PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ANAK SEKOLAH DASAR

PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SD MI Darul Ulum Sinar Melati

Tanggal Pemeriksaan 02 januari 2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 Khinanti Navia Dewi6/3/2013 3A Bulus P 1.3 0 1.3
2 Keyza Adilia Putri 3A Donojayan P 1 0 1
3 Audriya Syifa Alisha 9/20/2016 3A Baratan P 1.3 0 1.3
4 Muhammad Rosid 2/16/2012 3A Brengosan L 1 0.33 1.33
5 Ferdito Arkha A 3/19/2013 3A Ngaglik L 1 0.33 1.33
6 Sabrina Retno Kinasi10/18/2013 3A Donojayan P 1.3 0 1.3
7 Hana Khairunnisa 10/16/2013 3A Jetis Donojayan P 0.5 0 0.5
8 Hersya Mahya Lubn11/5/2013 3A P 0.67 0 0.67
9 Andrea Yusuf A 8/3/2013 3A Panasan Donojayan L 0.83 0 0.83
10 Aletta Delmira Tosca11/5/2013 3A Blembem Lor P 1.17 0 1.17
11 Shafira Assyifa A 3/28/2014 3A Kalireso P 0.83 0 0.83
12 Farras Athaya R 4/1/2013 3A Besi Raya P 1.67 0 1.67
13 Ananda Bintang H 3/31/2013 3A Ganjuran P 1.67 0 1.67
14 Regina Nur Latifah 3/19/2014 3A Ngelo P 1.67 0 1.67
15 Aulia Rafifatu R 11/16/2013 3A Kayunan P 0.67 0 0.67
16 Dilla Lestari Meyana5/7/2013 3A Besi Jangkang P 1.17 0 0
17 Keyla Azzahra 3/17/2013 3A Sempu Pakem P 1 0.33 1.33
18 Natief Mailono 5/27/2013 3A Sumberan L 1.17 0.17 1.34
19 Yudhistira Putra 3A Pendowoharjo P 1.67 0 1.67
20 Nafisa Fashyia 10/2/2013 3A Cangkringan P 1.17 0 1.17
21 Luthfi Dwi Zaki P 3A Krawitan L 1.5 0 1.5
22 Khayra Alya Dalita 7/12/2013 3A Jl Palagan P 1.17 0 1.17
23 Azkiya Lovely E 9/20/2013 3A Wringin Lor P 1.33 0 1.33
24 Ananda Amelia 1/15/2013 3A Sleman P 0.67 0 0.67
25 Alvian Sakti 3A Karangasem L 1 0 1
26 Iqbal Rizky F 3B Bulus Lor L 1 0 1
27 Muhammad Hanif 3B Bulus Lor L 1 0 1
28 Ilham N Anugrah 3B Bulus Tempel L 1.17 0 1.17
29 Haris 3B Donojayan L 1.5 0.33 1.83
30 Erlita 3B Donojayan P 2 0 2
31 Aznii 3B Bulus Lor P 1.5 0 1.5
32 Alya 4/1/2013 3B Turgo Sari P 1 0 1
33 Avira Sri Setiyowati 3B Klidon P 1 0 1
34 Alden J Aryasatya 3B Gondang Lutung L 1 0 1
35 Daffa 3B Gondang Legi L 1.5 0 1.5
36 Maulidan 3B Bulus Lor L 1.5 0 1.5
37 Annida Nirmala Sari 6/14/2014 3B Brayut P 1 0 1
38 Akila Nur Hasanah 3B Turgo tegal P 1 0 1
39 Farissa 3B Umbulmartani P 1.16 0 1.16
40 Ghamidi Jauzan 7/14/2014 3B Candi Winangun L 0.67 0 0.67
41 Adam 3B L 1 0 1
42 Muhammad Lukman 3B Gondang Legi L 1.33 0 1.33
43 Aisyah 3B Turi P 1.67 0 1.67
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 43 50.43 1.49 50.75

L: 16 43 5 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 27
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0 1 84 PST
Baik 1 0 0 1 1 0 0 1 1 46 caries
Sedang 1 0 0 1 1 0 0 1 1 46 caries
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0 1 74 pst
Sedang 3 0 0 3 0 0 0 0 1 54,82,73 pst
Baik 2 0 0 2 2 0 0 2 1 36, 46 caries
Baik 3 0 0 3 1 0 0 1 1 54 pst, 46 caries
Baik 0 0 0 0 2 0 0 2 1 36, 46 caries
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0 1 74 pst
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 4 0 0 4 0 0 0 0
Sedang 5 0 0 5 0 0 0 0
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 3 0 0 3 0 0 0 0
Sedang 8 0 0 8 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 5 0 0 5 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Baik 5 0 0 5 0 0 0 0
Sedang 1 0 0 1 0 0 0 0
Sedang 1 0 0 1 0 0 0 0
Sedang 6 0 0 6 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 5 0 0 5 0 0 0 0 1 52,63,64 pst
Sedang 6 0 0 6 0 0 0 0 1 64 pst
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 6 0 0 6 1 0 0 1 1 46 Caries
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0 1 82 pst
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0 1 64 pst
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0 1 62 pst
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
108 0 0 108 8 0 0 8 0 0

35 0 0 35 6 0 0 6

30
20
0
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Pakem 1

Tanggal Pemeriksaan
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 Kayzenan Bregas Ksatrya 11/11/2012 IV Pandanpuro L 0.83 1 1.83
2 Ghani Muhammad Praditya 3/21/2012 IV Tegalsari L 0.67 0 0.67
3 Junio Aryasuta Nugroho 6/3/2012 IV Balangan L 0.83 0.33 1.16
4 Maulana Bintang Cahyono P 12/1/2012 IV Demen L 0.83 0 0.83
5 Alif Almer Maulana 2/22/2013 IV Tegalsari L 0.67 0 0.67
6 Ebad Arrafif Ras Muhammad 12/8/2012 IV Randu jajar L 0.5 0.33 0.83
7 Panggih Rahmat H 9/15/2012 IV Tegalsari L 0.83 0.5 1.33
8 Muhammad Aldiano 9/15/2012 IV Demen L 0.5 0 0.5
9 Praditia Nur Nugroho 6/6/2012 IV Pakem L 0.5 0 0.5
10 Kenzo Bima Saputra 10/11/2012 IV Pakem Gede L 0.33 0 0.33
11 Muhammad Sani Dzulfikri 10/27/2012 IV Demen L 0.5 0 0.5
12 Valerey Aurelia 4/24/2012 IV Watuadeg P 0.33 0 0.33
13 Ayunda Mikailla A 12/28/2012 IV Pakem Tegal P 0.33 0 0.33
14 Cinta Nastiti P 3/28/2012 IV Wukirsari P 0.33 0 0.33
15 Aziizah Kirania 7/18/2012 IV Paraksari P 0.5 0 0.5
16 Ghendis Suma Widjaja 12/23/2012 IV Sambi P 0.5 0 0.5
17 Shifa Aprilia P 4/29/2012 IV Pakem Tegal P 0.33 0 0.33
18 Aditya Putra Santoso 6/6/2012 IV Padasan L 0.3 0 0.3
19 Varendra Wahyu Sejati 5/13/2012 IV Padasan L 0.67 0.83 1.5
20 Raditya Galang 3/6/2012 IV Donojayan L 0.83 1.67 2.5
21 Affandi Kurniawan 1/10/2013 IV Tegalsari L 0.83 0 0.83
22 Vino Revan Daffa 3/3/2013 IV Tegalsari L 1 0 1
23 Sotna Alvin Danas 10/25/2012 IV Pakem Gede L 1.5 1.83 3.33
24 Istera Bilmahri 6/14/2012 IV Rejosari P 0.67 0 0.67
25 Annisa Kayla Sari 12/17/2012 IV Padukan p 0.33 0 0.33
26 Anisa Rahmawati 7/21/2012 IV Sempu P 0.67 0 0.67
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 26 16.11 6.49 22.6

L: 17 26 7 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 9
Baik :
Sedang :
Jelek :
DAN MULUT
R
N SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Sedang 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0 65 pst
Sedang 6 0 0 6 0 0 0 0 75 pst
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 calculus
Baik 2 0 0 2 0 0 0 052, 51,62,74 pst
Baik 3 0 0 3 1 0 0 512, 85 pst. PSA 24
Jelek 1 0 0 1 0 0 0 0 Cal, 53 pst
Baik 2 0 0 2 2 0 0 2 55,63 pst; 26 nekrose, 46 caries
Baik 2 1 3 0 0 0 0 55 pst
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0 74, 84 pst
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
53 0 1 54 3 0 0 3 0 0

18 0 1 18 2 0 0 2

45
4
1
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Blembem

Tanggal Pemeriksaan 14-Jan-23
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 Enjel Khaela Olivia 12/6/2012 IV Blembem Lor P 1.17 0 1.17
2 Al Fatih Fabio 5/28/2012 IV Blembem Lor L 1 0 1
3 Ainiya Faida Azmi 30/04/20213 IV Randujayan P 1 0 1
4 Ragil Muhammad 1/8/2013 IV Blembem L 1.5 0 1.5
5 Akrom Muzaky Nafis 5/28/2012 IV Ngampel L 1.3 0 1.3
6 Muhammad Bintang 1/17/2013 IV Jurang Jero L 1 0 1
7 Adhyasta Tri Syahpu 5/15/2013 IV Blembem Lor L 1 0 1
8 Raissa Ayu Salsabilla 11/29/2012 IV Blembem Lor P 1 0 1
9 Cindy Aurellia 9/16/2012 IV Blembem Lor P 1.17 0 1.17
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 9 10.14 0 10.14

L: 5 9 0 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 4
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Baik 1 0 0 1 1 0 0 1 V 46 caries
Baik 0 0 0 0 1 0 0 1 V 46 caries
Baik 2 0 0 2 1 0 0 1 V 36 caries
Sedang 2 0 0 2 1 0 0 1 V 36 Caries, 84 pst
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 6 0 0 6 1 0 0 1 V 36 caries
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
12 0 0 12 5 0 0 5 0 0

5 0 0 5 5 0 0 5

48
2
0
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah MI Bina Akhlak

Tanggal Pemeriksaan 1/13/2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI
1 Kenzo Alifian Altair 12/29/2012 IV Blembem P 1 0
2 Alfianul Musthova 9/9/2012 IV Watuadeg L 0.5 0
3 Sabrian Dzurron Farid 5/24/2013 IV Paraksari L 0.13 0
4 Nasya 'Ainun Mahya 9/17/2012 IV Ngemplak P 1.33 0.83
5 ONI 5/25/2014 II Tanjung L 0.5 0
6 SYA 12/14/2014 II Cangkringan L 0.5 0
7 IQB 12/3/2014 II Koplak L 0.5 0
8 AIN 6/9/2014 III pandawa P 1.3 0
9 PUT 5/20/2014 II L 0.5 0
10 KAN 7/17/2014 II Pakem P 0.33 0
11 KEI 2/16/2015 II Pakem P 1 0
12 FIT 7/17/2013 III Potrowangsan L 0.5 0
13 MGA 6/13/2014 III Paraksari L 0.67 0
14 AAM 10/29/2012 Daren Kidul Turi L 1 0
15 FAT 12/29/2013 III Paraksari P 1 0
16 AMZ 3/5/2015 II Degolan P 1 0
17 NAU 1/14/2015 II Labasan L 1 0
18 MIK 1/29/2015 II Pokoh L 1.33 0
19 FAZ 12/29/2013 III Banteng P 0.83 0.67
20 FAA 8/27/2014 II Tanjung P 1 0
21 KAR 7/30/2014 II Gunungsari P 0.17 0
22 AYN 7/1/2014 III Pojok P 1.67 0
23 SDN 2/19/2014 III Kuweron P 0.5 0
24 AAR 8/1/2014 II Krajan P 1 0
25 QRA 1/15/2014 II Randusari P 1 0
26 BYN 2/4/2015 II Pakem P 1 0
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Jumlah 26 21.26 1.5

L : 11 26 2
Jumlah Siswa yang terdapat =
P : 15
AN GIGI DAN MULUT
AH DASAR
BUPATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
OHI-S d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
1 Baik 1 0 0 1 0 1 0 1 V 83 pst
0.5 Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
0.13 Baik 8 0 0 8 0 0 0 0
2.16 Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 Baik 7 0 0 7 0 0 0 0 V 74 pst
0.5 Baik 8 0 0 8 1 0 0 1 V 46 caries
0.5 Baik 8 0 0 8 0 0 0 0 V 72 pst
1.3 Sedang 7 0 0 7 1 0 0 1 V 36, 46 caries
0.5 Baik 2 0 0 2 1 0 0 1
0.33 Baik 7 0 0 7 0 0 0 0
1 Baik 4 0 1 5 0 0 0 0
0.5 Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
0.67 Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
1 Baik 7 0 0 7 0 0 0 0
1 Baik 2 2 0 4 2 0 0 2 V 54,84 pst; 36,46 caries
1 Baik 2 2 0 4 0 0 0 0 V 84 pst
1 Baik 7 1 0 8 0 0 0 0 V 62 pst
1.33 Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
1.5 Sedang 3 1 0 4 0 0 0 0
1 Baik 0 0 2 2 0 0 0 0
0.17 Baik 5 0 0 5 0 0 0 0
1.67 Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5 Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
1 Baik 7 0 0 7 0 0 0 0
1 Baik 5 0 0 5 0 0 0 0
1 Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
 0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
0 Baik 0 0
22.76 102 6 3 111 5 1 0 6 0 0

26 21 4 2 22 4 1 0 5

Baik : 46
Sedang : 5
Jelek : 0
36,46 caries
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Baratan

Tanggal Pemeriksaan 11-Jan-23
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 ADF 5/20/2012 IV Pakem Sari L 0.33 0 0.33
2 IDK 10/1/2012 IV Nepen L 0.83 0 0.83
3 SHH 6/18/2012 IV Nepen L 0.33 0 0.33
4 MAP 5/8/2012 IV Nepen P 0.83 0 0.83
5 CHA 9/11/2012 IV Nepen P 1 0 1
6 FRA 6/9/2012 IV Glondon L 0.67 0 0.67
7 FAA 4/9/2012 IV Glondon P 0.67 0 0.67
8 HAF 12/10/2012 IV Cepet L 0.67 0 0.67
9 MIA 3/22/2012 IV Padukan L 0.33 0 0.33
10 ERA 6/3/2012 IV Nepen P 1 0 1
11 AHN 3/17/2012 IV Magerejo P 1 0 1
12 NAS 12/23/2012 IV Nepen P 0.67 0 0.67
13
14
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 12 8.33 0 8.33

L: 6 12 0 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 6
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Baik 0 0 0 0 1 0 0 1 V 46 caries
Baik 2 1 0 3 0 0 0 0 V 74 pst
Baik 0 1 0 1 0 0 0 0 V 85 PST
Baik 1 1 0 2 0 0 0 0 V 55 pst
Baik 4 1 0 5 0 0 0 0 V 65 pst
Baik 1 1 0 2 0 0 0 0 V 55 pst
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 3 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
14 5 0 16 1 0 0 1 0 0

7 5 0 7 1 0 0 1

50
0
0
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Baratan

Tanggal Pemeriksaan 11-Jan-23
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 KDA 1/14/2012 4A Nepen P 1.33 0 1.33
2 NPE 5/27/2013 Pondok Widodomar p 1.67 0 1.67
3 ANM 8/26/2012 Kembangarum P 1.67 0 1.67
4 NLG 3/16/2012 Griya Purwa Asri P 0.67 0 0.67
5 NNK 1/28/2012 Maguwoharjo P 1 0 1
6 BAK 5/2/2012 Wonorejo P 1.67 0 1.67
7 ABW 2/4/2012 Sambi L 1.5 0 1.5
8 EAG 1/25/2012 Cilikan Umbulmartani P 0.67 0 0.67
9 JRN 7/19/2011 Kencuran Lor L 1 0 1
10 1 0 1
11 1 0 1
12 0.67 0 0.67
13
14
15 0
16 0
17 0
18 BAS 6/29/2012 IV B Labasan P 0.67 0 0.67
19 DFL 3/3/2012 Duwetsari P 1.67 0.67 2.34
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 11 16.19 0.67 16.86

L: 2 14 1 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 9
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 1 0 0 1 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 0 0 1 0 0 1
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0 crowded 11, 21
Sedang 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
9 0 0 7 1 0 0 1 0 0

6 0 0 5 1 0 0 1

44
6
0
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah MI Afkaaruna

Tanggal Pemeriksaan 1/16/2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 LZT 5/8/2013 IV Candi P 1 0 1
2 MDN 6/10/2012 IV L 1.16 0 1.16
3 RAN 12/20/2012 IV Maguwoharjo L 1 0 1
4 RAN 9/3/2012 IV Banjarsari P 1 0 1
5 ARA 8/27/2912 IV L 1.16 0 1.16
6 OAR 5/23/2013 IV Candi Karang L 1 0 1
7 UAA 10/12/2012 IV Mangunan L 1 0 1
8 IAP 1/8/2013 IV Sardonoharjo L 1 0 1
9 BRA 9/30/2012 IV L 1 0 1
10 ZAM 10/2/2012 IV P 1.67 0 1.67
11 NIS 9/28/2012 IV Pelem P 1.67 0 1.67
12 AKA 8/17/2012 IV Widodomartani P 1 0 1
13 ANZ 9/1/2012 IV P 1.33 0 1.33
14 TRM 10/14/2013 IV Purwomartani P 1.33 0 1.33
15 HSN 8/15/2013 IV P 1.33 0.67 2
16 SHN 12/1/2012 IV P 1.33 0 1.33
17 BKQ 3/14/2012 IV P 1 0 1
18
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 17 19.98 0.67 20.65

L: 7 17 1 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 10
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Baik 0 1 0 1 0 0 0 0 v 64 pst
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 1 0 3 4 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 1 0 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 1 0 0 1 0 0 1 1
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
11 1 4 13 0 0 1 1 0 0

7 1 2 7 0 0 1 1

44
6
0
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Pakem 2

Tanggal Pemeriksaan 18 Januari 2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 RTP 3/3/2013 4 Mangunan L 1 0 1
2 MFS 6/20/2012 4 Derowetan L 1 0 1
3 GAP 12/12/2012 4 Derowetan L 0.33 0 0.33
4 AC 8/5/2013 4 Katen L 1 0 1
5 MFA 6/2/2012 4 Pojok L 1.33 0 1.33
6 MAM 7/11/2012 4 Pondok Pesantren L 0.5 0.33 0.83
7 DHS 4/17/2011 4 Kledokan L 1.67 1.5 3.17
8 ARP 3/29/2013 4 Katen P 1 0 1
9 AFA 6/14/2013 4 Kaliwanglu Wetan P 1.17 0 1.17
10 EI 8/13/2012 4 Pojok P 0.67 0.67 1.34
11 DRA 2/3/2013 4 Pojok P 0.33 1.17 1.5
12 ABP 6/3/2012 4 Dero wetan P 1.84 0.5 2.34
13 FIP 12/22/2012 4 Blembem kidul P 0.33 0 0.33
14 PAS 11/21/2012 4 Ngawen P 0.5 0.5 1
15 JJS 8/20/2011 4 Pakem pokoh L 1.67 0.5 2.17
16 ZZ 3/19/2012 4 Kledokan P 1.17 0 1.17
17 PZR 7/31/2012 4 Beji P 0.33 0 0.33
18 AIW 11/23/2012 4 Pondok Pesantren L 0.67 0 0.67
19 ATO 10/25/2012 4 Sempol P 0.67 0 0.67
20 FAI 5/28/2011 4 Labasan L 1.17 0 1.17
21 SAM 3/22/2013 4 Beji L 1.5 1.67 3.17
22 KDN 9/10/2012 4 Blembem kidul P 1.67 0 1.67
44
45
46
47
48
49
50
Jumlah 22 21.52 6.84 28.36

L: 11 22 8 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 11
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Baik 0 1 0 1 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 1 0 0 1
Baik 2 1 0 3 0 0 0 0 1 64 pst
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 1 0 0 1 1 46 Caries
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Jelek 1 0 0 1 0 0 0 0 1 Calculus
Baik 1 2 0 3 2 0 0 2 1 36, 46 radix
Baik 0 1 0 1 0 0 0 0 1 54 radix
Sedang 0 1 0 1 2 0 0 2 1 0 65 pst; 46, 36 caries
Sedang 1 1 0 2 0 0 0 0 1 75 pst
Sedang 4 3 0 7 0 0 0 0 1 64,74 pst
Baik 0 4 0 4 0 0 0 0 1 54,63,65,74 pst
Baik 0 1 0 1 0 0 0 0 1 54 pst
Sedang 0 0 0 0 2 0 0 2 1 46, 36 caries
Baik 1 0 0 1 1 0 0 1 1 36 nekrose
Baik 2 1 0 3 0 0 0 0 1 75 pst
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 1 0 1 2 0 0 2 1 55 pst; 46,36 caries fissure
Jelek 5 1 0 6 0 0 0 0 1 63 pst
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Stain
 23 18 0 41 11 0 0 11 0 0

13 12 0 19 7 0 0 7

14
6
2
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Pandanpuro 2

Tanggal Pemeriksaan 20 Januari 2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 ABA 6/15/2013 4 Tanen L 1 0 1
2 WLK 10/31/2012 4 Panggeran L 1 0 1
3 AIR 8/14/2013 4 Sumberan L 1 1.33 2.33
4 AN 6/16/2011 4 Panggeran L 1 0.67 1.67
5 BS 10/23/2012 4 Panggeran P 0.67 0.67 1.34
6 OVA 10/16/2012 4 Sumberan P 0.33 0 0.33
7 WRA 2/16/2012 4 Sumberan P 1 0 1
8 ANV 11/1/2012 4 Sumberan P 1 0 1
9 MNK 4/3/2013 4 Wonorejo P 1 0 1
10 FNE 8/22/2012 4 Pojok P 0.67 0.67 1.34
11 DTY 2/24/2013 4 Hargobinangun L 0.83 0 0.83
12 ABG 12/22/2010 4 Sumberan L 0.5 0 0.5
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
44
45
46
47
48
49
50
Jumlah 12 10 3.34 13.34

L: 6 12 4 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 6
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Baik 4 0 0 4 1 0 0 1 v 46 caries
Baik 0 0 0 0 2 0 0 2 v 46, 36 caries
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 v Calculus
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 v Gingivitis calculus
Sedang 2 2 0 4 1 0 0 1 V 63,64,74 pst
Baik 1 1 0 2 0 0 0 0 V 65 pst
Baik 3 1 0 4 0 0 0 0 V 54 pst
Baik 2 3 0 5 2 0 0 2 V 55, 74, 83 pst; 36, 46 caries
Baik 0 0 0 0 0 1 0 1
Sedang 0 1 0 1 2 0 0 2 1 0 65 pst; 46, 36 caries
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
 12 8 0 20 8 1 0 9 0 0

5 5 0 6 5 1 0 6

8
4
0
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Giriharjo

Tanggal Pemeriksaan 21 Januari 2023
Kriteria
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
OHI-S
1 AS 6/6/2012 4 Kemiri L 1.33 0 1.33 Sedang
2 AV 7/16/2012 4 Kemiri P 1.17 0 1.17 Baik
3 NPN 1/14/2013 4 Candi P 0.67 0 0.67 Baik
4 ADA 6/7/2012 4 Glagahombo P 0.5 0 0.5 Baik
5 GCT 5/16/2012 4 Glagahombo P 0.67 0 0.67 Baik
6 SNC 10/12/2012 4 Karangnongko P 0.5 0 0.5 Baik
7 SAR 9/2/2012 4 Nglempong L 1 0 1 Baik
8 FMP 5/13/2013 4 Candi P 1.33 0 1.33 Sedang
9 RDC 5/26/2013 4 Pancoh P 0.67 0 0.67 Baik
10 HNA 1/31/2013 4 Rekolasi Turo P 1.67 0 1.67 Sedang
11 LNR 1/10/2013 4 Wringin Lor P 1 0 1 Baik
12 TAA 10/13/2013 4 Tawangrejo P 0.67 0 0.67 Baik
13 GKW 7/22/2013 4 Rekolasi Turo L 1 0 1 Baik
14 KDB 12/18/2013 4 Kemiri P 1.5 1.33 2.83 Sedang
15 RYS 4/21/2012 4 Tawangrejo L 1.17 0 1.17 Baik
16 HDP 12/20/2012 4 Tegalsari L 1 0 1 Baik
17 AAK 2/21/2013 4 Karangnongko L 1.17 0 1.17 Baik
18 NAN 1/16/2013 4 Tawangrejo L 1 0 1 Baik
19 ACC 3/13/2013 4 Ngepring P 1.17 0 1.17 Baik
20 AMS 10/27/2012 4 L 1.5 0 1.5 Sedang
21 MTS 6/1/2012 4 Weron P 0.67 0 0.67 Baik
22 AAK 3/13/2013 4 Randusari P 0.67 0 0.67 Baik
23 AK 1/21/2012 4 Pancoh L 1.17 0 1.17 Baik
24 OS 10/22/2012 4 Ngepring L 1.33 0 1.33 Sedang
25 STA 9/19/2012 4 Ngepring L 1 0 1 Baik
26 KAR 8/9/2012 4 Ngepring P 1.17 0 1.17 Baik
27 0 Baik
28 0 Baik
29 0 Baik
30 0 Baik
31 0 Baik
32 0 Baik
33 0 Baik
34 0 Baik
35 0 Baik
36 0 Baik
37 0 Baik
38 0 Baik
39 0 Baik
40 0 Baik
41 0 Baik
42 0 Baik
43 0 Baik
44 0 Baik
45 0 Baik
46 0 Baik
47 0 Baik
48 0 Baik
49 0 Baik
50 0 Baik
Jumlah 26 26.7 1.33 28.03

L: 11 26 1 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 15
Baik : 44
Sedang : 6
Jelek : 0
MULUT

MAN

Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
L
1 1 0 2 0 0 0 0 V 84 pst
0 2 0 2 0 0 0 0 V 55, 84 pst
0 1 0 1 0 0 0 0 V 62 pst
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 3 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 0 v 74 pst
0 1 0 1 2 0 0 2 V
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 V Calculus
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 0 V
5 0 0 5 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 2 1 0 0 1 V
0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 3 0 0 0 0
2 0 0 2 0 0 0 0
2 0 0 2 0 0 0 0
1 2 0 3 0 0 0 0 v
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
22 9 0 30 4 0 0 4 0 0

10 7 0 14 3 0 0 3
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Paraksari

Tanggal Pemeriksaan 25 Januari 2023
Kriteria
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
OHI-S
1 FHK 6/3/2013 3 Sempu P 1 1 2 Sedang
2 KZS 4/22/2013 3 Wonogiri P 0.5 0 0.5 Baik
3 DDT 12/31/2013 3 Paraksari L 1 0 1 Baik
4 SSS 11/3/2013 3 Klarangan P 0.67 0 0.67 Baik
5 DIP 10/7/2013 3 Sukunan P 0.5 0 0.5 Baik
6 MEY 10/6/2011 3 Sempu L 0.33 0 0.33 Baik
7 ADS 7/2/2011 4 Sempu L 1 0 1 Baik
8 P 1.33 0 1.33 Sedang
9 P 0.67 0 0.67 Baik
10 P 1.67 0 1.67 Sedang
11 P 1 0 1 Baik
12 P 0.67 0 0.67 Baik
13 L 1 0 1 Baik
14 P 1.5 1.33 2.83 Sedang
15 L 1.17 0 1.17 Baik
16 L 1 0 1 Baik
17 L 1.17 0 1.17 Baik
18 L 1 0 1 Baik
19 P 1.17 0 1.17 Baik
20 L 1.5 0 1.5 Sedang
21 P 0.67 0 0.67 Baik
22 P 0.67 0 0.67 Baik
23 L 1.17 0 1.17 Baik
24 L 1.33 0 1.33 Sedang
25 L 1 0 1 Baik
26 P 1.17 0 1.17 Baik
27 0 Baik
28 0 Baik
29 0 Baik
30 0 Baik
31 0 Baik
32 0 Baik
33 0 Baik
34 0 Baik
35 0 Baik
36 0 Baik
37 0 Baik
38 0 Baik
39 0 Baik
40 0 Baik
41 0 Baik
42 0 Baik
43 0 Baik
44 0 Baik
45 0 Baik
46 0 Baik
47 0 Baik
48 0 Baik
49 0 Baik
50 0 Baik
Jumlah 26 25.86 2.33 28.19

L: 12 26 2 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 14
Baik : 44
Sedang : 6
Jelek : 0
MULUT

MAN

Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
L
0 0 0 0 0 0 0 0 V Calculus
0 0 0 0 2 0 0 2 V fissure 36, 46
3 2 0 5 0 0 0 0 V 61, 74 pst
1 1 0 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 0 v 74 pst
0 1 0 1 2 0 0 2 V
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 V Calculus
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0 0 0 V
5 0 0 5 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 2 1 0 0 1 V
0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 3 0 0 0 0
2 0 0 2 0 0 0 0
2 0 0 2 0 0 0 0
1 2 0 3 0 0 0 0 v
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
23 8 0 30 6 0 0 6 0 0

11 6 0 13 4 0 0 4
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SLB Panti Asih

Tanggal Pemeriksaan 27 Januari 2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 SL 2/23/1982 Blembem Lor P 1.83 2.33 4.16
2 SD 2/17/2004 XI P 1.67 1.17 2.84
3 NWL 11/21/2009 VII P 1 1 2
4 KAW 8/20/2007 VII L 1.83 1 2.83
5 SN 7/22/2008 V L 1.83 1 2.83
6 BP 8/23/1999 X L 1.67 1 2.67
7 IP 2/28/2001 X L 1.83 1 2.83
8 YFN 2/9/2006 X L 1.5 1 2.5
9 CDW 3/19/2013 IV L 0.5 0 0.5
10 RWS 5/27/2011 VI L 1 0 1
11 RAP 2/13/2010 VII L 1 1 2
12 MAW 7/27/2011 II L 1 0 1
13 RS 10/7/2012 II L 1 0 1
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 13 17.66 10.5 28.16

L: 10 13 9 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 3
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Jelek 0 0 0 0 0 2 0 2 V Calculus
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 V Calculus
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 V Calculus
Sedang 0 0 0 0 0 2 0 2 V 26, 36 radix abses
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 74 pst
Sedang 0 0 0 0 1 4 0 5 V 21 caries
Sedang 0 0 0 0 0 2 0 2 V 47,36 Radix
Sedang 0 0 0 0 0 4 0 4 V 16,26,36,46 radix
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 4 0 4 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 5 0 0 5 0 0 0 0
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 8 0 0 8 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 5 0 0 5 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Baik 5 0 0 5 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 6 0 0 6 0 0 0 0
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 5 0 0 5 0 0 0 0 1 52,63,64 pst
Baik 6 0 0 6 0 0 0 0 1 64 pst
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 6 0 0 6 1 0 0 1 1 46 Caries
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0 1 82 pst
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0 1 64 pst
Baik 1 0 0 1 0 0 0 0 1 62 pst
Baik 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
86 4 0 90 2 14 0 16 0 0

25 1 0 26 2 5 0 6

41
8
1
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah MI Darul Ulum 2 Padasan

Tanggal Pemeriksaan 28 Januari 2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
1 SA 10/14/2014 II Pakem P 1 0 1
2 IKI 10/8/2014 II Cancangan P 0.5 0 0.5
3 TPR 7/22/2014 II Dero Wetan L 1.67 0 1.67
4 AYG 3/13/2014 II Grogol P 1.67 0 1.67
5 ZPA 7/19/2014 II P 1 0 1
6 STR 11/25/2014 II P 2 0 2
7 NMU 9/5/2014 II Sawungan P 1.5 0 1.5
8 AEP 9/27/2014 II Cancangan P 1.67 0 1.67
9 HRJ 6/11/2014 II Kendal Turi L 1.5 0 1.5
10 IAG 5/26/2015 II Jangkang L 1.67 0 1.67
11 JAS 8/30/2014 II L 1.5 0 1.5
12 MFS 8/11/2014 II Cancangan L 1 0 1
13 AVS 8/23/2014 II Gungan Cangkringa L 2.5 0 2.5
14 IW 6/11/2014 II Gungan Cangkringa L 0.67 0 0.67
15 FHL 4/7/2014 II Pentingsari L 0.33 0 0.33
16 AK 22/07.2014 II Sempu P 0.5 0 0
17 HNS 10/3/2014 II Karang pakis P 0.33 0 0.33
18 YMR 6/14/2014 II L 0.5 0 0.5
19 SA 3/2/2016 II Pakem Gede L 0.67 0 0.67
20 UAM 6/27/2013 III Pentingsari L 0.5 0 0.5
21 BAA 2/28/2014 III Cangkringan L 0.67 0 0.67
22 NKA 3/8/2014 III Blembem Lor P 1 0 1
23 AAS 11/29/2013 III L 1.67 0 1.67
24 AAR 11/18/2013 III Balangan L 1.67 0 1.67
25 DAS 9/9/2013 III Kledokan L 1 0 1
26 DRA 8/26/2013 III Polorejo Cangkring L 2.33 0 2.33
27 NZA 3/20/2014 III Gondan Cangkringa L 1.33 0 1.33
28 MAY 3/5/2012 III Pentingsari L 1.67 0 1.67
29 ADS 8/8/2011 III Pondok Al Hakim L 1.67 0 1.67
30 AKJ 5/12/2013 III Sempu P 1 0 1
31 AAA 3/20/2013 III Ploso Kuning L 2 0 2
32 ITA 6/27/2014 III Padasan L 0.67 0 0.67
33 MYS 2/5/2013 III Padasan L 1.17 0 1.17
34 KLK 10/12/2013 III Watuadeg L 1.17 1 2.17
35 DR 12/7/2012 III Kepitu P 1.33 1.33 2.66
36 MJA 8/3/2013 III Kaliroso Ngemplak L 1 0 1
37 JAK 3/24/2013 III Plosorejo P 1.5 1.33 2.83
38 HEF 4/1/2014 III Kaliurang P 1.67 0 1.67
39 AKM 6/4/2013 III Pentingsari P 1.67 0 1.67
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 39 48.87 3.66 52.03

L: 24 39 3 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 15
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Baik 2 5 0 7 0 0 0 0 V 75 pst
Baik 5 1 0 6 0 0 0 0 V 72 pst
Sedang 4 1 0 5 0 0 0 0 V 75 pst
Sedang 4 2 0 6 0 0 0 0 V 74 pst
Baik 3 1 0 4 0 0 0 0 V 74 pst
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 3 0 0 3 0 0 0 0
Sedang 5 1 0 6 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 9 0 0 9 0 0 0 0
Sedang 11 0 0 11 0 0 0 0
Baik 6 0 0 6 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 2 0 2 0 0 0 0
Baik 0 1 0 1 0 0 0 0
Baik 1 2 0 3 0 0 0 0
Baik 5 3 0 8 0 0 0 0
Sedang 2 2 0 4 0 0 0 0 V 84 pst
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Sedang 5 0 0 5 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 4 0 0 4 0 0 0 0
Sedang 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 2 1 0 3 0 0 0 0 V 72 pst
Baik 0 3 0 3 0 0 0 0 V 74, 75, 84 pst
Sedang 1 6 0 7 0 0 0 0 V 51 pst
Sedang 1 0 0 1 0 0 0 0 V Calculus
Baik 6 5 0 11 0 0 0 0 V 62, 84 pst
Sedang 3 1 0 4 0 0 0 0 V 63 pst
Sedang 3 5 0 8 0 0 0 0 V 75, 54 pst
Sedang 0 1 0 1 0 0 0 0 V 55 pst
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
99 43 0 142 0 0 0 0 0 0

28 18 0 32 0 0 0 0

29
21
0
 PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Nama Sekolah SDN Tawangharjo

Tanggal Pemeriksaan 30 Januari 2023
No Nama TTL KELAS Alamat L/P DI CI OHI-S
MYM 3/20/2012 IV Watuadeg L 1 0 1
AFS 2/1/2015 Surodadi Kidul P 1.67 0 1.67
MWK 11/16/2012 Pules Lor L 1 0 1
SSF 4/1/2013 Jamblangan P 1 0 1
ANR Cepet L 1 0 1
MR 5/21/2012 Surodadi Kidul L 1.5 0 1.5
SKM 1/7/2013 Watuadeg P 0.83 0 0.83
HSD 12/21/2012 Watuadeg P 1 0 1
EKP 3/29/2012 Pulowatu L 1.67 0 1.67
FAD 12/10/2012 Pules Kidul L 1 0 1
FHK 2/20/2012 Cepet L 1 0 1
L 0
L 0
L 0
L 0
P 0
P 0
L 0
L 0
L 0
L 0
P 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
P 0
L 0
L 0
L 0
L 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
Jumlah 39 12.67 0 12.67

L: 27 11 0 0
Jumlah Siswa yang terdapat =
P: 12
Baik :
Sedang :
Jelek :
GIGI DAN MULUT
ASAR
PATEN SLEMAN

Kriteria Rujuk
d e f def-t D M F DMF-T Rujuk P
OHI-S L
Baik 5 2 0 7 0 0 0 0 V 65, 75 pst
Sedang 1 1 0 2 0 0 0 0 V 55 pst
Baik 2 0 0 2 0 0 0 0
Baik 1 1 0 2 0 0 0 0
Baik 7 0 0 7 0 0 0 0
Sedang 3 0 0 3 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 8 0 0 8 0 0 0 0
Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
Baik 0 0
27 4 0 31 0 0 0 0 0 0

7 3 0 7 0 0 0 0

47
3
0
 KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS PAKEM KABUPATEN SLEMAN

Bulan : September
Tahun : 2022

Total Indeks

Jumlah Kriteria OHI-S

Nama SD L P DI CI OHI-S d e f def-t D
Siswa
Baik Sedang Jelek
SD MI Darul Ulum Sinar Me 43 16 27 50.43 1.49 50.75 30 20 0 108 0 0 108 8
SDN Pakem 1 26 17 9 16.11 6.49 22.6 45 4 1 53 0 1 54 3
SDN Blembem 9 5 4 10.14 0 10.14 48 2 0 12 0 0 12 5
MI Bina Akhlak 26 11 15 21.26 1.5 22.76 46 5 0 102 6 3 111 5
SDN Baratan 12 6 15 8.33 0 8.33 50 0 0 14 5 0 16 1

Total 116 55 70 106.27 9.48 114.58 219 31 1 289 11 4 301 22

Jumlah siswa yang terdapat

Jumlah Kriteria OHI-S

No L P DI CI OHI-S d e f def-t D
Siswa
Baik Sedang Jelek
SD MI Darul Ulum Sinar Melati 43 5 42 35 0 0 35 6
SDN Pakem 1 26 7 26 18 0 1 18 2
SDN Blembem 9 0 9 5 0 0 5 5
MI Bina Akhlak 26 2 26 21 4 2 22 4
SDN Baratan 12 0 12 7 5 0 7 1
Total 116 14 115 86 9 3 87 18

RATA-RATA SISWA YANG MENGALAMI : 0.916121 0.677143 0.996348 3.36047 0 0 3.45977 1.2222
RATA-RATA SISWA TOTAL : 0.916121 0.081724 0.987759 1.887931 0.267241 0.00862 2.49138 0.09483 0.03448 2.594828 0.1897
M F DMF-T Rujuk L Rujuk P

0 0 8 0 0
0 0 3 0 0
0 0 5 0 0
1 0 6 0 0
0 0 1 0 0

1 0 23 0 0

M F DMF-T Rujuk
L+P

0 0 6 0
0 0 2 0
0 0 5 0
1 0 5 0
0 0 1 0
1 0 19 0

0 0 1.210526
0.0086 0 0.198276 0
0.00%