PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I
Alamat: Jln. Magelang Km. 17,5 ,Margorejo, Tempel, Sleman, Kode Pos 55552
Telp (0274) 4363045, Email: puskestempel1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I
Nomor : 11/ADM/SK/TPL-1

TENTANG

TIM PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA PENANGGULANGAN PANDEMI

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) DI PUSKESMAS TEMPEL I
PUSKESMAS TEMPEL I

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 33

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020 tentang
pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
b. bahwa perlu dibentuk tim pelaksanaan vaksinasi dalam
rangka penanggulangan pandemic Corona Virus Disease
(COVID-19) di Puskesmas Tempel I guna percepatan
pencapaian vaksinasi COVID-19 di wilayah kerja Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Tempel I tentang Tim Pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2021 tentang Pengadaan

Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Pengadaan Vaksin dalam rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12757/2020 Tentang Penetapan Sasaran
 Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease (COVID-19);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12758/2020 Tentang Penetapan Jenis
Vaksin untuk Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease
(COVID-19)
8. Permenkes No 75 Tahun 2019 Tentang Penanggulangan Krisis
Kesehatan;
9. Keputusan Gubernur DIY No 65 /KEP/2020 tentang Status
Tanggap Darurat Bencana Corona Virus Disease (COVID-19)
Di Daerah Istimewa Yogyakarta;
10. Instruksi Bupati Sleman No 443/0021 tentang Peningkatan
Kewaspadaan dan Penanganan Terhadap Resiko Penularan
Infeksi Corona Virus Disease (COVID-19);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMPEL I TENTANG TIM
PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA
PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE
(COVID-19) DI PUSKESMAS TEMPEL I;
KEDUA : Menetapkan Tim Pelaksana Vaksin COVID-19 di Puskesmas
Tempel I.
KETIGA : Tim pelaksana dibentuk tim pelaksanaan vaksinasi dalam
rangka penanggulangan pandemic Corona Virus Disease
(COVID-19) di Puskesmas Tempel I bertugas untuk mendata
sasaran, membuat jadwal, melaksanakan vaksinasi dan
melakukan pelaporan;
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat Tempel I;
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan
dievaluasi setiap tahun dan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 02 Januari 2021

KEPALA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

ANNA RATIH WARDANI

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
1 UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT TEMPEL I
NOMOR : 12/ADM/SK/TPL-1
TANGGAL : 02 Januari 2021

TIM PELAKSANA VAKSINASI DALAM RANGKA PENANGGULANGAN PANDEMI

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)
PUSKESMAS TEMPEL I
NO NAMA JABATAN FUNGSI DALAM
TIM
1 dr. Anna RatihWardani Kepala Puskesmas Penanggung jawab
2 dr Diana Kusumawati Dokter Umum Ketua Tim
3 dr Lia Ayu Wijaya Dokter Umum Anggota
4 dr Putrinda Ellanika Dokter Umum Anggota
5 dr Puji Priati Dokter Umum Anggota
6 dr Feby Hapsari Dokter Umum Anggota
6 dr Atika Ayuningtyas Dokter Umum Anggota
7 drg Liana Putri Susanti Dokter Gigi Anggota
8 Faridatun Nafia, A.Md.Keb Bidan Anggota
9 Frisca Pratiwi., A.Md.Keb Bidan Anggota
10 Darwati A.Md.Keb Bidan Anggota
11 Wike Nur Hidayah, A.Md.Keb Bidan Anggota
12 MS. Wahyuni, A.Md.Keb Bidan Anggota
13 Iin Purwaningsih., A.Md.Keb Bidan Anggota
14 Subari Analis Anggota
15 Titik Herawati., S.KM Analis Anggota
16 Sasriyanti., M.Psi.Psi Psikolog Anggota
17 Nurlita Tri., S.Si,Apt Apoteker Anggota
18 Siti Nurul B., S.Farm,Apt Apoteker Anggota
19 Tri Lisani., A.Md.Farm Asisten Apoteker Anggota
20 Sri Maryati Fisioterapi Anggota
21 Eliza Budi P Promosi Kesehatan Anggota
22 Fuad Masykuri.,S.KM Promosi Kesehatan Anggota
23 Rika Faturohma Staf Anggota
25 Tri Asih., S.Gz Nutrisionis Anggota
26 Retno Astrini ., S.Tr.Gz Nutrisionis Anggota
27 Fitri Uswatun. Kesling Anggota
28 Rizkiyah., Amd.Ft Fisioterapi Anggota
29 Siti Sumaryati.,S.KM Kesling Anggota

KEPALA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

ANNA RATIH WARDANI