29 30 31 TOTAL
GAL
JUMLAH
JUMLAH AK
26 27 28 29 30 31 TOTAL
GAL
JUMLAH
JUMLAH AK
26 27 28 29 30 31 TOTAL

0.155

Sumenep, ..................................

Pejabat yang bersangkutan

FATHORRAHMAN, A.Md.Kep
Nip. 19730802 200604 1 011