PROFIL

(drg. LIANA PUTRI SUSANTI)

Disampaikan pada Kredensialing FKTP KC SLEMAN

11 November 2021
GAMBARAN UMUM
 Alamat : Ponosaran Lor RT 04 RW 22 Girikerto Turi
 No Telp/ HP : 081 226 933 641
 Email : lianaps57@gmail.com
 SIP (Surat Ijin Praktik) : 446/4545/562/7089/IV-23

 Nama dan Nomor STR : Liana Putri Susanti

3422100217130378
 Nama Bank, Nama Rek dan Norek: BPD DIY
Liana Putri Susanti, drg
050.211.000178
 Nama dan Nomor NPWP : Medi Trilaksono Dwi Abadi/ Liana Putri Susanti
(istri), Nomor 81.058.296.5-541.000
Visi & Misi

 VISI : MELAYANI DENGAN TULUS DAN

PROFESIONAL

 MISI :
 Memberikan pelayanan kesehatan gigi perorangan
 Memberikan pelayanan kesehatan gigi keluarga
 Memberikan pelayanan Kesehatan gigi masyarakat
DATA KETENAGAAN
No Jenis Tenaga Medis/ Non Medis Jumlah Keterangan

1 Dokter Gigi 1

2 Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan -

3 Terapis Gigi dan Mulut -

4 Petugas Administrasi 1

5 Petugas .... (dapat diisi sesuai kebutuhan) -

 Profil Dokter Gigi

No Nama Lengkap (gelar) Tahun Lulus SIP Sertifikasi Keterangan

(dokter gigi Kompetensi
dan/ perawat yang dimiliki
gigi) (sebutkan)
1 drg. Liana Putri Susanti 2012 446/4545/562/7089/IV-23

Sertifikat kompetensi yang dapat dimasukkan

a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi

Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
(sebutkan )…………………..
 Pengalaman Praktik
No Pengalaman Tidak pernah Pernah Tahun ( .... s/d .... )

1 Bekerja di Puskesmas - V 2015 – Sekarang

2 Bekerja di Rumah Sakit V

3 Sebagai Dokter Perusahaan V

4 Praktik Pribadi V 2017 - Sekarang

5 Lain-lain (sebutkan........) V

6 Pengalamaan kerja sama dengan V

Asuransi Kesehatan......
7 Penghargaan/Prestasi V
(sebutkan ......)
 Penghargaan/ Prestasi

No Nama Lengkap (gelar) Ada Tidak Tahun Keterangan

Penghargaan dari BPJS

1    V    
Kesehatan
2 Penghargaan Lain-Lain    V    
 Alur Pelayanan

Ruang Penyerahan
Diperiksa
pil Tunggu resep obat dan
Ba
Di Poli Bapil
Bapil Obat

pendaftaran Pasien
Td Pulang
Ba k Ruang Penyerahan
pi Diperiksa
resep obat dan
l Tunggu Di Poli Gigi
Obat
Denah Ruangan Faskes

Poli
gigi
Foto Ruangan dan Sarana
Prasarana di Faskes
 Tampak Depan Faskes
Foto tampak depan Faskes Foto papan/ plang nama Faskes

Foto area parkir

Foto lain yang ditampilkan sesuai kebutuhan

 Sarana Ruang Tunggu/
Pendaftaran

• Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan luas ruang tunggu; jumlah
kursi, sarana prasarana penunjang
Perlengkapan Penunjang Administrasi
1. Kartu Pasien 2. Blangko Resep 3. Inform concern

4. Formulir Surat Keterangan Sehat 5. Formulir Surat Rujukan 6. Rekam Medis

BELUM ADA
Poli Konsultasi/Periksa (Tindakan)

Lemari bahan dan alat

Ruang praktek

Wastafel, sampah medis, non

medis Ruang sterilisasi alat
 Perlengkapan Penunjang Umum
APAR
Alat Komunikasi

AC, DISPENSER Sistem Antrean Terkonesi Mobile JKN

Tidak Ada
Ruang Rekam Medik (bila ada)
Tempat Penyimpanan buku/Formulir

Tempat Penyimpanan Rekam Medis

Ruang Administrasi/Tata Usaha
Jaringan Komunikasi
Komputer terkoneksi Internet

Printer Scanner
 Perlengkapan ruang praktek
No Uraian Tidak ada Ada Keterangan

1 Kursi Pemeriksa Gigi (Dental Chair) Ada

2 Meja Tulis dan Kursi Dokter ada

3 Kompresor/Gas ada

4 Alat Sterilisasi ada

5 Kursi Konsultasi Pasien ada

6 Lemari Obat dan Peralatan ada

7 Wastafel/tempat Cuci Tangan ada

8 Desinfektan ada

9 Masker Medis ada

10 Bak Sampah Medis ada

11 Bak Sampah Non Medis ada

12 Tempat Penyimpanan Kartu Status ada

13 Lemari untuk buku, blanko/formulir ada

 Peralatan Medis gigi mutlak -1

a. Lampu dental b. High Speed Bur d. Scaller Ultra Sonic

c. Low Speed Bur

Tidak Ada

e. Ligh Curing f. Ro Viewer

Alat diagnostik Alat tambal Scaller manual

Tang Exo RA Tang Exo RB Tang Exo anak

 Peralatan Medis gigi mutlak - 2

Masker & sarung tangan dispos

Bein & crayer Nerbaken

Spuit Alat sterilisasi

Glass Plate

Sendok Cetak, spatula, rubber bowl,

Vita site guide

Kompresor
Obat-obatan pelayanan gigi

eugenol Formaldehide Formokresol

Tumpatan
sementara
Antiseptik, Alkohol Resin kompisite
Lidocaine Chlor Ethyl Glas Ionomer

Calcium
Dentin Hidroxide
Conditioner
Obat emergency pelayanan gigi

a. Adrenalin

Wajib menampilkan foto (dimohon sesuai

urutan pada formulir self assesment
rekredensialing 2020)
a. Antihistamin
b. Adrenalin
b. Antihistamin
Perlengkapan Edukasi
a. Poster
b. Alat Peraga

c. LCD
 Sarana Penanganan Keluhan

a. Informasi
Contact Person
b. Kotak Saran c. Informasi Banner
Komitmen Pelayanan

No Ruang Lingkup Pelayanan Ada Tidak Keterangan

1 Pelayanan Obat  Ada   Jejaring

2 Pelayanan Laboratoruim pratama    tidak ada Jejaring/Layanan Lab satu atap

3 Rata – rata Kunjungan Pasien Perhari  ≤ 10 orang   ≤ 10 orang/11-20 Orang/ atau > 20 Orang

4 Prothesa Gigi  ada   Tidak ada/ada

<6 Jam ≥ 6 Jam

No Layanan
(√) (√)

1 Jam Pelayanan  -  √
< 6 Hari Hari Kerja Hari Kerja dan Hari Libur
No Layanan
(√) (√) (√)

1 Hari Pelayanan    √  
Tidak
No Layanan Tidak Ada Rutin Setiap
rutin

1 Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok )  tidak ada    

Program Pelayanan Unggulan di
Faskes (bila ada)
 Tidak ada
PENUTUP

***Terima Kasih*****