DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )

JABATAN TENAGA DOKTER

Jangka waktu penilaian

Instansi : ……………………………… Nomor : ……………………..s/d ………………………

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT :
5 Tempat dan Tanggal Lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan tertinggi :
8 Jabatan tenaga Dokter :

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LAH
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap

B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LAH

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )

B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN

DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LAH

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian
dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

CATATAN TAMBAHAN :

Gunungsugih,
 NAMA JABATAN PEJABAT PENGUSUL

NIP.

LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL

1
2
3
4
5
6

CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

Gunungsugih,
KETUA TIM PENILAI

NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

Gunungsugih,
PEJABAT PENILAI

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka w
Instansi : ……………………………… Nomor : ………………

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT :
5 Tempat dan Tanggal Lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan tertinggi :
8 Jabatan tenaga Dokter :

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LAH
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik
 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LAH
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LAH

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI
 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
angka waktu penilaian
………………..s/d ………………………

26 27 28 29 30 31 JML
26 27 28 29 30 31 JML
26 27 28 29 30 31 JML
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( REKAPITULASI BULANAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : ……………………….…………..s/d …………………………………
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT :
5 Tempat dan Tanggal Lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan tertinggi :
8 Jabatan tenaga Dokter :
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jan Peb Mart April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LAH
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik
C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN
MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jan Peb Mart April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des JML
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LAH
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LAH
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jan Peb Mart April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des JML
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.
B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN
BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER
Jangka waktu penilaian

Instansi : …RSUD Demang Sepulau Raya Nomor : Juli 2010 s/d Desember 2013

1 Nama dr. Iskandar, Sp.M

2 NIP 19691201 200012 1 003
3 Nomor Seri Karpeg K.009172
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Penata Tk.I / III D / 1Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sumber Jaya, 1 Desember 1969
6 Jenis Kelamin Laki - laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter Spesialis Penyakit Mata (Sp.M)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Muda

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT 122.06 107.41 229.47
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 15.08 15.08
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 9.8 9.8
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 3 3
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 12.25 12.25
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 11.31 11.31

B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 18 18

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 7.54 7.54
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.77 3.77

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1.5 1.5
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan

F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT

DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )

B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN

DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI 6

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian
dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH 278.06

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER 24,,000 17.25 41.25

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR / 12 12
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya 3 3
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI 2.25 2.25
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH 302.06 124.66 426.72

TIM II TIM I

__________________________
NIP. NIP.
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER
Jangka waktu penilaian

Instansi : …RSUD Demang Sepulau Raya Nomor : Juli 2010 s/d Desember 2013

1 Nama dr. Iskandar, Sp.M

2 NIP 19691201 200012 1 003
3 Nomor Seri Karpeg K.009172
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Penata Tk.I / III D / 1Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sumber Jaya, 1 Desember 1969
6 Jenis Kelamin Laki - laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter Spesialis Penyakit Mata (Sp.M)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Muda

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LAH
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT 122.06 101.16 223.22
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 15.08 15.08
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 9.8 9.8
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 3 3
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 12.25 12.25
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 11.31 11.31

B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 18 18

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 7.54 7.54
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.77 3.77

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1.5 1.5
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan

F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT

DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LAH

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )

B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN

DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LAH

IV. PENGEMBANGAN PROFESI 6

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian 0.001 0.001
dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH 278.06

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER 24,,000 2.91 26.91

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya 4 4
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI 2.25 2.25
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH 302.06 103.41 405.47

CATATAN TAMBAHAN :

Gunungsugih,
NAMA JABATAN PEJABAT PENGUSUL

NIP.

LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL

1
2
3
4
5
6
CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

Gunungsugih,
KETUA TIM PENILAI

NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

Gunungsugih,
PEJABAT PENILAI

NIP.
NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
PENGUSUL
 SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2014
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Darnalis Bustami 1 Nama dr. Oni Mudanto
2 NIP 19590621 198901 2 001 2 NIP 19770409 201101 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / 1 April 2006 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B / 1 Januari 2011
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya 5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum a.) Konsul Pertama 1.76 110 Kegiatan 100 12 bln -

2 Melakukan tindakan Khusus o/ Dokter Umum

a. Komplek Tingkat I 5.5 110 Kegiatan 100 12 bln -

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K

a. Tingkat sedang 4.4 110 Kegiatan 100 12 bln -

4 Melakukan Visite pada pasien rawat inap 1.46 73 Kegiatan 100 12 bln -

5 Melakukan penyuluhan medik 4.6 23 kegiatan 100 12 bln -

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.68 67 kegiatan 100 12 bln -

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.43 43 kegiatan 100 12 bln -

UNTUK MASYARAKAT

8 Melayani / menerima konsultan dari dalam 1.92 96 kegiatan 100 12 bln -

9 Melakukan tugas jaga a.) Di Rumah sakit 11.52 144 kegiatan 100 12 bln -

JUMLAH 34.27

Gunung Sugih, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Darnalis Bustami dr. Oni Mudanto

NIP.19590621 198901 2 001 NIP.19770409 201101 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 15 375

9.8 245

16.24 232
11.25 375

36 90

7.5 375

2.6 30
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum a.) Konsul Pertama 1.76 110 kegiatan 100 12 bln 1.44 90 kegiatan 85 12 bln - 260.00 86.67

2 Melakukan tindakan Khusus o/ Dokter Umum

a. Komplek Tingkat I 5.5 110 kegiatan 100 12 bln 4.5 90 kegiatan 85 12 bln 260.00 86.67
3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat sedang 4.4 110 kegiatan 100 12 bln - 3.6 90 kegiatan 85 12 bln - 260.00 86.67
4 Melakukan Visite pada pasien rawat inap 1.46 73 kegiatan 100 12 bln - 1.2 60 kegiatan 85 12 bln - 204.80 68.27
5 Melakukan penyuluhan medik 4.6 23 kegiatan 100 12 bln - 3.6 18 kegiatan 85 12 bln - 165.14 55.05
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.68 67 kegiatan 100 12 bln - 2.2 55 kegiatan 85 12 bln - 197.85 65.95

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.43 43 kegiatan 100 12 bln - 0.35 35 kegiatan 85 12 bln - 176.05 58.68

UNTUK MASYARAKAT
8 Melayani / menerima konsultan dari dalam 1.92 96 kegiatan 100 12 bln - 1.5 75 kegiatan 85 12 bln - 233.00 77.67

9 Melakukan tugas jaga a.) Di Rumah sakit 11.52 144 kegiatan - 12 bln - 10 125 kegiatan 85 12 bln - 341.00 113.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
34.27 28.39
77.70
Nilai Capaian SKP
Baik

Gunung Sugih, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

drg. Darnalis Bustami

NIP.19590621 198901 2 001
 99

99

99
43.8
4.14

36.85
15.05

72
180

747.5
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : RSUD Demang Sepulau Raya JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN .2.JANUARI S/D .31 DESEMBER 2014
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Oni Mudanto
b. NIP. 19770409 201101 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III B / 1 Januari 2011
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg.Darnalis Bustami
b. NIP. 19590621 198901 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/ IV A / 1 April 2008
d. Jabatan Pekerjaan Kabid Pelayanan
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Ismudijanto
b. NIP. 19611108 198901 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.I/ IV B / 1 April 2005
d. Jabatan Pekerjaan Direktur
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 77.70 X 60% 46.62
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 395
8. Nilai Rata-rata 79.00
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 X 40% 31.60
78.22
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal...........................
YANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9 Diterima Tanggal, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI,

drg. Darnalis Bustami

NIP.19590621 198901 2 001
10 Diterima Tanggal, 05 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

dr. Oni Mudanto

NIP.19770409 201101 1 001
11 Diterima Tanggal, 06 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI,

drg.Ismudijanto
NIP.19611108 198901 1 001
 SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2015
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Darnalis Bustami 1 Nama dr. Oni Mudanto
2 NIP 19590621 198901 2 001 2 NIP 19770409 201101 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / 1 April 2006 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III B / 1 Januari 2011
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya 5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum a.) Konsul Pertama 2.032 127 Kegiatan 100 12 bln -

2 Melakukan tindakan Khusus o/ Dokter Umum

a. Komplek Tingkat I 6.35 127 Kegiatan 100 12 bln -

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K

a. Tingkat sedang 3.36 84 Kegiatan 100 12 bln -

4 Melakukan Visite pada pasien rawat inap 2.24 112 Kegiatan 100 12 bln -

5 Melakukan penyuluhan medik 14 70 kegiatan 100 12 bln -

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 4.48 112 kegiatan 100 12 bln -

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.15 15 kegiatan 100 12 bln -

UNTUK MASYARAKAT

8 Melayani / menerima konsultan dari dalam 2.04 102 kegiatan 100 12 bln -

9 Melakukan tugas jaga a.) Di Rumah sakit 15.36 192 kegiatan 100 12 bln -

JUMLAH 50.012

Gunung Sugih, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Darnalis Bustami dr. Oni Mudanto

NIP.19590621 198901 2 001 NIP.19770409 201101 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 15 375

9.8 245

16.24 232
11.25 375

36 90

7.5 375

2.6 30
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum a.) Konsul Pertama 2.032 127 kegiatan 100 12 bln 1.6 100 kegiatan 85 12 bln - 288.00 96.00

2 Melakukan tindakan Khusus o/ Dokter Umum

a. Komplek Tingkat I 6.35 127 kegiatan 100 12 bln 5 100 kegiatan 85 12 bln 288.00 96.00
3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
a. Tingkat sedang 3.36 84 kegiatan 100 12 bln - 2.6 65 kegiatan 85 12 bln - 215.60 71.87
4 Melakukan Visite pada pasien rawat inap 2.24 112 kegiatan 100 12 bln - 1.6 80 kegiatan 85 12 bln - 250.60 83.53
5 Melakukan penyuluhan medik 14 70 kegiatan 100 12 bln - 11 55 kegiatan 85 12 bln - 199.50 66.50
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
6 Membuat catatan medik pasien rawat inap 4.48 112 kegiatan 100 12 bln - 3.6 90 kegiatan 85 12 bln - 261.80 87.27

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.15 15 kegiatan 100 12 bln - 0.1 10 kegiatan 85 12 bln - 162.50 54.17

UNTUK MASYARAKAT
8 Melayani / menerima konsultan dari dalam 2.04 102 kegiatan 100 12 bln - 1.5 75 kegiatan 85 12 bln - 237.50 79.17

9 Melakukan tugas jaga a.) Di Rumah sakit 15.36 192 kegiatan - 12 bln - 13.2 165 kegiatan 85 12 bln - 477.80 159.27

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
50.012 40.2
88.19
Nilai Capaian SKP
Baik

Gunung Sugih, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

drg. Darnalis Bustami

NIP.19590621 198901 2 001
 127

127

54.6
89.6
38.5

100.8
1.5

76.5
316.8

747.5
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : RSUD Demang Sepulau Raya JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN .2.JANUARI S/D .31 DESEMBER 2015
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Oni Mudanto
b. NIP. 19770409 201101 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III B / 1 Januari 2011
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg.Darnalis Bustami
b. NIP. 19590621 198901 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/ IV A / 1 April 2008
d. Jabatan Pekerjaan Kabid Pelayanan
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Ismudijanto
b. NIP. 19611108 198901 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.I/ IV B / 1 April 2005
d. Jabatan Pekerjaan Direktur
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.19 X 60% 52.91
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 396
8. Nilai Rata-rata 79.20
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 X 40% 31.68
84.59
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal...........................
YANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9 Diterima Tanggal, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI,

drg. Darnalis Bustami

NIP.19590621 198901 2 001
10 Diterima Tanggal, 05 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

dr. Oni Mudanto

NIP.19770409 201101 1 001
11 Diterima Tanggal, 06 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI,

drg.Ismudijanto
NIP.19611108 198901 1 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER
Jangka waktu penilaian

Instansi : RSUD Demang Sepulau Raya Nomor : 1 Januari 2013 s/d 31 Juni 2016

1 Nama dr. Oni Mudanto

2 NIP 19770409 201101 1 001
3 Nomor Seri Karpeg M.131605
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk.I / III B / 1 Januari 2011
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bandar Jaya, 09 April 1977
6 Jenis Kelamin Laki - laki
7 Pendidikan tertinggi Fakultas Kedokteran
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Pertama

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal 150 150 150 150
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL 3 3 3 3
J U M LAH
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum 2.032 2.032 2.032 2.032
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum 6.35 6.35 6.35 6.35
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 3.36 3.36 3.36 3.36
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 2.24 2.24 2.24 2.24

B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 14 14 14 14

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 4.48 4.48 4.48 4.48
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.15 0.15 0.15 0.15

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 2.04 2.04 2.04 2.04
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga 15.35 15.35 15.35 15.35
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan

F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT

DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LAH

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
 B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LAH

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian
dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI 0.75 0.75 0.75 0.75
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR 153 50.762 203.762 153 50.762 407.524

TIM II TIM I

__________________________
NIP, NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PELAYANAN DOKTER

Nama drg. Darnalis Bustami

NIP 19590621 198901 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV A / 1 April 2008
Jabatan Kabid. Pelayanan
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah

Nama dr. Oni Mudanto

NIP 19770409 201101 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda Tk.I / III B / 1 Januari 2011
Jabatan Dokter Pertama
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupeten Lampung Tengah

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Uraian Kegiatan Dokter Tanggal Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan
II. PELAYANAN KESEHATAN Jan-13
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT s/d
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Jun-16 0.016 127 2.032
2. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum 0.05 127 6.35
3. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0.04 84 3.36

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 0.02 112 2.24
2. Melakukan penyuluhan medik 0.2 70 14

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 112 4.48
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01 15 0.15

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari dalam 0.02 102 2.04
2. Melakukan tugas jaga 0.08 192 15.36

JUMLAH 50.012

Gunungsugih, Juni 2016

Atasan Langsung

dwi:
drg. Darnalis Bustami Dokte
NIP.19590621 198901 2 001 3 Jan
dwi:
Dokter IGD TMT
3 Jan 2012
 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Instansi : RSUD Demang Sepulau Raya Masa Penilaian : Januari 2013 s/d Juni 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Oni Mudanto
2 Nomor Induk Pegawai 19770409 201101 1 001
3 Nomor Seri Karpeg M.131605
4 Pangkat / Gol.Ruang /TMT Penata Muda Tk.I / III B / 1 Januari 2011
5 Tempat/tanggal lahir Bandar Jaya, 09 April 1977
6 Jenis Kelamin Laki - laki
7 Pendidikan Fakultas Kedokteran
8 Jabatan Dokter Pertama
9 Unit kerja RSUD Demang Sepulau Raya
Masa Kerja Gol Lama 1 Tahun 8 Bulan
Baru 3 Tahun 3 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
Pengalaman Jabatan Struktural yang terkait dengan bidang
A PENDIDIKAN
Pendidikan Sekolah yang diakreditasikan dan memperoleh ijazah 150 150
1 atau gelar kesarjanaan
Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh surat
2 tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL/sertifikat 3 3
B PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN 50.012 50.012
C Pengembangan Profesi - -
D PENGEMBANGAN PROFESI - -
Tulis judul karya ilmiah : - -
a. ……………………….. - -
b. ……………………….. - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 153 50.012 203.012
3 UNSUR PENUNJANG 0.75 0.75
1. Penunjang Tugas Dokter
2. Ijazah tidak linier
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.75 0.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 153 50.762 203.762
III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat Pangkat : Penata / III C / 1Oktober 2016
Dalam Jabatan DOKTER MUDA
Ditetapkan di : Gunung Sugih
Pada tanggal : Juni 2016

Penilai II Penilai I

____________________________ _______________________
NIP. NIP.

Mengetahui
DIREKTUR

drg. ISMUDIJANTO
NIP. 19611108 198901 1 001
 1 SK Kenaikan Pangkat Terakhir Kepala Unit Kerja Pengusul
2 PAK terakhir
VI 3 SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional
7 DUPAK
8 Laporan Harian/Bulanan
9 SPMK. Pelayanan …………………………….
10 SPMK. Pengabdian Masyarakat
11 SPMK. Pengembangan Profesi
12 SPMK. Penunjang

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Gunun
g
Sugih,

Ketua
Tim
Penilai
Pusat/
Daerah

Ketua /
Wakil
Ketua/
Anggot
a

______
______
______
_____
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI :

Gunun
g
Sugih,

Kepala
…………
…………
……..

Ttd
______
______
______
______
___
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawh

Nama dr. M. Junus Didiek Herdato, Sp.P

NIP 19771123 200801 2 010
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina Tk.I / IV/ 1 April 2012
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah

Nama dr. Iskandar, Sp.M

NIP 19691201 200012 1 003
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Tk.I / III D / 1 Oktober 2010
Jabatan Dokter Muda
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupeten Lampung Tengah

Satuan Jumlah Jumlah

Uraian KegiatanPengembangan Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL

II. PELAYANAN KESEHATAN

A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
JULI 2010 s/d Desember 2013

6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan

7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap

B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan

F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT

DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )

B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN

DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
JULI 2010 s/d Desember 2013

pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan

yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian
dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
 JULI 2010 s/d
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Gunungsugih, 11 Nopember 2013

Atasan Langsung

dr. M. Junus Didiek Herdato, Sp.P

NIP.19610713 199002 1 001
RAKAT

en Lampung Tengah

en Lampung Tengah

Keterangan
Bukti Fisik
gih, 11 Nopember 2013
asan Langsung

dwi:
s Didiek Herdato, Sp.P Dokter IGD TMT
10713 199002 1 001 3 Jan 2012
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER

Nama dr. Aidi

NIP 19731022 200502 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV A
Jabatan Kabid. Pelayanan
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah

Nama dr. Suryani, Sp.Rad

NIP 19640626 199903 2 003
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina Tk.I/ IV B / 1 April 2015
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Uraian Kegiatan Keperawatan Tanggal Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL

II. PELAYANAN KESEHATAN

A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 0.04 377 15.08
Januari 2015 s/d Desember 2017

3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 0.04 245 9.8

5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 0.04 75 3
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 0.07 175 12.25
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 0.03 377 11.31

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

8. Melakukan penyuluhan medik 0.4 107 107.4

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02 377 7.54
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01 377 3.77

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 0.02 75 1.5

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian
dalam bentuk buku / makalah

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR / 1 1
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya 5 5
177.65

Gunung sugih, Desember 2017

Atasan Langsung

dr. Aidi
NIP.19731022 200502 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN DOKTER

Nama dr. Aidi

NIP 19731022 200502 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV A
Jabatan Kabid. Pelayanan
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah

Nama dr. Suryani, Sp.Rad

NIP 19640626 199903 2 003
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina Tk.I / IV B / 1 April 2015
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya Kabupeten Lampung Tengah

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Uraian Kegiatan penunjang Kedokteran Tanggal Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan
II. TUGAS PELAYANAN PENUNJANG KEDOKTERAN Jan-15
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI s/d 3 2.25 3 tahun
PROFESI DOKTER Des 2017

JUMLAH 2.250

Gunungsugih, Desember 2017

Atasan langsung

dr. Aidi
NIP.19731022 200502 1 001
 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Instansi : RSUD Demang Sepulau Raya Masa Penilaian : Januari 2015 s/d Desember 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Suryani, Sp.Rad
2 Nomor Induk Pegawai 19640626 199903 2 003
3 Nomor Seri Karpeg J.158689
4 Pangkat / Gol.Ruang /TMT Pembina Tk.I / IV B / 1 April 2015
5 Tempat/tanggal lahir Bandung, 26 Juli 1964
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan Dokter Spesialis Radiologi (Sp.Rad)
8 Jabatan Dokter Madya
9 Unit kerja RSUD Demang Sepulau Raya
Masa Kerja Gol Lama 12 Tahun 10 Bulan
Baru 16 Tahun 4 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
Pengalaman Jabatan Struktural yang terkait dengan bidang
A PENDIDIKAN 150 150
Pendidikan Sekolah yang diakreditasikan dan memperoleh ijazah
1 atau gelar kesarjanaan
Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh surat
2 tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL/sertifikat
B PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN 348.675 177.65 526.325
C Pengembangan Profesi - -
D PENGEMBANGAN PROFESI 7.000 10.000 17.000
Tulis judul karya ilmiah : - -
a. ……………………….. - -
b. ……………………….. - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 508.675 187.650 696.325
3 UNSUR PENUNJANG 46.625 8.25 54.875
1. Penunjang Tugas Dokter
2. Ijazah tidak linier
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 46.625 8.25 54.875
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 555.300 195.900 751.200
III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat Pangkat : Pembina Utama Muda/ IV C/ 1 April 2018
Dalam Jabatan DOKTER MADYA
Ditetapkan di : Gunung Sugih
Pada tanggal : Desember 2017

Mengetahui
Direktur Penilai I

dr.Otniel Sriwidiatmoko,MM dr. M. Junus Didiek Herdato, Sp.P

NIP.19700812 200212 1 004 NIP.19610713 199002 1 001
 1 SK Kenaikan Pangkat Terakhir Kepala Unit Kerja Pengusul
2 PAK terakhir
VI 3 SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional
7 DUPAK
8 Laporan Harian/Bulanan
9 SPMK. Pelayanan …………………………….
10 SPMK. Pengabdian Masyarakat
11 SPMK. Pengembangan Profesi
12 SPMK. Penunjang

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Gunun
g
Sugih,

Ketua
Tim
Penilai
Pusat/
Daerah

Ketua /
Wakil
Ketua/
Anggot
a

______
______
______
_____
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI :

Gunun
g
Sugih,

Kepala
…………
…………
……..

Ttd

______
______
______
______
___
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER
Jangka waktu penilaian

Instansi : …RSUD Demang Sepulau Raya Nomor : Januari 2015 s/d Desember 2017

1 Nama dr.Suryani, Sp.Rad

2 NIP 19640626 199903 2 003
3 Nomor Seri Karpeg J.156689
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina Tk.I/ IV B / 1 April 2017
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 26 Juni 1964
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan tertinggi Dokter Spesialis Radiologi Tahun 2004
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal 150 150 150 150
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL 3.000 3.000 3.000 3.000
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT 348.675 177.65 526.325 348.675 177.65 526.325
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 15.08 15.08 15.08 15.08
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 9.8 9.8 9.8 9.8
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 3 3 3 3
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 12.25 12.25 12.25 12.25
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 11.31 11.31 11.31 11.31

B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 80.4 80.4 80.4 80.4

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 7.5 7.5 7.5 7.5
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.77 3.77 3.77 3.77

E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 2.6 2.6 2.6 2.6
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan

F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT

DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )

B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN

DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI 7.000 10.000 17.000 7.000 10.000 17.000

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI
2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian
dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH 508.675 187.650 696.325 508.675 187.650 696.325

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER 46.625 8.25 54.875 46.625 8.25 54.875

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya 1 1 1 1
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi 5 5 5 5
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI 2.25 2.25 2.25 2.25
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH PENUNJANG 46.625 8.25 54.9 46.625 8.25 54.9
J U M LAH 555.300 195.900 751.200 555.300 195.900 751.200

TIM II TIM I

__________________________
NIP. NIP.
NIP.
 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Instansi : RSUD Demang Sepulau Raya Masa Penilaian : Juli 2010 s/d Desember 2013

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Iskandar, Sp.M
2 Nomor Induk Pegawai 19691201 200012 1 003
3 Nomor Seri Karpeg K.009172
4 Pangkat / Gol.Ruang /TMT Penata Tk.I / III D / 1Oktober 2010
5 Tempat/tanggal lahir Sumber Jaya, 1 Desember 1969
6 Jenis Kelamin Laki - laki
7 Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Mata (Sp.M)
8 Jabatan Dokter Muda
9 Unit kerja RSUD Demang Sepulau Raya
Masa Kerja Gol Lama 12 Tahun 10 Bulan
Baru 16 Tahun 4 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
Pengalaman Jabatan Struktural yang terkait dengan bidang
A PENDIDIKAN 150 150
Pendidikan Sekolah yang diakreditasikan dan memperoleh ijazah
1 atau gelar kesarjanaan
Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh surat
2 tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL/sertifikat
B PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN 122.06 107.41 229.82
C Pengembangan Profesi - -
D PENGEMBANGAN PROFESI 6 - 6
Tulis judul karya ilmiah : - -
a. ……………………….. - -
b. ……………………….. - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 278.06 107.41 385.47
3 UNSUR PENUNJANG 24.000 17.25 41.25
1. Penunjang Tugas Dokter
2. Ijazah tidak linier
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 24.000 17.25 41.25
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 302,060 124.66 426.72
III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat Pangkat : Pembina / IV A / 1 April 2014
Dalam Jabatan DOKTER MADYA
Ditetapkan di : Gunung Sugih
Pada tanggal : Desember 2013

Penilai II Penilai I

____________________________ dr. M. Junus Didiek Herdato, Sp.P

NIP. NIP.19610713 199002 1 001

Mengetahui
DIREKTUR

drg. ISMUDIJANTO
NIP. 19611108 198901 1 001
 1 SK Kenaikan Pangkat Terakhir Kepala Unit Kerja Pengusul
2 PAK terakhir
VI 3 SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional
7 DUPAK
8 Laporan Harian/Bulanan
9 SPMK. Pelayanan …………………………….
10 SPMK. Pengabdian Masyarakat
11 SPMK. Pengembangan Profesi
12 SPMK. Penunjang

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Gunun
g
Sugih,

Ketua
Tim
Penilai
Pusat/
Daerah

Ketua /
Wakil
Ketua/
Anggot
a

______
______
______
_____
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI :

Gunun
g
Sugih,

Kepala
…………
…………
……..

Ttd

______
______
______
______
___
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : RSUD Demnag Sepulau Raya Januari 2015

1 Nama : dr. Suryani, Sp.Rad

2 NIP : 19640626 199903 2 003
3 Nomor Seri Karpeg : J.158689
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT : Pembina Tk.I / IV B / 1 April 2015
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 26 Juli 1964
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Pendidikan tertinggi : Dokter Spesialis Radiologi
8 Jabatan tenaga Dokter : Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3 2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3 2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3 2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3 2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3 2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah 1
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Gunungsugih,
Pengusul

dr. Suryani, Sp.Rad

NIP.19640626 199903 2 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : RSUD Demnag Sepulau Raya No Januri 2015

1 Nama : dr. Suryani, Sp.Rad

2 NIP : 19640626 199903 2 003
3 Nomor Seri Karpeg : J.158689
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT : Pembina Tk.I / IV B / 1 April 2015
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 26 Juli 1964
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Pendidikan tertinggi : Dokter Spesialis Radiologi
8 Jabatan tenaga Dokter : Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 6 8 4 2 1 3 3 4 9 10 4 1 7 2 8 9 4 2 1 5 6 2 8 5 3 117
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 6 8 4 2 1 3 3 4 9 10 4 1 7 2 8 9 4 2 1 5 6 2 8 5 3 117
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 2 6 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 6 8 4 2 1 3 3 4 9 10 4 1 7 2 8 9 4 2 1 5 6 2 8 5 3 117
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 6 8 4 2 1 3 3 4 9 10 4 1 7 2 8 9 4 2 1 5 6 2 8 5 3 117
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6 8 4 2 1 3 3 4 9 10 4 1 7 2 8 9 4 2 1 5 6 2 8 5 3 117
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya 1 1 2
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Gunungsugih,
Pengusul

dr. Suryani, Sp.Rad

NIP.19640626 199903 2 003
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Maret 15
1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG
2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 4 3 2 3 2 1 1 1 2 2 4 6 2 2 2 2 2 3 3 4 3 3 2 2 2 2 69
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor :
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan tertinggi
8 Jabatan tenaga Dokter

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor :
1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG
2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya 1 1
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Dec-10

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 3 2 3 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 39
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor :
1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG
2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina Tk.I / IV B / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 4 3 2 4 3 1 3 1 1 4 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 3 2 61
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi 1 1
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor :
1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG
2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 2 2 2 2 5 6 1 1 1 1 3 3 7 5 6 5 5 5 6 5 3 3 4 9 3 95
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 4 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 48
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 2 2 2 2 5 6 1 1 1 1 3 3 7 5 6 5 5 5 6 5 3 3 4 9 3 95
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 2 2 2 2 5 6 1 1 1 1 3 3 7 5 6 5 5 5 6 5 3 3 4 9 3 95
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 4 3 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 48
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 2 2 2 2 5 6 1 1 1 1 3 3 7 5 6 5 5 5 6 5 3 3 4 9 3 95
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 2 2 2 2 5 6 1 1 1 1 3 3 7 5 6 5 5 5 6 5 3 3 4 9 3 95
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 2 2 5 6 1 1 1 1 3 3 7 5 6 5 5 5 6 5 3 3 4 9 3 95
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Mar-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 3 2 1 2 33
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Apr-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : May-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 8 2 3 4 5 1 1 2 3 3 3 5 6 6 7 9 2 3 4 4 5 1 87
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya 1 1
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )

Instansi : ………………………………

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LAH
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
 KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LAH
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LAH

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LA H

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LA H
JUMLAH BESAR

Mengetahui :
Atasan langsung
KA KREDIT ( PAK )
GIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Nomor : Jun-11

I
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25

6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83

6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25

6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
Gunungsugih,
Pengusul
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Jul-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 3 2 1 2 33
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Aug-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 4 3 2 4 3 1 3 1 1 4 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 3 3 2 61
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 10 10 5 8 3 2 6 2 1 8 5 6 2 4 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 7 122
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi 1 1
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Sep-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 3 2 3 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 39
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7 3 5 3 4 5 9 10 8 4 2 2 7 7 5 8 6 6 3 4 5 4 5 6 2 130
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Oct-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 3 3 3 3 3 7 4 6 5 3 3 2 2 2 2 2 2 8 4 6 7 6 6 2 1 1 99
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Nov-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 3 2 1 2 33
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi 5 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 6 6 6 3 8 2 9 8 6 6 4 2 5 108
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Dec-11

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 8 8 5 2 7 3 1 1 1 3 2 4 6 4 3 4 3 4 5 6 7 4 5 5 2 2 2 107
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 4 3 2 3 2 1 1 1 2 2 4 6 2 2 2 2 2 3 3 4 3 3 2 2 2 2 69
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

NIP. 19681010 199903 1 011
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( PAK )
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Instansi : ……………………………… Nomor : Jan-12

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LA H
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 3 3 3 3 3 5 3 4 5 2 1 6 4 5 6 7 6 2 2 2 1 1 1 2 83
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LA H
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LA H

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

 dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.

B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN

BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui : Gunungsugih,
Atasan langsung Pengusul

dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

NIP. 19681010 199903 1 011
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KRE
JABATAN TENAGA DOKTER ( KEGIATAN

Instansi : ………………………………

1 Nama dr. M. Indrawan Yachya, Sp.OG

2 NIP 19681010 199903 1 011
3 Nomor Seri Karpeg J.027013
4 Pangkat & Golongan Ruang / TMT Pembina / IV A / 1 Oktober 2010
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta,10 Oktober 1968
6 Jenis Kelamin Laki -laki
7 Pendidikan tertinggi Dokter SpesialisObstetri dan Ginekkologi (Sp.OG)
8 Jabatan tenaga Dokter Dokter Madya

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat STPPL
J U M LAH
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum
2. Melakukan Pelayanan Spesialistis 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3
3. Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan Tindakan Khusus o/ Dokter Umum
5. Melakukan Tindakan Spesialistis 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3
6. Melakukan Tindakan Medik Spesialistis Konsultan
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Melakukan Visite pada pasien rawat inap 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3
B. PEMULIHAN KESEHATAN
AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan Tindakan Mental
2. Melakukan Pemulihan Fisik

C. PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN

MASYARAKAT & PENCEGAHAN PENYAKIT
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi & Balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 4 5 3 7 7 2 4 3 3
E. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
 UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani / menerima konsultan dari luar / keluar
2. Melayani / menerima konsultan dari dalam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /
daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja Pelayanan Kesehatan
F. PEMBINAAN PERAN SERTA MASYARAKAT
DALAM RANGKA KEMANDIRIAN DIBIDANG
KESEHATAN
~ Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan
J U M LAH
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. MELAKUKAN KEGIATAN BANTUAN /
PARTISIPASI KESEHATAN
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kankerm YPAC, Olah raga )
B. PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN
DIBIDANG KESEHATAN
~ Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit / wabah tertentu
J U M LAH

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH
DIBIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan
yang dipublikasikan yang diedarkan secara nasional /
diakui LIPI

2. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian

dalam bentuk buku / makalah
3. Membuat karya tulis / ilmiah berupa tinjauan yang
diedarkan secara nasional / diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / ilmiah dalam bentuk
buku / makalah 1
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebar luaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan / ulasan ilmiah dbidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah.
B. PENERJEMAH / PENYADURAN BUKU DAN
BAHAN LAINNYA DIBIDANG KESEHATAN
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang dipublikasikan
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku /
diakui LIPI
J U M LAH

V. PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN
DENGAN BIDANG KESEHATAN
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR /
LOKAKARYA DALAM BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti / berperanserta sebagai delegasi
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
PROFESI DOKTER
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI
JABFUNG DOKTER
E. PEROLEH GELAR SARJANA LAINNYA
F. PEROLEH PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
J U M LAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui :
Atasan langsung
 APAN ANGKA KREDIT ( PAK )
OKTER ( KEGIATAN HARIAN )
Jangka waktu penilaian
Peb 2012

R YANG DINILAI
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26

2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26

2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
2 6 4 3 7 1 5 6 7 2 2 1 3 4 2 2 98
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
Gunungsugih,
Pengusul

NIP.
 SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2016
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. AIDI, M.KKK 1 Nama dr. Suryani, Sp.Rad
2 NIP 19731022 200512 1 001 2 NIP 19640626 199903 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I/ IV b / 1 April 2015
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya 5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 34 85 Kegiatan 100 12 bln -

2 Melakukan Tindakan Spesialistik

a. Komplek Tingkat II 45 75 Kegiatan 100 12 bln -

3 Melakukan Tindakan Spesialistik Konsultan 6.3 70 Kegiatan 100 12 bln -

4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Komplek Tingkat I 8.45 65 Kegiatan 100 12 bln -

5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3.25 65 Kegiatan 100 12 bln -

6 Melakukan penyuluhan medik 12 20 kegiatan 100 12 bln -

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK 1 25

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.6 60 kegiatan 100 12 bln -

UNTUK MASYARAKAT

8 Melayani / menerima konsultan dari dalam 2.8 40 kegiatan 100 12 bln -

JUMLAH 116.4

Gunung Sugih, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. AIDI, M.KKK dr. Suryani, Sp.Rad

NIP.19731022 200512 1 001 NIP.19640626 199903 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 15 375

16.24 232

11.25 375

36 90

7.5 375

2.6 30
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 34 85 kegiatan 100 12 bln 30 75 kegiatan 95 12 bln - 234.75 78.25
2 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Komplek Tingkat II 45 75 kegiatan 100 12 bln - 36 60 kegiatan 95 12 bln - 216.00 72.00
3 Melakukan Tindakan Spesialistik Konsultan 6.3 70 kegiatan 100 12 bln - 5.4 60 kegiatan 95 12 bln - 213.00 71.00
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Komplek Tingkat I 8.45 65 kegiatan 100 12 bln - 7.15 55 kegiatan 95 12 bln - 206.75 68.92
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3.25 65 kegiatan 100 12 bln - 2.75 55 kegiatan 95 12 bln - 206.75 68.92
6 Melakukan penyuluhan medik 12 20 kegiatan 100 12 bln - 0.9 15 kegiatan 95 12 bln - 174.00 58.00

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1 25 kegiatan 100 12 bln - 0.8 20 kegiatan 95 12 bln - 176.00 58.67

UNTUK MASYARAKAT
8 Melayani / menerima konsultan dari dalam 3.6 60 kegiatan 100 12 bln - 3.5 50 kegiatan 95 12 bln - 201.00 67.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
113.6 86.5
77.53
Nilai Capaian SKP
Baik

Gunung Sugih, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. AIDI, M.KKK

NIP.19731022 200512 1 001
63.75
0
45
42
0
35.75
35.75
3
5
0
30
0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : RSUD Demang Sepulau Raya JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN .2.JANUARI S/D .31 DESEMBER 2016
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Suryani, Sp.Rad
b. NIP. 19640626 199903 2 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.I / IV b / 1 April 2015
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Madya
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.AIDI, M.KKK
b. NIP. 19731022 200502 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV a
d. Jabatan Pekerjaan Kabid Pelayanan
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM.
b. NIP. 19700812 200212 1 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I / III d
d. Jabatan Pekerjaan Direktur
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 77.53 X 60% 46.52
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan - Baik
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80.00
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00
78.52
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal...........................

YANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9 Diterima Tanggal, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI,

dr.AIDI, M.KKK
NIP.19731022 200502 1 001

10 Diterima Tanggal, 5 Januari 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

dr. Suryani, Sp.Rad

NIP.19640626 199903 2 003
Diterima Tanggal, 7 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM.

NIP.19700812 200212 1 004
 SASARAN KERJA PEGAWAI
TAHUN 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. AIDI, M.KKK 1 Nama dr. Suryani, Sp.Rad
2 NIP 19731022 200512 1 001 2 NIP 19640626 199903 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV b / 1 April 2015
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya 5 Unit Kerja RSUD Demang Sepulau Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 36.8 92 Kegiatan 100 12 bln -

2 Melakukan Tindakan Spesialistik

a. Komplek Tingkat II 69 115 Kegiatan 100 12 bln -

3 Melakukan Tindakan Spesialistik Konsultan 8.28 92 Kegiatan 100 12 bln -

4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K

a. Komplek Tingkat I 13.78 106 Kegiatan 100 12 bln -

5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 5.35 107 Kegiatan 100 12 bln -

6 Melakukan penyuluhan medik 12 20 kegiatan 100 12 bln -

D. PEMBUATAN CATATAN MEDIK

PASIEN RAWAT JALAN & RAWAT INAP
7 Membuat catatan medik pasien rawat inap 6.36 106 kegiatan 100 12 bln -

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.76 94 kegiatan 100 12 bln -

UNTUK MASYARAKAT

9 Melayani / menerima konsultan dari dalam 3.6 60 kegiatan 100 12 bln -

JUMLAH 158.93

Gunung Sugih, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. AIDI, M.KKK dr. Suryani, Sp.Rad

NIP.19731022 200512 1 001 NIP.19640626 199903 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 15 375

16.24 232

11.25 375

36 90

7.5 375

2.6 30
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 II.PELAYANAN KESEHATAN DOKTER

1 A. PENYEMBUHAN PENYAKIT
1 Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan 36.8 92 kegiatan 100 12 bln 32 80 kegiatan 90 12 bln - 239.60 79.87
2 Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Komplek Tingkat II 69 115 kegiatan 100 12 bln - 57 95 kegiatan 90 12 bln - 275.25 91.75
3 Melakukan Tindakan Spesialistik Konsultan 8.28 92 kegiatan 100 12 bln - 6.75 75 kegiatan 90 12 bln - 235.00 78.33
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Komplek Tingkat I 13.78 106 kegiatan 100 12 bln - 12.35 95 kegiatan 90 12 bln - 266.70 88.90
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 5.35 107 kegiatan 100 12 bln - 4.8 96 kegiatan 90 12 bln - 268.72 89.57
6 Melakukan penyuluhan medik 12 20 kegiatan 100 12 bln - 0.9 15 kegiatan 90 12 bln - 169.00 56.33

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.76 94 kegiatan 100 12 bln - 2.8 70 kegiatan 90 12 bln - 231.80 77.27

Membuat catatan medik pasien rawat Inap 6.36 106 kegiatan 100 12 bln - 3.6 90 kegiatan 90 12 bln - 166.00 55.33

UNTUK MASYARAKAT
8 Melayani / menerima konsultan dari dalam 3.6 60 kegiatan 100 12 bln - 3.5 50 kegiatan 90 12 bln - 196.00 65.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
158.93 123.7
83.33
Nilai Capaian SKP
Baik

Gunung Sugih, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. AIDI, M.KKK

NIP.19731022 200512 1 001
 73.6
0
109.25
69
0
100.7
102.72
3
65.8

0
30
0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : RSUD Demang Sepulau Raya JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN .2.JANUARI S/D .31 DESEMBER 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Suryani, Sp.Rad
b. NIP. 19681010 199903 1 011
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk.I / IV b / 1 April 2015
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Madya
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.AIDI, M.KKK
b. NIP. 19731022 200502 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV a
d. Jabatan Pekerjaan Kabid Pelayanan
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM.
b. NIP. 19700812 200212 1 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk.I / III d
d. Jabatan Pekerjaan Direktur
e. Unit Organisasi RSUD Demang Sepulau Raya
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 83.33 X 60% 50.00
b. Perilaku Ke1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 81 Baik
4. Disiplin 81 Baik
5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan - Baik
7. Jumlah 405
8. Nilai Rata-rata 81.00
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 X 40% 32.40
82.40
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal...........................

YANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9 Diterima Tanggal, 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI,

dr.AIDI, M.KKK
NIP.19731022 200502 1 001

10 Diterima Tanggal, 3 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

dr. Suryani, Sp.Rad

NIP.19640626 199903 2 003
Diterima Tanggal, 5 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM.

NIP.19700812 200212 1 004