DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT Lampiran I.

a : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DOKTER DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER PERTAMA

Masa Penilaian Tanggal …1 juli 2012 s/d 31 Desember 2012

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Nina Efriani
2 NIP : 198009202009032004
3 Nomor Seri KARPEG : P.156839
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 20 September 1980
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : 200.044
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA / IIIC
8 Jabatan : DOKTER MUDA
9 Masa Kerja Lama : 3 tahun 7 bulan
Baru : 4 tahun 1 bulan
10 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
 Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1. Doktor
2. Dokter 150,000 - 150,000
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 – 640 jam
3. Lamanya antara 481 – 640 jam
4. Lamanya antara 161 – 480 jam
5. Lamanya antara 81 – 150 jam 2,000 - 2,000
6. Lamanya antara 30 – 80 jam
JUMLAH 152,000 - 152,000
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya menyembuhkan penyakit
1. Melakukan pelayanan umum 20,233 5,8564 5,8564
Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
Rawat Jalan Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat pertama 0,744 0,111 0,111
b. Tingkat sedang
4. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat pertama
b. Tingkat sedang
5. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana
6. Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Upaya pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Komplek tingkat I
C. Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi 1,8 0,09 0,09
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Mengumpulkan data dalam rangka pengalaman epidemiologi
penyakit
8. Melakukan penyuluhan medic
D. Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 16,732 5,324 5,324
E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau nmenerima konsultasi dari dalam 0,8 0,355 0,355
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu - 0,295 0,295
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Panggilan / on call
b. Di tempat / RS
c. Di tempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10. Memimpin satuan unit/pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan koderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
tingkat sederhana
G. Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH - 12,0114 12,0114
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam / wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker,
YPAC, Olah Raga)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan - 0,075 0,075
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam biang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menterjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH - 0,075 0,075
JUMLAH UNSUR UTAMA 39,794 12,0864 12,0864
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan
1. Memikul seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 0,75 0,75 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Angka Kredit jabatan fungsional
Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan fungsional
Dokter sebagai :
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Strata 1 (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Doktor)
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/jasa jasa Satya Lancana Karya
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10,250 O,75 O,75
TOTAL 200.044 12,8364 212.8404
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1. Surat Tugas
2. Sertifikat seminar Banjarmasin, 15 januari 2013
3. Buku Kegiatan harian
Dr Taufik Rahman
NIP.19620509 198303 1 008

Catatan Tim Penilai

……………………… Tanggal …………………………………

Pejabat Pengusul
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

……………………… Tanggal …………………………………

Pejabat Pengusul
NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
TAHUN 2010

Nama : dr. Nina Efriani Unit Organisasi : Puskesmas Kelayan Dalam

NIP : 198009202009032004 Dati I : Banjarmasin
Jabatan : Dokter Umum Dati II : Kalimantan Selatan
Golongan / Ruang : Penata Muda Tk. I/III B
Jumlah Prestasi Kerja Bulanan
No Unsur dan Sub Unsur Butir Kegiatan Jumlah Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan Memperoleh
Gelar/Ijazah
1. Doktor
2. Dokter
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Menyembuhkan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum 400 548 700 809 205 2662
Rawat Jalan Tingkat Pertama
2. Melakukan pelayanan spesifik
Rawat Jalan Tingkat Pertama
3. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat sederhana 10 5 3 11 8 37
. b. Tingkat sedang
4. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
5. Melakukan tindakan darurat
medik/P3K tingkat sederhana
B. Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat
Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Komplek tingkat I
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C. Upaya Peningkatan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan
bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan
anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi - - 75 - - 75
6. Melakpelayanan gizi
7. Mengumpulkan data dalam rangka
pengamatan epidemiologi penyakit
8. Penyuluhan medic
D. Membuat Catatat Medik
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 400 548 700 809 205 - 2662
E. Melayani Kesehatan lainnya untuk
masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi
dari luar atau keluar
. 2. Melayani atau menerima konsultasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Dari dalam 15 9 11 25 11 71
3. Menguji kesehatan 11 12 18 5 13 59
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan
laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit/pelayanan
kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam
rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan tingkat sederhana
G. Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat di
atas jenjang jabatannya
1.
2.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
kesehatan
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 2 3
kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

IV PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 5569
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya
bidang kesehatan sebagai peserta
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi
dokter 1 - - - - 1
Menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai anggota
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Angka
Kredit jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penilai Angka
Kredit jabatan fungsional Dokter sebagai :
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
F. Perolehan piagam kehormatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR 5570
PENUNJANG (12,8364)