PROFIL (Nama DPP)

Disampaikan pada Rekredensialing FKTP KC Kebumen

... September 2022

Slide dapat dikembangkan sesuai data dan kebutuhan Faskes

 GAMBARAN UMUM

• Alamat:
• No Telp/ HP :
• Email :
• SIP (Surat Ijin Praktik) :
• Nama dan Nomor STR :
• Nama dan Nomor NPWP :
• Rata-Rata
Kunj Peserta/ Hari (umum & JKN) :

Dapat ditambahkan visi, misi, motto, struktur organisasi, sertifikasi akreditasi, penghargaan yang didapatkan
oleh Faskes bila ada
 Ruang Lingkup Pelayanan
No Layanan 1 Atap Jejaring Jam Pelayanan Keterangan

1 Poli Umum       (dapat diisi jumlah Poli bila

lbh dari 1)

2 Pelayanan Obat        

3 Pelayanan Laboratorium        
4 Pelayanan Imunisasi        
5 Pelayanan ANC dan PNC        
6 Pelayanan Persalinan        
7 Pelayanan KB        

No Layanan Tidak Ada Tidak rutin Rutin Setiap

1 Kunjungan Rumah      

2
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok &      
Olahraga )
 DATA KETENAGAAN
No Jenis Tenaga Medis/ Non Medis Jumlah Keterangan

1 Dokter Umum    

2 Perawat    

3 Bidan   (seatap/ jejaring)

4 Refraksionis Optisien    

5 Optometris    

6 Petugas Administrasi    

7 Petugas .... (dapat diisi sesuai kebutuhan)    

 Profil Dokter
Sertifikasi
Kompetensi yang
Tahun dimiliki
No Nama Lengkap (gelar) Lulus SIP Keterangan
(dokter)
(sebutkan)

1          
2          
3          
4          

Sertifikat kompetensi yang dapat dimasukkan

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care

b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
 Penghargaan/ Prestasi
No Nama Lengkap (gelar) Ada Tidak Tahun Keterangan

1 Penghargaan dari BPJS Kesehatan        

2 Penghargaan Lain-Lain        
Jadwal Praktek Dokter dan Bidan
Nama Dokter/ Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Libur
Bidan Nasional

Jadwal ini seharusnya sesuai sebagaimana entrian HFIS pada Menu POLI
 Alur Pelayanan

• Dapat digambarkan alur pelayanan dari pasien masuk sd selesai

Denah Ruangan Faskes
Foto Ruangan dan Sarana Prasarana
di Faskes
 Tampak Depan Faskes
Foto tampak depan Faskes Foto area parkir

Foto papan/ plang nama Faskes

Foto lain yang ditampilkan sesuai kebutuhan

Sarana Ruang Tunggu/ Pendaftaran

• Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan luas ruang tunggu; jumlah
kursi, sarana prasarana penunjang
Perlengkapan Penunjang Administrasi

Wajib menampilkan foto

• Kartu Pasien
• Blangko Resep
• Formulir Persetujuan Tindakan medik (inform concern)
• Formulir keterangan sehat
• Formulir rujukan
• Tempat penyimpanan rekam medis
• Tempat penyimpanan buku/ formulir
Ruang Periksa/ Konsultasi Poli Umum

Wajib menampilkan foto

• Tempat tidur periksa
• Meja dan kursi dokter
• Kursi pasien
• Lemari obat dan perawatan
• Wastafel
• Desinfektan
• Masker Medis
• Tempat Sampah Medis
• Tempat Sampah Non medis
 Perlengkapan Penunjang Umum

Menampilkan foto
• Alat Komunikasi/ fix telpon (bila ada)
• APAR
• AC
• Sistem Antrean terkoneksi mobile JKN
• Komputer/ note book terkoneksi internet
• Printer
• Scaner (dapat menggunakan HP)
Foto Perangkat dan Tampilan Antrean Online

Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan ruang Tindakan
Foto Informasi Pelayanan Kunjungan Online

Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan ruang Tindakan
Ruang Tindakan
Ruang Rekam Medik
Ruang Obat/ Farmasi
Ruang Administrasi
Ruang Laboratorium
Toilet Pasien dan Pojok Asi
Foto Peralatan Medis, Obat,
Penanganan Keluhan
 Peralatan Medis (1)

Menampilkan gambar, sesuai urutan

a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
 Peralatan Medis (2)

Menampilkan gambar, sesuai urutan

n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas
x.
Inflamasi)
y. Spirometri
 Peralatan Medis Darurat

Menampilkan gambar, sesuai urutan

a. Oksigen dan Penunjangnya

b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
 Foto Obat Emergency dan
Obat Esensial

Menampilkan gambar, sesuai urutan

a. Obat essential
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency
Sesuai permenkes tentang obat emergency
 Peralatan Medis Tambahan (1)

Menampilkan gambar, sesuai urutan

a. Timbangan bayi
b. Nebulizer
c. Forsep dressing 6"
d. Forsep spons
e. Peak flow meter
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
 Peralatan Medis Tambahan (2)

Menampilkan gambar, sesuai urutan

i. Nelaton kateter
j. Spekulum Vagina
k. Kateter Uretral
l. Kanul suction
m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar)
o. Refraktometer
 Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung perlengkapan praktik)

Menampilkan gambar, sesuai urutan

a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
 Perlengkapan Edukasi

Menampilkan gambar, sesuai urutan

a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
d. Soundsystem
 Fungsi/ Sarana Penanganan Keluhan

Menampilkan foto, sesuai urutan

a. Informasi Contact Person

b. Kotak saran
c. Informasi banner
Kegiatan Prolanis di Faskes
 Program Pelayanan Unggulan di Faskes
• (Diuraikan)
Foto/ Scan Surat Pernyataan
Komitmen Pelayanan
 Scan/ Foto Surat Pernyataan Komitmen
Pelayanan
Komitmen Pelayanan meliputi

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 13%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan
5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis
PENUTUP