PROFIL

PUSKESMAS
NGEMPLAK II
Disampaikan pada Rekredensialing FKTP KC SLEMAN September
2021
GAMBARAN UMUM

 Alamat : Jetis, Widodomartani, Ngemplak, Sleman

 No Telp : 0274 4461277
 Email : pusk.ngemplak2@gmail.com
 No. SIO (Puskesmas) : 503/5005/26/DKS/2019
 Nama Bank, Nama Rek dan Norek: BPD DIY, BLUD Puskesmas
Ngemplak II,005.011.001271
 Nama dan No. NPWP : Dinkes Kab Sleman, 00.313.407.9- 542.000
 Penanggung Jawab : drg. NURHASTIANI,Sp.KGA
 Jumlah Rata-Rata
Kunjungan/ Hari (umum & JKN) :
 Ruang Lingkup Pelayanan
No Layanan 1 Atap Jejaring Jam Pelayanan Keterangan

1 Pelayanan Obat   ada

     

2 Pelayanan Laboratorium Pratama ada

     
3 Pelayanan Imunisasi  ada
     
4 Pelayanan ANC dan PNC   ada
     
5 Pelayanan Persalinan  
  ada    
6 Pelayanan KB   ada
     
7 Protese Gigi       Tidak

No Layanan Tidak Ada Tidak rutin Rutin Setiap

1 Kunjungan Rumah     v  
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok &      1 bulan
2
Olahraga )

<8 Jam 8- 23 Jam 24 Jam

No Layanan
(√) (√) (√)

1 Jam Pelayanan  v    
Hari Kerja dan
< 6 Hari Hari Kerja
No Layanan Hari Libur
(√) (√)
(√)

1 Hari Pelayanan    v  
DATA KETENAGAAN
No Jenis Tenaga Medis/ Non Medis Jumlah Keterangan

1 Dokter Umum 3

2 Dokter Gigi 1

3 Perawat 4

4 Bidan 4

5 Apoteker 2

6 Asisten Apoteker 2

7 Analis Kesehatan 2

8 Ahli Gizi 2

9 Sanitarian 1

10 Fisioterapi 1

11 Refraksionis Optisien -

12 Optometris -

13 Petugas Administrasi 5

14 Petugas informasi/ penanganan keluhan 1

15 Petugas .... (dapat diisi sesuai kebutuhan)

 Profil Dokter/ Dokter Gigi/ Perawat/ Bidan/
Apoteker/ Asisten Apoteker/ Analis/
Fisioterapi
No Nama Lengkap (gelar) Tahun Lulus) SIP Sertifikasi Keterangan
Kompetensi yang
dimiliki
(sebutkan)

Perkeni(2010),
1 Henni Widiarini 2000 446/6916/692/6083/IX-22
Hiperkes (2016)
2 Eka Putri 2015 446/513/2466/IV-22

3 Rakhmi Tria Utami 2015 446/5287/1176/XII-21

4 drg. Nurhastiani,Sp.KGA 1988 446/9190/2349/III-22

5 Rikha Rahmawati 2012 446/3540/344/XI-22

6 Tri Rahayu Noviyanti 2002 446/8979/9228/XI-21

7 Dyan Paramitasari 2013 446/5513/3043/III-24

8 Dwi Ariyanti 2001 446/3806/5095/IV-25

9 Anastasia Erlina P 2018 446/8437/3494/I-24

10 Sudarmaji 2018 446/8199/3456/IX-24

11 Endang R 2005 446/0671/4414/I-25

12 Dwi Ikarsi Indrayani 1997 446/2695/683/XI-22

13 Indahwati 2003 446/4476/2871/III-24

 Profil Dokter/ Dokter Gigi/ Perawat/ Bidan/
Apoteker/ Asisten Apoteker/ Analis/
Fisioterapi
No Nama Lengkap (gelar) Tahun Lulus) SIP Sertifikasi Keterangan
Kompetensi yang
dimiliki
(sebutkan)

1 Diana Kartikawati 2002 446/7663/7277/XI-21

2 Devi Ratna P 2012  446/1645/6649/VII-22

3 Nanik Sri Wahyuni 2005 446/10363/9805/XI-22

4 Ismiyatin 2002 446//9902/9595/VII-22

5 Fitria Her Indah 2015  446/3681/5072/IV-25

6 Dina Hikmayati 2000 446/3632/2792/I-23

7 Niken Kuntolowati 2005 446/10084/9687/III-22

8 Nathalia Yuli P 2004 446/7739/8877/VII-22

9 Isti Ratnawati 2004 446/096/9998/I-22

10 Ratih Eva Nurvita 2013 446/2285/6687/III-24

11 Felisita Anesti Kusumastuti 2011 446/3225/987/I-26

 Penghargaan/prestasi Puskesmas

No Penghargaan/Prestasi Puskesmas Uraian Keterangan

Tahun
Tidak Pernah Pernah

1 Akreditasi v 2018

2 Penghargaan dari Kemenkes v

3 Penghargaan dari BPJS Kesehatan v

4 Penghargaan lain-lain v
 Jadwal Praktek Dokter dan Dokter
Gigi
Nama Dokter/ Bidan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Libur
Nasional
dr. Henni Widiarini 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-11.30 07.30-13.00 Libur Libur

dr. Eka Putri 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-11.30 07.30-13.00 Libur Libur

dr. Rachmi Tria 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-11.30 07.30-13.00 Libur Libur

drg. Nurhastiani, Sp. 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-14.30 07.30-11.30 07.30-13.00 Libur Libur
KGA
Alur Pelayanan

 Dapat digambarkan alur pelayanan dari pasien masuk sd selesai

 Denah Ruangan Faskes
LANTAI BAWAH
 Denah Ruangan Faskes
LANTAI ATAS
Foto Ruangan dan Sarana
Prasarana di Faskes
Tampak Depan Faskes
Sarana Ruang Tunggu/
Pendaftaran
Perlengkapan penunjang administrasi
Poli Umum
Poli Gigi
Poli KIA
Ruang Tindakan/UGD
Ruang Obat dan Foto Obat
Emergency dan Obat Esensial
Ruang Persalinan
Penunjang Umum
 Perlengkapan ruang praktek
menyesuaikan dengan poli
No Uraian Tidak ada Ada tidak sesuai Ada sesuai jumlah
jumlah poli poli
1 Tempat tidur periksa v

2 Meja dan kuris dokter v

3 Kursi pasien v

4 Lemari obat dan peralatan v

5 Wastafel/tempat cuci tangan v

6 Desinfektan v

7 Maskes Medis v

8 Tempat sampah medis v

9 Tempat sampah non medis v

Perlengkapan penunjang Umum
Jaringan Komunikasi
Peralatan Medis - 1
Peralatan Medis - 2
Peralatan Medis - 3
Peralatan Medis gigi mutlak - 1
Peralatan Medis gigi mutlak - 2
Peralatan Keadaan Darurat
Foto Obat Emergency dan Obat
Esensial
Obat-obatan pelayanan gigi
Obat emergency pelayanan gigi
Peralatan Medis Tambahan - 1
Peralatan Medis Tambahan - 2
Peralatan Kunjungan Rumah
Perlengkapan Edukasi
(terpisah tidak digabung perlengkapan praktik)
Sarana Penangan keluhan Pasien
Konsultasi Online
Foto/ Scan Surat Pernyataan
Komitmen FKTP
Scan/Foto Surat Pernyataan Komitmen
FKTP

Komitmen FKTP meliputi

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan

Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik

3. Bersedia mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

4. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS

5. Bersedia memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung

melalui Mobile JKN Faskes
6. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis
pelayanan primer yang berlaku

7. Bersedia melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen

Pelayanan

8. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis

Kegiatan Prolanis di Faskes (bila
ada)
PENUTUP

 TERIMAKASIH 