LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPA

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1733/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DATA USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA DOKTER MADYA

Masa Penilaian 2 Juli 2018 s.d 31 Desember 2018

No. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Budi Susanti, M.Sc
2 NIP 19780329 200904 2 003
3 Nomor Seri Karpeg P 313376
4 Tempat, Tanggal Lahir Magelang, 03 Maret 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Sarjana + Profesi Pendidikan Dokter
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
8 Jabatan Dokter Madya
9 Masa Kerja Golongan Lama 13 Tahun 2
Masa Kerja Golongan Baru 0 Tahun 3
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1 Dokter
2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 80-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 154 0 154
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1.8612
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0
3 Melakukan penyuluhan medik 4.8
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.384
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.336
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.168
8 Menguji kesehatan individu 0.399
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.176
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang 0
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0
13 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
14 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
kompleks 0
JUMLAH 196.489 11.124 207.613
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker 0
YPAC, Olahraga)
2 Supervisi bidang kesehatan
JUMLAH 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengka- 4
jian, survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tunjauan atau
ulasan ilimiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kese-
hatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
3 Membuat tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa
4 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
 5 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
6 Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan
JUMLAH 4 4
JUMLAH UNSUR UTAMA 350.489 15.1242 365.6132
II PENUNJANG TUGAS DOKTER
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
2 Mengikuti seminar/lokakarya dibidang kesehatan sebagai
peserta
3 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota
4 Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan fungsio-
nal Dokter, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
5 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya:
a. Strata 2 (Pasca Sarjana) 10
b. Strata 3 (Doktor)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 75.75 10 85.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 426.239 25.1242 451.3632
III LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5
6
7
8

Purworejo,
Pejabat Pengusul

dr.Cynthiawati Wijono
NIP. 19610821 198901 2 001
IV CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI
Purworejo,
Ketua merangkap anggota,

dr.NASIBAH DWIYATI, MM
NIP. 19640612 198903 2 023

Wakil Ketua merangkap anggot

dr. YOHANES KRISTIYANTO, Sp.K

NIP. 19611225 198803 1 002

Sekretaris merangkap anggota,

 dr. NUR SALIM
NIP. 19780708 200501 1 009

Anggota,

dr. DEWI SUSILOWARDANI, M.S

NIP. 19790521 200604 2 008
V CATATAN PEJABAT PENILAI
Purworejo,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo,

dr. SUDARMI, MM
NIP. 19690220 200212 2 004
A MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

TER MADYA

2018 s.d 31 Desember 2018

didikan Dokter

Bulan
Bulan

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah
7 8 9
Pejabat Pengusul

dr.Cynthiawati Wijono
NIP. 19610821 198901 2 001

Purworejo,
Ketua merangkap anggota,

dr.NASIBAH DWIYATI, MM
NIP. 19640612 198903 2 023

Wakil Ketua merangkap anggota,

dr. YOHANES KRISTIYANTO, Sp.KJ

NIP. 19611225 198803 1 002

Sekretaris merangkap anggota,

dr. NUR SALIM
NIP. 19780708 200501 1 009

dr. DEWI SUSILOWARDANI, M.Sc

NIP. 19790521 200604 2 008

Purworejo,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo,

dr. SUDARMI, MM
NIP. 19690220 200212 2 004
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN TAHUN 2018

NAMA : dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP : 19780329 200904 2 003
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT/GOL. : Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
BULAN : Juli

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 7 7 8 9 8 6 7 6 7 8 7 8 7 6 8 8 7 8 7 5 7 12 6 8 7
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap
3 Melakukan penyuluhan medik 1
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7 7 8 9 8 6 7 6 7 8 7 8 7 6 8 8 7 8 7 5 7 12 6 8 7
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1
8 Menguji kesehatan individu 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit
13
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
kompleks
JUMLAH

Mengetahui, Purworejo,
Atasan langsung, Pegawai yang bersangkutan,
 dr.Cynthiawati Wijono dr. Budi Susanti, M.Sc
NIP. 19610821 198901 2 001 NIP. 19780329 200904 2 003
JUMLAH PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT

184 184 : 10 X 0.022 = 0.4048

0 0 : 10 X 0.05 = 0
1 1 : 1 X 0.6 = 0.6
184 184 : 10 X 0.04 = 0.736
0 0 : 10 X 0.06 = 0
8 8 : 10 X 0.07 = 0.056
2 2 : 10 X 0.07 = 0.014
21 21 : 10 X 0.07 = 0.147
0 0 : 10 X 0.08 = 0
0 0 : 1 X 0.01 = 0
0 0 : 1 X 0.018 = 0
0 0 : 8 X 0.24 = 0

0 0 : 10 X 0.04 = 0
= 1.9578
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN TAHUN 2018

NAMA : dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP : 19780329 200904 2 003
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT/GOL. : Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
BULAN : Agustus

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 6 7 8 7 8 7 7 5 8 7 7 7 6 8 8 5 7 7 7 6 7
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap
3 Melakukan penyuluhan medik 1
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6 7 8 7 8 7 7 5 8 7 7 7 6 8 8 5 7 7 7 6 7
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1 1 1
8 Menguji kesehatan individu 1 1 2 1 1 1 1 1
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
kompleks

JUMLAH

Mengetahui, Purworejo,
Atasan langsung, Pegawai yang bersangkutan,
 dr.Cynthiawati Wijono dr. Budi Susanti, M.Sc
NIP. 19610821 198901 2 001 NIP. 19780329 200904 2 003
JUMLAH PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT

145 145 : 10 X 0.022 = 0.319

0 0 : 10 X 0.05 = 0
1 1 : 1 X 0.6 = 0.6
145 145 : 10 X 0.04 = 0.58
0 0 : 10 X 0.06 = 0
9 9 : 10 X 0.07 = 0.063
6 6 : 10 X 0.07 = 0.042
9 9 : 10 X 0.07 = 0.063
0 0 : 10 X 0.08 = 0
0 0 : 1 X 0.01 = 0
0 0 : 1 X 0.018 = 0
0 0 : 8 X 0.24 = 0

0 0 : 10 X 0.04 = 0
= 1.667
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN TAHUN 2018

NAMA : dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP : 19780329 200904 2 003
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT/GOL. : Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
BULAN : September

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 7 7 5 7 8 7 9 7 7 6 6 8 7 8 7 7 6 7 8 7 7 7
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap
3 Melakukan penyuluhan medik 1
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7 7 5 7 8 7 9 7 7 6 6 8 7 8 7 7 6 7 8 7 7 7
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1
8 Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
kompleks

JUMLAH

Mengetahui, Purworejo,
Atasan langsung, Pegawai yang bersangkutan,
 dr.Cynthiawati Wijono dr. Budi Susanti, M.Sc
NIP. 19610821 198901 2 001 NIP. 19780329 200904 2 003
JUMLAH PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT

155 155 : 10 X 0.022 = 0.341

0 0 : 10 X 0.05 = 0
1 1 : 1 X 0.6 = 0.6
155 155 : 10 X 0.04 = 0.62
0 0 : 10 X 0.06 = 0
8 8 : 10 X 0.07 = 0.056
4 4 : 10 X 0.07 = 0.028
6 6 : 10 X 0.07 = 0.042
0 0 : 10 X 0.08 = 0
0 0 : 1 X 0.01 = 0
0 0 : 1 X 0.018 = 0
0 0 : 8 X 0.24 = 0
0 0 : 10 X 0.04 = 0

= 1.687
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN TAHUN 2018

NAMA : dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP : 19780329 200904 2 003
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT/GOL. : Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
BULAN : Oktober

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 8 7 7 8 6 6 6 7 8 7 7 7 6 7 8 7 8 8 7 8 7 6 8 7 7
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap
3 Melakukan penyuluhan medik 1
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 8 7 7 8 6 6 6 7 8 7 7 7 6 7 8 7 8 8 7 8 7 6 8 7 7
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1 1
8 Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
kompleks

JUMLAH

Mengetahui, Purworejo,
Atasan langsung, Pegawai yang bersangkutan,
 dr.Cynthiawati Wijono dr. Budi Susanti, M.Sc
NIP. 19610821 198901 2 001 NIP. 19780329 200904 2 003
JUMLAH PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT

178 178 : 10 X 0.022 = 0.3916

0 0 : 10 X 0.05 = 0
1 1 : 1 X 0.6 = 0.6
178 178 : 10 X 0.04 = 0.712
0 0 : 10 X 0.06 = 0
11 11 : 10 X 0.07 = 0.077
5 5 : 10 X 0.07 = 0.035
9 9 : 10 X 0.07 = 0.063
0 0 : 10 X 0.08 = 0
0 0 : 1 X 0.01 = 0
0 0 : 1 X 0.018 = 0
0 0 : 8 X 0.24 = 0
0 0 : 10 X 0.04 = 0

= 1.8786
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN TAHUN 2018

NAMA : dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP : 19780329 200904 2 003
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT/GOL. : Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
BULAN : November

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 7 7 8 7 6 7 6 7 7 8 8 7 6 8 8 7 9 7 7 8 6
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap
3 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7 7 8 7 6 7 6 7 7 8 8 7 6 8 8 7 9 7 7 8 6
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1 1 1 1
8 Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 11 11
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
kompleks

JUMLAH

Mengetahui, Purworejo,
Atasan langsung Pegawai yang bersangkutan,
 dr.Cynthiawati Wijono dr. Budi Susanti, M.Sc
NIP. 19610821 198901 2 001 NIP. 19780329 200904 2 003
JUMLAH PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT

151 151 : 10 X 0.022 = 0.3322

0 0 : 10 X 0.05 = 0
3 3 : 1 X 0.6 = 1.8
151 151 : 10 X 0.04 = 0.604
0 0 : 10 X 0.06 = 0
9 9 : 10 X 0.07 = 0.063
6 6 : 10 X 0.07 = 0.042
9 9 : 10 X 0.07 = 0.063
22 22 : 10 X 0.08 = 0.176
0 0 : 1 X 0.01 = 0
0 0 : 1 X 0.018 = 0
0 0 : 8 X 0.24 = 0
0 0 : 10 X 0.04 = 0

= 3.0802
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN TAHUN 2018

NAMA : dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP : 19780329 200904 2 003
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT/GOL. : Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
BULAN : Desember

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 7 8 7 6 5
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap
3 Melakukan penyuluhan medik 1
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7 8 7 6 5
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 1
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1
8 Menguji kesehatan individu 1 1 1
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
kompleks

JUMLAH

Mengetahui, Purworejo,
Atasan langsung, Pegawai yang bersangkutan,
 dr.Cynthiawati Wijono dr. Budi Susanti, M.Sc
NIP. 19610821 198901 2 001 NIP. 19780329 200904 2 003
JUMLAH PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT

33 33 : 10 X 0.022 = 0.0726
0 0 : 10 X 0.05 = 0
1 1 : 1 X 0.6 = 0.6
33 33 : 10 X 0.04 = 0.132
0 0 : 10 X 0.06 = 0
3 3 : 10 X 0.07 = 0.021
1 1 : 10 X 0.07 = 0.007
3 3 : 10 X 0.07 = 0.021
0 0 : 10 X 0.08 = 0
0 0 : 1 X 0.01 = 0
0 0 : 1 X 0.018 = 0
0 0 : 8 X 0.24 = 0
0 0 : 10 X 0.04 = 0

= 0.8536
 REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN TAHUN 2018

NAMA : dr. Budi Susanti, M.Sc

NIP : 19780329 200904 2 003
JABATAN : Dokter Madya
PANGKAT/GOL. : Pembina / IV.a / 01 Oktober 2018
BULAN : Juli - Desember

BULAN PENGHITUNGAN ANGKA

NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOV DES KREDIT
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 184 145 155 178 151 33 846 846 : 10 X 0.022 =
2 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 : 10 X 0.05 =
3 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 3 1 8 8 : 1 X 0.6 =
4 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 184 145 155 178 151 33 846 846 : 10 X 0.04 =
5 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 : 10 X 0.06 =
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 8 9 8 11 9 3 48 48 : 10 X 0.07 =
7 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 6 4 5 6 1 24 24 : 10 X 0.07 =
8 Menguji kesehatan individu 21 9 6 9 9 3 57 57 : 10 X 0.07 =
9 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 0 22 0 22 22 : 10 X 0.08 =
10 Melakukan visum et repertum tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 : 1 X 0.01 =
11 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0 0 0 0 0 0 0 : 1 X 0.018 =
12 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 : 8 X 0.24 =
13 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan kompleks 0 0 0 0 0 0 0 0 : 10 X 0.04 =

JUMLAH =

Mengetahui, Purworejo,
Atasan langsung Pegawai yang bersangkutan,
 dr.Cynthiawati Wijono dr. Budi Susanti, M.Sc
NIP. 19610821 198901 2 001 NIP. 19780329 200904 2 003
 AN ANGKA
DIT
1.8612
0
4.8
3.384
0
0.336
0.168
0.399
0.176
0
0
0
0

11.1242